DB11/383-2017DB11/383-2017附錄A建設單位施工現場安全資料用表（規范性附錄）北京市施工現場安全監督備案登記表表AQ-A-1工程編碼：工程概況工程名稱工程地址工程規模M2（M）結構類型層數工程總造價萬元工程類別計劃開工日期計劃竣工日期建設單位（蓋章）法定代表人電話項目負責人電話（手機)經辦人電話（手機)施工單位（蓋章）法定代表人電話項目負責人電話（手機)項目安全負責人電話（手機)資質等級證書編號監理單位（蓋章）法定代表人電話項目負責人電話（手機)資質等級證書編號項目安全員崗位證書編號備注監督單位備注監督注冊受理機構（蓋章）經辦人：年月日注：1本表由建設單位填報，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。2北京市建設工程安全監督管理規定附表JD-1可代替此表。地上/地下管線及建（構）筑物資料移交單表AQ-A-2編號工程名稱建設單位施工單位移交日期移交內容：移交人：建設單位（章）接受人：施工單位（章）監理單位（章）：總監理工程師（簽字）：年月日注：本表由建設單位填寫，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。建設工程施工現場五方責任主體履責情況自查表（匯總表）表AQ-A-3-1編號工程名稱工程地點施工許可證號建設單位勘察單位設計單位施工總承包單位監理單位□恢復施工前自查連續暫停施工的起止日期：年月日時至年月日時□假期施工前自查假期施工的起止日期：年月日時至年月日時我單位已牽頭，組織建設單位、勘察單位、設計單位、施工總承包單位、監理單位五方責任主體對履行施工現場安全生產管理責任情況進行了認真自查，對發現的安全隱患或管理漏洞，及時進行了整改。目前本工程已經自查整改合格，施工現場達到了（□恢復施工□假期施工）所必需的安全生產條件。此匯總表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填寫完整，按照要求將六張表報住房城鄉（市）建設委安全監督機構留存。建設單位：填表日期：年月日（單位公章）說明：1.此匯總表及各附表，五方責任主體必須保證填表內容和簽字蓋章的真實有效。該表作為事故調查處理中追究相關方責任的重要依據。2.此匯總表及各附表□處應當勾選。3.建設單位應當于按照要求及時報告安全監督機構并留存此匯總表及各附表原件。4.各附表單位法定代表人簽字處，可加蓋單位法定代表人簽名章。建設工程施工現場五方責任主體履責情況自查表(建設單位)表AQ-A-3-2編號工程名稱建設單位自查項目自查結果是否已經履行了《建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》、《建設工程質量管理條例》、《北京市建設工程施工現場管理辦法》等法律法規中建設單位的施工現場安全管理責任。□是□否本單位所有崗位的管理人員是否已經到位。是否已經督促施工總承包單位、監理單位所有崗位的管理人員到位。□是□否是否對勘察單位、設計單位、施工總承包單位、監理單位的企業資質及管理人員資格進行了審查，是否符合有關要求。□是□否是否已經牽頭組織建設單位、勘察單位、設計單位、施工總承包單位、監理單位五方責任主體對履行施工現場安全生產管理責任進行認真自查。針對自查中發現的安全隱患或管理漏洞，是否及時進行了整改。□是□否是否及時支付了安全防護、文明施工措施費。□是□否是否存在《建筑工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法（試行）》（建市〔2014〕118號）中的違法發包行為。□是□否是否嚴格執行本市現行的工期定額及有關規定，不得任意壓縮定額工期。確需調整的，是否組織了專門論證和審定。□是□否是否向施工總承包單位提供了相關的地下管線、相鄰建筑物和構筑物、地下工程的有關資料。□是□否涉及軌道交通建設工程，是否落實了《城市軌道交通工程安全質量管理暫行辦法》（建質[2010]5號）等文件對建設單位的要求。□是□否□不涉及是否自覺遵守建設工程施工現場安全生產有關標準、規定及文件中對建設單位的有關要求。是否督促其他參建單位落實有關標準、規定及文件的要求。□是□否建設單位意見：項目負責人簽字：單位法定代表人簽字：（單位公章）建設工程施工現場五方責任主體履責情況自查表(勘察單位)表AQ-A-3-3編號工程名稱勘察單位自查項目自查結果是否已經履行了《建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》、《建設工程質量管理條例》等法律法規中勘察單位的施工現場安全管理責任。提示：《建設工程安全生產管理條例》第十二條勘察單位應當按照法律、法規和工程建設強制性標準進行勘察，提供的勘察文件應當真實、準確，滿足建設工程安全生產的需要。

勘察單位在勘察作業時，應當嚴格執行操作規程，采取措施保證各類管線、設施和周邊建筑物、構筑物的安全。□是□否涉及軌道交通建設工程，是否落實了《城市軌道交通工程安全質量管理暫行辦法》（建質[2010]5號）等文件對勘察單位的要求。□是□否□不涉及是否自覺遵守建設工程施工現場安全生產有關標準、規定及文件中對勘察單位的有關要求。□是□否勘察單位意見：項目負責人簽字：單位法定代表人簽字：（單位公章）建設工程施工現場五方責任主體履責情況自查表(設計單位)表AQ-A-3-4編號工程名稱設計單位自查項目自查結果是否已經履行了《建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》、《建設工程質量管理條例》等法律法規中設計單位的施工現場安全管理責任。提示：《建設工程安全生產管理條例》第十三條設計單位應當按照法律、法規和工程建設強制性標準進行設計，防止因設計不合理導致生產安全事故的發生。

