醫(yī)院優(yōu)秀護理質量改善項目申報書項目名稱降低陰道分娩產(chǎn)婦會陰側切率簡介（500字以內(nèi)）背景：會陰側切術是用于陰道分娩過程中常見的手術方法旨在減少會陰阻力，避免會陰嚴重裂傷，保護盆底功能。但近年來的研究表明：會陰側切作為一種創(chuàng)傷性的操作，它的損傷無論在分娩后的短期還是長期都會給產(chǎn)婦的身心和社會適應方面產(chǎn)生負面影響。我科長期以來受傳統(tǒng)思想的影響，會陰側切率居高不下，20XX年6月-12月統(tǒng)計的會陰側切率為50.3%比起省內(nèi)先進水平“XX省人民醫(yī)院的陰道分娩產(chǎn)婦會陰側切率≤30%”還存在一定差距。目的：本課題旨在降低陰道分娩產(chǎn)婦會陰側切率，促進自然分娩，提高產(chǎn)科質量，減少因會陰側切給產(chǎn)婦帶來的負面影響。做法：我科專門成立了質量管理活動小組“QC小組”進行該項目改善工作。小組通過選擇課題、現(xiàn)狀調(diào)查、設定目標、原因分析、確定主要原因、制定對策、對策實施、效果檢查、制定鞏固措施、總結和下一步打算十個步驟，對數(shù)據(jù)進行整理分析統(tǒng)計，將對策落實整改追蹤。成效：將陰道分娩產(chǎn)婦會陰側切率由改善前50.3%降低到31.9%，提升產(chǎn)婦滿意度，減少產(chǎn)婦因會陰側切帶來的并發(fā)癥的發(fā)生。正文項目背景（1000字以內(nèi)）改善原因：會陰側切術是陰道分娩過程中常見的手術，在20世紀70年代的初產(chǎn)婦中常規(guī)使用。其旨在減少會陰阻力，避免會陰陰道三度以上嚴重裂傷，保護盆底功能。但近些年的研究表明會陰側切作為一種創(chuàng)傷性手術，相對會陰自然裂傷者出血更多、疼痛劇烈、愈合較慢且感染率高，對產(chǎn)婦的盆底肌群損傷較大，給其產(chǎn)后康復帶來不利影響。內(nèi)外部條件：通過對不同國家和國內(nèi)部分三甲醫(yī)院會陰側切率的比較發(fā)現(xiàn)，我國會陰側切率明顯高于其他國家，我院會陰側切率也高于國內(nèi)部分三甲綜合醫(yī)院。不同國家、國內(nèi)部分三甲醫(yī)院會陰側切率見表1、表2：表1不同國家會陰側切率國家中國美國瑞典法國會陰側切率51.1%23%10%1.63%表2國內(nèi)部分三甲綜合醫(yī)院會陰側切率醫(yī)院名稱北醫(yī)三院重慶西南醫(yī)院XX省人民醫(yī)院會陰側切率27%32%30%工作基礎：我院自20XX年開始對會陰側切率有統(tǒng)計數(shù)據(jù)，且我院平均年陰道分娩量1500例左右，有比較完善的信息系統(tǒng)，產(chǎn)科平均日門診量在200人次左右，便于收集、整理分析數(shù)據(jù)。目標（400字以內(nèi)）一、擬達到目標：陰道分娩產(chǎn)婦會陰側切率≤35%作為項目改善目標二、依據(jù)：分別對我院20XX年6-12月及20XX年1-2月陰道分娩行會陰側切的病歷數(shù)據(jù)進行分層分析：側切率分別為50.3%、50.7%，首先按“是否符合側切指征”進行分層，其中“符合指征”占比分別為91.42%、98.08%，然后將“符合指征”的產(chǎn)婦按指征類別進一步分層，最終發(fā)現(xiàn)兩次數(shù)據(jù)中的“胎兒過大（體重＞3500克）”和“會陰彈性差”兩項指征占比分別為74.16%、65.69%，可確定這兩項指征在會陰側切指征中所占比重較大，為主要解決的問題，且這兩類指征均可通過孕期干預得到改善。