設計單位應當考慮施工安全操作和防護的需要，對涉及施工安全的重點部位和環節在設計文件中注明，并對防范生產安全事故提出指導意見。

采用新結構、新材料、新工藝的建設工程和特殊結構的建設工程，設計單位應當在設計中提出保障施工作業人員安全和預防生產安全事故的措施建議。

設計單位和注冊建筑師等注冊執業人員應當對其設計負責。□是□否涉及軌道交通建設工程，是否落實了《城市軌道交通工程安全質量管理暫行辦法》（建質[2010]5號）等文件對設計單位的要求。□是□否□不涉及是否自覺遵守建設工程施工現場安全生產有關標準、規定及文件中對設計單位的有關要求。□是□否設計單位意見：項目負責人簽字：單位法定代表人簽字：（單位公章）建設工程施工現場五方責任主體履責情況自查表(施工總承包單位)表AQ-A-3-5編號工程名稱施工總承包單位自查項目自查結果是否已經履行了《建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》、《建設工程質量管理條例》、《北京市建設工程施工現場管理辦法》等法律法規中施工總承包單位的施工現場安全管理責任。□是□否安全生產管理機構設立及專職安全生產管理人員配備是否符合《建筑施工企業安全生產管理機構設置及專職安全生產管理人員配備辦法》(建質[2008]91號)的要求。是否已督促專業承包單位、專業分包單位和勞務分包單位按照要求配備專職安全生產管理人員。□是□否是否存在《建筑工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法（試行）》（建市〔2014〕118號）中的轉包、違法分包和掛靠行為。□是□否是否已與專業承包單位、專業分包單位和勞務分包單位簽訂安全生產管理協議，對其進行安全技術交底。□是□否是否已經按照要求對工人（尤其是新入場農民工）進行安全教育，保證受教育時間，保證培訓內容符合施工現場實際情況。上崗作業的工人是否全部經過考試合格。□是□否新入場農民工的安全教育，是否采用親身實踐的體驗式教育模式，或是展示事故案例，以達到使農民工切身感受到施工現場到所在施工環境的危險，認識到安全防護措施的重要性。□是□否是否按照《建設工程施工現場安全防護、場容衛生及消防保衛標準》及《建設工程施工現場生活區設置和管理規范》、《建設工程施工現場安全資料管理規程》、《綠色施工管理規程》等國家、行業、地方標準及規范要求，對施工現場的施工安全、消防保衛、綠色施工、食品衛生管理等進行了全面的隱患排查，對發現的安全隱患進行整改，并按照規定報監理單位簽字確認。□是□否對危險性較大的分部分項工程，是否重新組織了驗收，并按照規定報監理單位簽字確認，確保在施工前達到了安全狀態。□是□否塔式起重機、施工升降機、物料提升機和高處作業吊籃等投入使用前，是否督促產權單位進行檢查和維護保養，是否組織產權單位等單位進行驗收，并按照規定報監理單位簽字確認。□是□否是否制定了生產安全事故應急救援預案，建立了應急救援組織或者配備應急救援人員，配備了必要的應急救援器材、設備。□是□否涉及軌道交通建設工程，是否落實了《城市軌道交通工程安全質量管理暫行辦法》（建質[2010]5號）等文件對施工總承包單位的要求。□是□否□不涉及是否自覺遵守建設工程施工現場安全生產有關標準、規定及文件中對施工總承包單位的有關要求。□是□否施工總承包單位意見：項目負責人簽字：單位法定代表人簽字：（單位公章）建設工程施工現場五方責任主體履責情況自查表(監理單位)表AQ-A-3-6編號工程名稱監理單位自查項目自查結果是否已經履行了《建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》、《建設工程質量管理條例》、《北京市建設工程施工現場管理辦法》等法律法規中監理單位的施工現場安全管理責任。□是□否是否按照規定在施工現場配備與工程相適應并具備安全管理知識和能力的安全監理人員。□是□否對施工總承包單位組織的隱患排查和驗收，是否進行了審查并簽字確認。□是□否涉及軌道交通建設工程，是否落實了《城市軌道交通工程安全質量管理暫行辦法》（建質[2010]5號）等文件對監理單位的要求。□是□否□不涉及是否自覺遵守建設工程施工現場安全生產有關標準、規定及文件中對監理單位的有關要求。□是□否監理單位意見：項目負責人簽字：單位法定代表人簽字：（單位公章）附錄B監理單位施工現場安全資料用表（規范性附錄）工程技術文件報審表表AQ-B2-1編號工程名稱日期致（項目監理部）：我方已完成工程施工組織設計/（專項）施工方案等工程技術文件的編制和審批，請予以審查。附件：□施工組織設計□專項施工方案□施工方案□其它項目經理部（蓋章）項目經理(簽字)：年月日審核意見：項目監理部(蓋章):專業監理工程師（簽字）：總監理工程師(簽字)：年月日審批意見：建設單位（蓋章）建設單位代表（簽字）：年月日注:1本表由施工單位填報，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。2建設單位僅對超過一定規模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案簽署意見。安全防護、文明施工措施費用支付申請表表AQ-B2-2編號工程名稱在施部位致_(項目監理部)我方已落實了安全防護、文明施工措施。按施工合同規定,建設單位在年月日前支付該項費用，共計（大寫）（小寫）現報上安全防護、文明施工措施項目落實清單，請予以審查并開具費用支付證書。附件：安全防護、文明施工措施項目落實清單。項目經理部(蓋章):項目經理(簽字):年月日注:本表由施工單位填報，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。安全防護、文明施工措施費用支付證書表AQ-B2-3編號工程名稱在施部位致（建設單位）根據施工合同規定，經審核施工單位的支付申請表，同意支付本期安全防護、文明施工措施費用，共計：（大寫）（小寫）請按合同約定付款。附件：1.施工單位付款申請表及附件（安全防護設施落實計劃書）。2.項目監理部審查記錄。專業監理工程師（簽字）：項目監理部（章）:總監理工程師(簽字)：年月日注:本表由監理單位填報，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。工作聯系單表AQ-B2-4編號工程名稱日期致（單位）：事由：內容：發出單位:發文單位項目負責人（簽字）：收文單位項目負責人（簽字）：年月日注:本表由發出單位填報，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。監理通知表AQ-B2-5編號工程名稱日期致（項目經理部）：事由：內容：項目監理部（蓋章）：總/專業監理工程師(簽字):年月日注:本表由監理單位填報，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。監理通知回復單表AQ-B2-6編號工程名稱日期致___________________________________________（項目監理部）：我方接到編號為的監理通知單后，己按照要求完成相關工作，請予以復查。附件：需要說明的情況項目經理部（蓋章）項目經理(簽字):年月日施工單位名稱：頊目經理（簽字）：復查意見：項目監理部（蓋章）：總/專業監理工程師（簽字）：年月日注:本表由施工單位填報，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。工程暫停令表AQ-B2-7編號工程名稱日期致________________________________________________（項目經理部）：由于___________________________________________原因，現通知你方于______年_____月_____日_____時起，暫停____________________________部位（工序）施工，并按照下述要求做好后續工作。要求：項目監理部（蓋章）:總監理工程師（簽字）：年月日注:本表由監理單位填報，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。工程復工報審表表AQ-B2-8編號工程名稱日期致_____________________________________________（項目監理部）編號為《工程暫停令》所停工的部位（工序）已滿足復工條件，我方申請于年月日復工，請予以審批。附件：證明文件資料項目經理部（蓋章）項目經理（簽字）:年月日審核意見：建設單位（蓋章）建設單位代表（簽字）：年月日審批意見：項目監理部（蓋章）總監理工程師（簽字）：年月日注:本表由施工單位填報，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。工程復工令表AQ-B2-9編號工程名稱日期致________________________________________________（項目經理部）：我方發出的編號為____________________________《工程暫停令》，要求暫停施工的部位（工序），經查已具備復工條件。經建設單位同意，現通知你方于______年_____月_____日_____時起恢復施工。附件：工程復工報審表項目監理部(蓋章):總監理工程師（簽字）：年月日注:本表由項目監理機構填寫，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。監理報告表AQ-B2-10編號致：（主管部門）由（施工單位）施工的（工程部位），存在安全事故隱患。我方已于年月日發出編號為的《監理通知單》/《工程暫停令》，但施工單位未整改/停工。特此報告。附件：□監理通知單□工程暫停令□其他項目監理部（蓋章）:總監理工程師（簽字）:年月日注:本表由監理單位填報,主管部門、建設單位、監理單位、項目監理部各一份。附錄C施工單位施工現場安全資料用表（規范性附錄）工程概況表表AQ-C1-1編號工程名稱工程地點建筑面積（m2）層數/幢數建筑物總高（m）結構類型工程總造價（萬元）施工許可證號及發證機關施工企業安全生產許可證號合同工期實際開工日期單位名稱主要負責人聯系電話（辦公、手機）建設單位勘察單位設計單位施工單位監理單位施工安全監督機構主要安全管理人員姓名證書號聯系電話建設單位項目經理施工單位項目經理項目技術負責人項目安全經理或安全主管總監理工程師注：本表由施工單位填寫。

危險性較大的分部分項工程匯總表表AQ-C1-2編號001工程名稱：施工單位監理單位危險性較大分部分項工程1、基坑支護與降水工程：開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質條件和周邊環境復雜的基坑（槽）支護、降水工程。()2、土方開挖工程：開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。()3、模板工程及支撐體系：a、各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。()b、混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上；()搭設跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；()集中線荷載15kN/m2及以上；()高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯系構件的混凝土模板支撐工程。()c、承重支撐體系：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系。()4、起重吊裝工程及安裝拆卸工程：a、采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程。()b、采用起重機械進行安裝的工程。()c、起重機械設備自身的安裝、拆卸。()5、腳手架工程：a、搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。()b、附著式整體和分片提升腳手架工程。()c、懸挑式腳手架工程。()d、吊籃腳手架工程。()e、自制卸料平臺、移動操作平臺工程。()f、新型及異型腳手架工程。()6、拆除、爆破工程：a、建筑物、構筑物拆除工程。()b、采用爆破拆除的工程。()7、其他危險性較大的工程：a、建筑幕墻安裝工程。()b、鋼結構、網架和索膜結構安裝工程。()c、人工挖（擴）孔樁工程。()d、地下暗挖、頂管及水下作業工程。()e、預應力工程。()f、采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程。()應組織專家組論證工程1、深基坑工程：a、開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。(√)b、開挖深度雖未超過5m，但地質條件、周圍環境和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。()2、模板工程及支撐體系：a、工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。（）b、混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上，施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m2及以上。（）c、承重支撐體系：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700Kg以上。（）3、起重吊裝及安裝拆卸工程：a、采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程。（）b、起重量300kN及以上的起重設備安裝工程；高度200m及以上內爬起重設備的拆除工程。（）4、5、拆除、爆破工程：a、采用爆破拆除的工程。（）b、碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發生的特殊建、構筑物的拆除工程。（）c、可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構筑物安全的拆除工程。（）d、文物保護建筑、優秀歷史建筑或歷史文化風貌區控制范圍的拆除工程。6、其它：a、施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。b、跨度大于36m及以上的鋼結構安裝工程；跨度大于60m及以上的網架和索膜結構安裝工程。c、開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。d、地下暗挖工程、頂管工程、水下作業工程。e、采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程。注：本表由施工單位填報，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。

危險性較大的分部分項工程專家論證表表AQ-C1-3編號工程名稱總承包單位項目負責人分包單位項目負責人危險性較大分項工程名稱專家一覽表姓名性別年齡工作單位職務職稱專業專家論證意見：論證結論：通過，可實施□未通過，進行修改□（加蓋論證專用章）年月日專家簽名組長（簽字）：專家（簽字）：項目經理部(章)：年月日注：本表由施工單位填報，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。

安全技術交底匯總表表AQ-C1-4編號工程名稱施工單位序號編號安全技術交底名稱交底日期備注填表人日期年月日注：本表由施工單位填寫，監理單位、施工單位各存一份。

安全技術交底表表AQ-C1-5編號工程名稱施工單位交底部位工種安全技術交底內容：針對性交底：交底人職務專職安全員監督簽字接受交底單位負責人職務交底時間接

受

交

底

作業人員

簽

名注：1項目對操作人員進行安全技術交底時填寫此表。2本表由總承包單位或專業承包單位工程技術人員填寫，交底人、接受交底人、專職安全員各存一份。3簽名欄不夠時，應將簽字表附后。北京市施工現場檢查評分記錄(匯總表)表AQ-C1-6施工單位資質等級項目經理開工證號資質工程名稱面積結構類型層數在施部位開/竣工日期工程詳細地點表號檢查項目標準分值得分率折合標準分1安全管理102生活區、辦公區管理103綠色施工104腳手架105模板支撐體系106安全防護107臨時用電108塔式起重機、起重吊裝109機械安全1010消防保衛10總評分申報單位主管經理簽字公章年月日檢查單位檢查負責人評語：年月日

北京市施工現場檢查評分記錄（安全管理）表AQ-C1-7施工單位：工程名稱：序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1資料安全生產責任制符合要求102安全管理機構設置及人員配備符合要求103安全管理目標及考核符合要求54危險性較大的分部分項工程辨識與安全專項施工方案符合要求55安全生產管理制度及領導帶班值班符合要求56施工組織設計、施工方案編制、審批及專家論證符合要求57安全技術交底符合要求58分包單位安全管理滿足要求59安全教育、培訓、考核符合要求510特種作業持證上崗管理符合要求511地上、地下管線及建（構）筑物管理符合要求512安全防護用品管理符合要求513安全生產費用管理符合要求514生產安全事故管理符合要求515應急救援管理符合要求516安全標志符合要求517安全生產獎罰及違章處理記錄符合要求518安全生產檢查及隱患整改記錄符合要求5應得分實得分得分率折合標準分檢查員簽字：年月日北京市施工現場檢查評分記錄（生活區、辦公區）表AQ-C1-8施工單位：工程名稱：序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1生活區、辦公區用電宿舍照明用電符合規定52生活區按規定設置充電柜53辦公區、生活區按規定設配電箱等裝置54生活區、辦公區設置臨時用房符合防火要求55臨時用房符合安全技術規范要求56環境衛生條件符合要求57設置滿足使用要求58防暑降溫或取暖措施符合要求59食堂、廁所管理食堂衛生環境符合標準510食堂設施、設備符合規定511廁所符合標準、專人負責512資料生活區衛生設施及衛生責任區劃分平面布置圖513生活區、辦公區管理制度和食堂、廁所等衛生管理制度514臨建工程消防驗收表515項目職業健康檔案516食堂及炊事人員證件517食堂燃氣瓶檔案518各類應急措施519檢查記錄及整改520職工應知應會5應得分實得分得分率折合標準分檢查員簽字：年月日北京市施工現場檢查評分記錄（綠色施工）表AQ-C1-9施工單位：工程名稱：序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1綠色施工措施施工現場周邊采取圍擋措施，門前及圍擋附近及時清掃62施工現場主要道路及場地按要求進行硬化處理63施工現場裸露地面、土堆按要求進行覆蓋、固化或綠化64外腳手架按要求采用密目網進行封閉65施工現場按要求灑水降塵。易產生揚塵的機械應配備降塵防塵裝置，易產生揚塵的建材按要求存放在庫房或者嚴密遮蓋66建筑垃圾土方砂石運輸車輛應采取措施防止車輛運輸遺撒，手續齊全57樓內清理垃圾須采用密閉式專用垃圾道或采用容器吊運58施工現場按要求安裝遠程視頻監控系統59施工現場按要求設置密閉式垃圾站，按規定及時清運510施工現場按要求使用預拌混凝土和預拌砂漿511施工現場按要求設置專業化洗車設備或設置沖洗車輛的設施512有限制施工基礎降水和非傳統水源再利用措施513強噪聲施工機具采取封閉措施，夜間施工不違規，噪聲排放不超標，有監測記錄514現場設備、設施及器具有節能和降耗措施415現場料具碼放整齊，有減少資源消耗和材料節約再利用措施416食堂安裝油煙凈化裝置，并保持有效417對施工區域內的遺址文物、古樹名木、土地植被有保護方案和措施418施工現場辦公區、生活區應與施工區分開設置，保持安全距離419資料工程項目建立綠色施工管理組織機構、制度、措施520綠色施工培訓教育、檢查整改及各項記錄5應得分實得分得分率折合標準分檢查員簽字：年月日北京市施工現場檢查評分記錄（腳手架）表AQ-C1-10施工單位：工程名稱：序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1腳手架腳手架所用材質符合規范52腳手架地基、基礎符合規范53架體縱距、橫距、步距符合規范54架體剪刀撐、斜撐、斜桿符合方案要求55架體與建筑物拉接符合標準56使用荷載符合規范57作業層防護齊全有效58附著升降腳手架架體構造符合規范59附著升降腳手架安全裝置、附著支座的設置符合規范要求510附著式升降腳手架安裝與升降符合規范要求511附著式升降腳手架使用管理符合規定512懸挑式腳手架懸挑梁及搭設符合設計和規范要求513懸挑式鋼平臺安裝、使用符合規范要求514架體、平臺穿墻螺栓設置符合方案要求515馬道搭設符合要求，防護齊全，有防滑措施516資料腳手架、平臺設計方案、審批手續、專家論證資料517腳手架、平臺驗收記錄，附著式升降腳手架使用管理符合規定518安全技術交底519腳手架檢查記錄，隱患整改記錄520職工應知應會5應得分實得分得分率折合標準分檢查員簽字：年月日北京市施工現場檢查評分記錄（模板支撐體系）表AQ-C1-11施工單位：工程名稱：序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1模板支架構配件材質符合要求52支架基礎符合規范要求53支架構造符合規范要求104支架穩定符合規范要求105施工荷載符合標準106防護齊全有效57大模板模板制作與吊運符合要求58吊裝與拆除符合要求59模板存放符合標準要求510電梯井操作平臺電梯井操作平臺符合要求511資料模板施工方案、審批手續1012模板驗收記錄1013安全技術交底514檢查及隱患整改記錄515職工應知應會5應得分實得分得分率折合標準分檢查員簽字：年月日北京市施工現場檢查評分記錄（安全防護）表AQ-C1-12施工單位：工程名稱：序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1基坑工程基坑按照施工方案開挖52基坑施工采取有效防坍塌措施53基坑、溝槽周邊防護、馬道或爬梯搭設符合規定54基坑、溝槽周邊荷載符合要求55基坑降排水符合規定56防護、高處作業安全防護用品使用符合規定57臨邊防護符合規定58洞口防護符合規定59安全通道及防護棚搭設符合規定510立網封閉嚴密，水平安全網設置符合規定511垂直交叉作業防護措施符合規定512有限空間檢測、通風符合規定513設備設施和防護措施符合規定514施工作業、旁站監督符合規定515資料施工方案、應急預案及相關記錄516安全技術交底及驗收記錄517有限空間作業審批，有限空間氣體檢測記錄518基坑監測記錄519檢查及隱患整改記錄520職工應知應會5應得分實得分得分率折合標準分檢查員簽字：年月日北京市施工現場檢查評分記錄（臨時用電）表AQ-C1-13施工單位：工程名稱：序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1配電線路外電線路的安全距離和防護措施符合規范要求52配電線路規格、型號符合施組及規范要求53配電線路敷設、安裝符合規范要求54接地與接零保護系統配電系統采用TN-S接零保護系統55PE線規格、型號、連接符合規范要求56接地與防雷裝置安裝及接地電阻值符合規范要求57配電箱與開關箱配電系統采用三級配電、逐級漏電保護系統58配電箱、開關箱箱內配置、安裝及使用符合規范要求59配電箱（柜）、開關箱防護措施符合標準要求510配電室設置及管理符合規范要求511開關箱符合“一機、一閘、一漏、一箱”512用電設備與照明裝置用電設備電源線敷設及連接符合規范要求513手持電動工具使用管理符合規范要求514電焊機的安裝、使用和專用開關箱符合規范要求515照明電源電壓和照明燈具安裝、使用符合規范要求516照明低壓變壓器安裝、使用及專用箱符合規范要求517資料臨時用電施工組織設計編制、變更及審批手續518臨時用電管理協議、安全技術交底、驗收、調試、檢測等資料519檢查、隱患整改記錄520職工應知應會5應得分實得分得分率折合標準分檢查員簽字：年月日北京市施工現場檢查評分記錄（塔式起重機、起重吊裝）表AQ-C1-14施工單位：工程名稱：序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1塔式起重機基礎、軌道敷設符合規定52安全裝置、限位、保險等齊全有效53專用配電箱，電源線等電氣安全符合要求54起重機的附著、錨固符合規定55安裝、頂升、拆除符合要求56作業環境和群塔作業有安全保證57起重吊裝與吊運作業流動式起重機、門橋式起重機等起重設備安裝、使用符合規定58吊裝作業、吊運作業符合規范59吊鉤、吊具符合要求，吊索具按規定使用510吊運構件、物料及碼放符合要求511司機、信號指揮司索人員持證上崗512吊裝、吊運作業人員應有可靠安全措施513資料機械設備平面布置圖514產權單位、拆裝單位、起重機械相應的資格、資質，安拆告知、備案等資料515機械租賃、拆裝合同及安全管理協議書，租賃單位、承租雙方共同對塔式起重機組和信號工交底516基礎、安裝、頂升、附著錨固驗收記錄，檢測報告517起重、吊裝施工方案、起重機械安拆方案、群塔作業方案、應急預案及審批518機械操作人員、信號指揮司索人員、起重吊裝人員花名冊及操作證復印件519使用管理、維修保養、檢查及隱患整改記錄520職工應知應會5應得分實得分得分率折合標準分檢查員簽字：年月日

北京市施工現場檢查評分記錄（機械安全）表AQ-C1-15施工單位：工程名稱：序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1施工升降機、物料提升機安全裝置、限位裝置等齊全有效52防護設施符合要求53附墻架與纜風繩符合要求54鋼絲繩與對重符合要求55基礎與導軌架符合要求56動力與傳動符合要求57電氣安全與避雷設施符合要求58操作人員持證上崗符合要求59施工機具鋼筋加工機械、木工機械符合要求510混凝土機械、土石方機械符合要求511高處作業吊籃符合要求512其他施工機具符合要求513設備按規定維護保養514設備操作場所設置安全操作規程，明確責任人，設備停用后關機上鎖515資料機械設備臺賬、平面布置圖516機械租賃、安裝資質及相關備案資料517租賃合同、安全協議，安裝、拆卸施工方案，作業人員安全技術交底518機械設備驗收、安全檢查及隱患整改記錄519操作人員花名冊及操作證復印件，教育考試記錄520職工應知應會5應得分實得分得分率折合標準分檢查員簽字：年月日北京市施工現場檢查評分記錄（消防保衛）表AQ-C1-16施工單位：工程名稱：序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1現場保衛現場出入口設置門衛室、配備值守人員52建筑材料、機具和成品等保衛措施有效53要害部門、部位和塔吊防爬等措施有效54現場消防消防通道、應急照明符合規范要求55防火警示和疏散指示標識設置符合規范56臨時室外消防給水系統、器材設置符合標準57臨時室內消防給水系統、器材設置符合標準58現場設置專門的吸煙處，嚴禁隨意吸煙現場嚴禁吸煙59在建工程內不得設置宿舍、倉庫，不準存放易燃可燃材料510易燃易爆物品存放、搬運、使用符合標準511明火作業符合規范要求512施工現場用電及電熱器具使用符合消防要求513臨時用房防火符合規范要求514資料消防保衛設施平面圖和審批備案手續515現場消防保衛組織機構、制度、方案、預案、協議、演練及活動記錄516消防設施、消防器材等檢驗及驗收和消防器材維修記錄517可能發生火災的施工作業有防火措施、審批和交底518門衛人員值班、巡查工作記錄519檢查及隱患整改記錄520職工應知應會5應得分實得分得分率折合標準分檢查員簽字：年月日安全檢查（隱患排查）記錄表表AQ-C1-17編號工程名稱施工單位施工部位/專業受檢單位負責人簽字檢查情況及存在隱患：整改措施及要求：檢查

人員

簽名年月日復查

意見

復查人（簽字）：年月日注：本表一式兩份，檢查單位、被檢查單位各存一份。安全隱患整改反饋表表AQ-C1-18編號工程名稱施工單位 針對年月日（單位）檢查中發現問題，現將采取措施及整改情況反饋如下：附件：（反饋時視實際情況附佐證資料）整改單位項目負責人簽字（蓋章）反饋日期年月日注：本表一式兩份，檢查單位、被檢查單位各存一份。安全教育記錄表表AQ-C1-19編號培訓主題培訓對象及人數培訓部門或

召集人主講人記錄整理人培訓時間地點學時培訓提綱：參加培訓教育人員（簽名）年月日施工現場生產安全事故登記表表AQ-C1-20編號工程名稱建筑面積(工程造價)建設單位負責人電話總承包單位負責人電話施工單位負責人電話監理單位負責人電話工程地址結構類型（層數）施工許可證號事故類別事故發生部位事故簡要情況描述(包括事故經過、人員傷亡情況等)：事故原因及責任分析安全負責人（簽字）：項目經理（簽字）：特種作業人員登記表表AQ-C1-21編號工程名稱：施工單位（租賃單位）：序號姓名性別身份證號工種證件編號發證機關有效期至年月進退場時間項目經理部審查意見：安全部門負責人（簽字）：年月日監理單位復核意見：經復核，符合要求，同意上崗（）經復核，不符合要求，不同意上崗（）監理工程師（簽字）：年月日注：1本表由施工單位填報，監理單位、施工單位各存一份。2表后附操作證復印件及網上證書查詢截圖。地上/地下管線保護措施驗收記錄表表AQ-C1-22編號工程名稱施工單位驗收部位驗收結果：驗收人員簽字年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位各存一份。勞動防護用品發放使用登記臺帳表AQ-C1-23編號序號發放單位勞動防護用品名稱簽收人注：1防護用品名稱①安全帽、②安全帶、③絕緣手套、④絕緣鞋、⑤防滑鞋、⑥耳罩、⑦防護面罩、⑧護目鏡、⑨口罩。2項目經理、生產經理、物資部門負責人監督勞動防護用品的配備及管理。施工安全日志（年月—年月）（表AQ-C1-24）工程名稱：施工單位：專職安全員：

施工安全日志AQ-C1-24編號年月日星期天氣檢

查

情

況檢查部位存在問題處理情況專職安全員：注：施工安全日志由安全員填寫，每本填寫完后交項目安全部門存檔。班組班前講話記錄（年月—年月）（表AQ-C1-25）工程名稱：總承包單位：作業單位：班組名稱：班組班前講話記錄表AQ-C1-25編號工程名稱操作班組年月日當天作業部位當天作業內容作業人數安全防護用品配備、使用安全帽、安全帶、反光馬甲等班前講話內容參加活動作業人員名單注:1班組班前講話記錄單獨組卷，每本填寫完后交項目安全管理部門存檔。2本表由班組負責填寫。帶班工作記錄（年月—年月）（表AQ-C1-26）工程名稱：單位名稱：帶班領導：帶班工作記錄AQ-C1-26編號年月日星期天氣帶班工作情況帶班工作內容存在問題處理情況帶班領導簽字：注：帶班工作日志由負責帶班領導填寫，本人留存。生活區、辦公區臨建房屋消防驗收表AQ-C2-1建設工程名稱臨建房屋地址臨建施工單位名稱企業資質臨建施工負責人聯系電話驗收日期臨建房屋最高層數臨建房屋棟數建筑面積建筑設計選址情況防火間距與主體建筑間距與既有建筑距離成組布置間距（臨建房屋之間最小距離）安全疏散距離門到樓梯最遠距離樓梯寬度房屋圍護結構（保溫材料）材料材質阻燃等級消防設施消防道路是否環行道路寬度m輕便滅火器材具消火栓座食堂管理液化石油氣鋼瓶是否設置專用儲存間氣灶與罐之間超過2m是否采用金屬管連接，連接裝置及配件是否安全可靠臨時用電臨電方案審批人審批單位電氣線路線路敷設情況取暖、空調插座設置是否滿足要求充電裝置及設置是否滿足要求安裝單位驗收結論現場負責人簽字年月日使用單位驗收結論項目經理簽字年月日監理單位驗收結論總監理工程師簽字年月日注：本表由施工單位填寫并留存。施工噪聲監測記錄表AQ-C3-1編號工程名稱監測日期年月日監測儀器型號監測時間時分至時分監測人測點等效連續A升級施工現場示意圖施工場地邊界及測點位置備注注：本表由施工單位填寫并留存。滿堂腳手架驗收表表AQ-C4-1編號工程名稱施工單位分包單位驗收部位高度m安裝日期序號驗收項目驗收內容與要求驗收結果1施工方案滿足危險性較大分部分項工程要求的，有專項安全施工技術方案（或設計），審批手續完備、有效施工前有技術交底，交底有針對性2構造要求立桿基礎必須堅實，滿足立桿承載力要求。立桿下部必須設置縱橫向掃地桿搭設高度、寬比符合方案或規范要求，連墻件設置符合方案、規范要求作業層不得超過1層，腳手板滿鋪，水平安全網設置符合要求滿堂腳手架上人孔洞口處應設馬道或爬梯，爬梯步距不得大于300mm，高度超過4m時應設置馬道或搭設與結構樓層相連接的通道3剪刀撐4其他要求驗收結論：年月日驗收人簽名總承包單位分包單位項目技術負責人：項目生產負責人：項目安全主管：監理單位意見：監理工程師：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位各存一份。落地式腳手架驗收表表AQ-C4-2編號工程名稱總承包單位作業隊伍作業隊負責人驗收部位搭設高度序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案符合現行行業標準《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》JGJ130規范要求高度24m以上的落地式腳手架搭設前必須編制安全專項施工方案，附設計計算書，審批手續齊全。搭設前需有技術交底。超過50m的腳手架應有專家論證2立桿基礎3鋼管、扣件要求鋼管、扣件有復試檢測報告。宜采用外徑48.3mm，壁厚3.6mm的鋼管鋼管無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕4架體與建筑結構拉結腳手架必須按樓層與結構拉結牢固，拉結點垂直、水平距離符合要求，拉結必須使用鋼性材料5剪刀撐設置腳手架必須設置連續剪刀撐，寬度及角度符合要求。搭接方式應符合規范要求6立桿、大橫桿、小橫桿的設置要求立桿間距應符合要求；立桿對接必須符合要求大橫桿宜設置在立桿內側，其間距及固定方式應符合要求；對接須符合有關規定小橫桿的間距、固定方式、搭接方式等應符合要求7腳手板及密目網的設置操作面腳手板鋪設必須符合規范要求。操作面護身欄桿和擋腳板的設置符合要求。操作面下方凈空超3m時須設一道水平網。架體須用密目網沿內側進行封閉，并固定牢固8其他卸料平臺、泵管、纜風繩等不能固定在腳手架上；腳手架與外電架空線之間的距離應符合規范要求，特殊情況須采取防護措施；馬道搭設符合要求；門洞口的搭設符合要求9其他增加的驗收項目10驗收結論：年月日驗

收

人

簽

名總承包單位分包單位其他單位項目技術負責人：項目生產負責人：項目安全主管：監理單位意見：監理工程師：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位各存一份。懸挑式腳手架驗收表表AQ-C4-3編號工程名稱總承包單位搭設(安裝)單位驗收部位驗收時間序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案符合現行行業標準《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》JGJ130規范要求應有安全專項施工方案及設計計算書，審批手續齊全，超過20m有專家論證2鋼管、扣件有復試檢測報告。宜采用外徑48.3mm，壁厚3.6mm的鋼管鋼管無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕3架體與建筑結構拉結腳手架必須按樓層與結構拉結牢固，拉結點垂直、水平距離符合要求，拉結必須使用鋼性材料，按方案要求設置型鋼懸挑梁，外端的鋼絲繩或鋼拉桿與上一層建筑結構斜拉結4懸挑梁設置要求懸挑鋼梁應采用雙軸對稱截面的整根型鋼，鋼梁截面高度≥160mm,懸挑長度應按設計確定，固定段長度不應小于懸挑段長度的1.25倍。型鋼懸挑梁固定端應采用2個（對）及以上U型鋼筋拉環或錨固螺栓與建筑結構梁板固定5剪刀撐設置腳手架必須設置連續剪刀撐，寬度及角度符合要求。搭接方式應符合規范要求6立桿、大橫桿、小橫桿的設置要求立桿間距應符合要求；立桿對接必須符合要求大橫桿宜設置在立桿內側，其間距及固定方式應符合要求；對接須符合有關規定小橫桿的間距、固定方式、搭接方式等應符合要求7腳手板及密目網的設置操作面腳手板鋪設必須符合規范要求。操作面護身欄桿和擋腳板的設置符合要求。操作面下方凈空超3m時須設一道水平網。架體須用密目網沿內側進行封閉，并固定牢固8其他要求9驗收結論：驗

收

人

簽

名總承包單位分包單位其他單位項目技術負責人：項目生產負責人：項目安全主管：監理單位意見：監理工程師：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位各存一份。附著式升降腳手架安裝驗收表表AQ-C4-4編號工程名稱總承包單位搭設(安裝)單位搭設(安裝)單位負責人驗收部位驗收時間序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案符合現行行業標準《建筑施工工具式腳手架安全技術規范》JGJ202規范要求應有安全專項施工方案及設計計算書，專家論證等審核手續齊全備案情況應按照有關要求辦理使用登記備案2豎向主框架各桿件的軸線應匯交于節點處，并應采用螺栓或焊接連接，如不匯交于一點，應進行附加彎矩驗算各節點應焊接或螺栓連接相鄰豎向主框架的高差≤30mm3水平支承桁架桁架上、下弦應采用整根通長桿件，或設置剛性接頭；腹桿上、下弦連接采用焊接或螺栓連接桁架各桿件的軸線應相交于節點上，并宜用節點板構造連接，節點板的厚度不得小于6mm3立桿支承位置架體構架的立桿底端應設置在上弦節點各軸線的交匯處4扣件擰緊力矩符合40N·m～65N·m5附墻支座每個豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應設置一道附墻支座使用工況，應將豎向主框架固定于附墻支座上升降工況，附墻支座上應設有防傾、導向的結構裝置附墻支座應采用錨固螺栓與建筑物連接，受拉螺栓的螺母不得少于兩個或采用單螺母加彈簧墊圈附墻支座支承在建筑物上連接處混凝土的強度應按設計要求確定，但不得小于C106架體構造尺寸架高≤5倍層高架寬≤1.2m架體全高×支承跨度≤110㎡支承跨度直線型≤7m支承跨度折線或曲線型架體，相鄰兩主框架支撐點處的架體外側距離≤5.4m續表AQ-C4-46架體構造尺寸水平懸挑長度不大于2m，且不大于跨度的1/2升降工況上端懸臂高度不大于2/5架體高度且不大于6m水平懸挑端以豎向主框架為中心對稱斜拉桿水平夾角≥45°7防墜落裝置防墜落裝置應設置在豎向主框架處并附著在建筑結構上每一升降點不得少于一個，在使用和升降工況下都能起作用防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑結構上應具有防塵防污染的措施，并應靈敏可靠和運轉自如鋼吊桿式防墜落裝置，鋼吊桿規格應由計算確定，且不應小于∮25mm防傾覆裝置中應包括導軌和兩個以上與導軌連接的可滑動的導向件8防傾覆設置在防傾導向件的范圍內應設置防傾覆導軌，且應與豎向主框架可靠連接。在升降和使用兩種工況下，最上和最下兩個導向件之間的最小間距不得小于2.8m或架體高度的1/4應具有防止豎向主框架傾斜的功能應用螺栓與附墻支座連接，其裝置與導軌之間的間隙應小于5mm9同步裝置設置連續式水平支承桁架，應采用限制荷載自控系統簡支靜定水平支承桁架，應采用水平高差同步自控系統，若設備受限時可選擇限制荷載自控系統10防護設施密目式安全立網規格型號≥2000目/100cm2，≥3kg/張。防護欄桿高度≥1.2m檔腳板高度≥180mm架體底層腳手板鋪設嚴密，與墻體無間隙11驗收結論：驗

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人

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名總承包單位安裝單位分包等其他單位項目技術負責人：項目生產負責人：項目安全主管：監理單位意見：監理工程師：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位各存一份。附著式升降腳手架提升、下降作業前驗收表表AQ-C4-5編號工程名稱總承包單位搭設(安裝)單位搭設(安裝)單位負責人驗收部位驗收時間序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案符合現行行業標準《建筑施工工具式腳手架安全技術規范》JGJ202規范要求方案、應急預案符合要求2附墻支座設置每個豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應設置一道附墻支座附墻支座上應設有完整的防墜、防傾、導向裝置3升降裝置設置單跨升降式可采用手動葫蘆；整體升降式應采用電動葫蘆或液壓設備；應啟動靈敏，運轉可靠，旋轉方向正確4防墜落裝置設置防墜落裝置應設置在豎向主框架處并附著在建筑結構上每一升降點不得少于一個，在使用和升降工況下都能起作用防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑結構上應具有防塵防污染的措施，并應靈敏可靠和運轉自如5防傾覆裝置設置防傾覆裝置中應包括導軌和兩個以上與導軌連接的可滑動的導向件在防傾導向件的范圍內應設置防傾覆導軌，且應與豎向主框架可靠連接6障礙物無障礙物阻礙外架的正常滑升連墻桿件應全部拆除7電纜線路開關箱中的對線路負荷的計算要求；設置專用的開關箱8驗收結論：驗

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人

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名總承包單位安裝單位分包等其他單位項目技術負責人：項目生產負責人：項目安全主管：監理單位意見：監理工程師：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位各存一份。電梯井操作平臺驗收表表AQ-C4-6編號工程名稱平臺類型驗收部位搭設（安裝）單位序號項目驗收標準驗收結果1設計計算方案設計方案，平面圖，并附單獨的計算書2材料平臺制作符合方案要求，材質、焊縫、吊點滿足使用要求3支撐點平臺獨立支撐點不得少于四個，并應對稱設置。支撐構件符合設計要求。支撐點應在同一水平面上4平臺安裝平臺安裝就位后應保證平穩，與電梯井壁的間隙不得大于5cm電梯井操作平臺下方不得吊掛任何物品驗收結論驗收時間：年月日驗收簽字項目技術負責人項目生產負責人項目安全主管搭設單位使用單位/班組注：本表由搭設單位填報，總承包單位、搭設單位、使用單位各存一份。卸料平臺驗收表表AQ-C4-7編號工程名稱總承包單位搭設(安裝)單位搭設(安裝)單位驗收部位卸料平臺類型序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案設計符合規范要求，編制、審核、審批手續齊全2懸挑式鋼平臺中的有關規定以及相關要求平臺結構的懸挑主梁使用整根的槽鋼（或工字鋼）平臺承載面積不宜大于20㎡；長寬比不應大于1.5∶1平臺臨邊應設置不低于1.5m的防護欄桿，欄桿內側設置硬質材料的擋板懸挑式鋼平臺上的操作人員不應超過2人平臺內側設置荷載（噸位）標示牌，且注明各種物料放置數量和碼放要求主、副鋼絲繩繩徑不得小于∮21.5mm，繩卡設置符合要求錨固點、錨固件符合相關要求3落地式卸料平臺平臺基礎、掃地桿設置及架體搭設符合方案設計及相關要求；有載荷標示牌；卸料平臺周邊防護符合要求平臺搭設使用鋼管、扣件等主要材料材質符合要求平臺架體連墻件、剪刀撐設置符合要求4其他增加的驗收項目5驗收結論：年月日驗收人簽名項目技術負責人安裝單位負責人其他驗收人員監理單位意見：監理工程師：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位各存一份。馬道驗收記錄表表AQ-C4-8編號工程名稱總承包單位搭設(安裝)單位搭設(安裝)單位驗收部位馬道類型序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案符合現行行業標準《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》JGJ130規范要求2材料鋼管、扣件規格材質應符合要求，無嚴重銹蝕、彎曲、壓扁或有裂紋3間距立桿、橫桿間距符合設計規范要求；單獨坡道的立、橫桿間距不得大于1.5m，小橫桿間距不得大于1m；馬道嚴禁搭設在有外電線路的一側寬度人行坡道寬度不小于1m，運料坡道寬度不小于1.5m，寬度超過2m應有單獨的設計方案和計算書坡度人行道坡度應不大于1:3，運料坡道坡度不大于1:64腳手板腳手板必須鋪嚴、鋪牢，對頭搭接時端部下設雙排鋼管，并用鉛絲捆綁牢固5剪力撐馬道兩側須按規范標準搭設剪力撐。搭設外附馬道架時，應加強連墻桿設置6平臺馬道轉彎處應設有平臺.護身欄和腳手板7驗收結論：年月日驗

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名項目技術負責人搭設單位負責人其他驗收人員注：本表由搭設單位填報，總承包單位、搭設單位各存一份。扣件式鋼管模板支撐體系驗收表表AQ-C5-1編號工程名稱施工單位分包單位驗收部位高度m安裝日期序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1安全施工方案模板支撐體系工程應有安全專項施工技術方案（或設計），審批手續完備、有效高度超過8米，或跨度超過18m，施工總荷載大于15kN/m2,或集中線荷載大于20kN/m的支撐體系，其專項方案應經過專家論證，并根據專家意見進行修改支撐體系的材質應符合有關要求施工前應有技術交底，交底應有針對性。2構造要求立桿基礎必須堅實，滿足立柱承載力要求。立桿下部必須設置縱橫向掃地桿構造應符合現行行業標準《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》JGJ130的有關規定立桿、橫桿的間距必須按安全施工技術方案（計算書）要求搭設可調絲桿的伸出長度應符合方案的要求立桿最上端的自由端長度不得大于500mm3剪刀撐采用滿堂紅支撐體系時，四邊與中間每隔五排支架立桿應設置一道豎向剪刀撐，由底至頂連續設置；高于4m時，頂端和底部必須設置水平剪刀撐，中間水平剪刀撐設置間距應小于或等于4m，連墻件設置符合方案要求4其他要求驗收結論：年月日驗收人簽名總承包單位搭設單位使用單位項目技術負責人：項目生產負責人：項目安全主管：監理單位意見：監理工程師：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位各存一份。碗扣式鋼管模板支撐體系驗收表表AQ-C5-2編號工程名稱施工單位分包單位驗收部位高度m安裝日期序號驗收項目驗收內容與要求驗收結果1安全施工方案模板支撐體系工程應有專項安全施工技術方案（或設計），審批手續完備、有效支撐體系的材質應符合有關要求施工前應有技術交底，交底應有針對性。2構造要求立桿基礎必須堅實，滿足立柱承載力要求。立桿下部需按規定設置縱橫向掃地桿構造應符合現行行業標準《建筑施工碗扣式腳手架安全技術規范》JGJ166的有關規定立桿、橫桿的間距必須按安全施工技術方案（計算書）要求搭設可調絲桿的伸出長度不得超過200mm立桿最上端的自由端長度不得大于700mm3剪刀撐模板支撐架四周從底到頂連續設置豎向剪刀撐；中間縱、橫向由底至頂連續設置豎向剪刀撐，其間距應小于4.5m；當模板支撐架高度大于4.8m時，頂端和底部必須設置水平剪刀撐，中間水平剪刀撐設置間距應小于或等于4.8m4其他要求驗收結論：年月日驗收人簽名總承包單位搭設單位使用單位項目技術負責人：項目生產負責人：項目安全主管：監理單位意見：監理工程師：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位各存一份。承插型盤扣式鋼管模板支撐體系驗收表表AQ-C5-3編號工程名稱施工單位分包單位驗收部位高度m安裝日期序號驗收項目驗收內容與要求驗收結果1安全施工方案模板支撐體系工程應有專項安全施工技術方案（或設計），審批手續完備、有效高度超過8m，或跨度超過18m，施工總荷載大于10kN/m2,或集中線荷載大于15kN/m的支撐體系，其專項方案應經過專家論證，并根據專家意見進行修改支撐體系的材質應符合有關要求施工前應有技術交底，交底應有針對性2構造要求構造應符合《建筑施工承插型盤扣式鋼管支架安全技術規程》JGJ231的有關規定基礎應符合設計要求,并應平整堅實,立桿與基礎間應無松動、懸空現象，底座、支墊應符合規定立桿上端自由端長度不得大于650mm。高度不超過8m的滿堂模板支架，步距不宜超過1.5m；高度超過8m的模板支架，步距不得超過1.5m可調托座和可調底座伸出水平桿的懸臂長度應符合設計限定要求；可調托座絲桿外露長度嚴禁超過400mm，插入立桿或雙槽鋼托梁長度不得小于150mm；可調底座調節絲桿外露長度不應大于300mm插銷應具有可靠防拔脫構造措施，且應設置便于目視檢查楔入深度的刻痕或顏色標記；插銷外表面應與水平桿和斜桿桿端扣接頭內表面吻合，插銷連接應保證捶擊自鎖后不拔脫；水平桿扣接頭與立桿連接盤的插銷應擊緊至所需插入深度的標志刻度掃地桿的最底層水平桿離地高度不應大于550mm續表AQ-C5-33剪刀撐斜桿高度不超過8m的滿堂模板支架，架體四周外立面向內的每一跨每層均應設置豎向斜桿，架體整體底層以及頂層均應設置豎向斜桿，并應在架體內部區域每隔5跨由底至頂縱、橫向均設置豎向斜桿或采用扣件鋼管打折的剪刀撐，當架體高度超過4個步距時，應設置頂層水平斜桿或扣件鋼管水平剪刀撐；高度超過8m的模板支架，豎向斜桿應滿布設置，沿高度每隔4～6個標準步距應設置水平層斜桿或扣件鋼管剪刀撐；當模板支架搭設成無側向拉結的獨立塔狀支架時，架體每個側面每步距均應設豎向斜桿，當有防扭轉要求時，在頂層及每隔3～4個步距應增設水平層斜桿或鋼管水平剪刀撐4其他要求驗收結論：年月日驗收人簽名總承包單位搭設單位使用單位項目技術負責人：項目生產負責人：項目安全主管：監理單位意見：監理工程師：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位各存一份。

基坑支護驗收表表AQ-C6-1編號工程名稱總承包單位基坑支護工程施工單位序號檢查項目檢查內容檢查結果1各類管線保護基礎施工前建設單位必須以書面形式向施工企業提供詳細的與施工現場相關的地上（下）管線和地下工程資料，施工企業應采取保護措施2基坑支護開挖深度超過1.5m，應根據土質和深度情況按規定放坡或采取固壁措施，邊坡設置應符合要求；基坑深度超過5m的，地質條件或周邊環境較復雜的基坑（槽）,必須編制安全專項施工方案，并組織專家進行論證，經企業技術負責人和總監理工程師審批，施工與方案相符3臨邊防護及排水措施開挖深度超過2m的，必須設置標準化防護或兩道防護欄桿，用密目網封閉，夜間應設紅色標志燈；雨季施工期間必須有良好的排水措施4其他坑邊堆物、堆料、停置機具等符合有關規定；馬道或爬梯設置應符合要求；應定期對基坑支護變形情況、毗鄰建筑物沉降情況等進行監測5其他增加的驗收項目6驗收結論：年月日總承包項目技術負責人：分包單位項目負責人：其他驗收人員：年月日監理單位意見：監理工程師：