但兩次分析中都存在占極少數(shù)的無指征側切情況，考慮因助產(chǎn)士經(jīng)驗不足，對側切指征掌握不嚴格所致，通過日常督導能夠較好控制，因此不再將無指征側切的情況納入本次項目改善主要解決的問題。通過與XX省人民醫(yī)院陰道分娩產(chǎn)婦會陰側切率≤30%進行橫向比較，與我院20XX年3月會陰側切率曾達到38%進行縱向比較。綜合分析測算出目標值：50.7%-50.7%×98.08%×（34.31%×55%+31.4%×45%）=34.3%工作內(nèi)容和實施步驟（1000字以內(nèi)）1.根據(jù)目標值測算時的數(shù)據(jù)分析結果，得出造成會陰側切率升高的主要問題為側切指征中“胎兒過大（體重＞3500克）”和“產(chǎn)婦會陰彈性差”兩項因素針對兩項主要問題應用頭腦風暴法進行原因分析，見下圖會陰彈性差會陰彈性差孕婦孕期會陰鍛煉不到位孕婦會陰鍛煉相關知識掌握不足產(chǎn)婦第二產(chǎn)程會陰擴張不充分產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力方法不正確孕期陰道炎未及時治療孕早期陰道炎篩查率低胎兒過大孕婦孕期營養(yǎng)過剩孕婦缺乏體重控制知識門診對妊娠期糖尿病孕婦血糖控制不理想妊娠期糖尿病孕婦規(guī)范治療依從性差產(chǎn)婦會陰水腫產(chǎn)程中陰道檢查次數(shù)過多孕婦對高血糖危害認知不足產(chǎn)婦第一產(chǎn)程末胎方位異常產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延緩低年資醫(yī)護人員對有難度的胎方位異常判斷不準確產(chǎn)婦第一產(chǎn)程胎方位異常未及時糾正產(chǎn)婦第一產(chǎn)程胎方位異常未及時發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病未及時治療妊娠期糖尿病未及時發(fā)現(xiàn)門診對妊娠期糖尿病漏篩4.科室未將陰道炎篩查列為孕檢的必查項目1.母體自身因素7.助產(chǎn)士在產(chǎn)婦第二產(chǎn)程給予的用力指導時機不適宜3.門診健康教育效果差5.產(chǎn)程中陰道檢查次數(shù)未做細化規(guī)定6．低年資醫(yī)護人員缺乏產(chǎn)程中胎方位評估的臨床實踐經(jīng)驗2.科室對門診糖篩工作監(jiān)管不到位共找出7個末端原因；通過查閱資料、現(xiàn)場跟蹤、回顧性調(diào)查等方法對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，了解末端原因對主要問題的影響程度并制定要因確認計劃表，最終確定“門診健康教育效果差”“低年資醫(yī)護人員缺乏產(chǎn)程中胎方位評估的臨床實踐經(jīng)驗”“助產(chǎn)士在產(chǎn)婦第二產(chǎn)程給予的用力指導時機不適宜”為主要原因，針對主要原因制定對策措施表；根據(jù)對策措施表我們采取了一系列措施（一）：增設圍產(chǎn)期健康教育門診；規(guī)范孕婦學校管理對孕婦進行一對一的孕期體重控制管理；將營養(yǎng)課、分娩課設為孕婦學校必聽課，增設孕期瑜伽課，聘請專業(yè)瑜伽老師授課。修訂聽課預約流程。采用多種方式宣傳孕期知識；（二）將胎方位評估作為低年資醫(yī)護人員重點培訓項目；科室增加了有關胎方位評估相關知識的授課頻次，臨床老帶新的帶教模式；并加強胎方位評估的質控管理（三）改變用力指導時機,將用力指導增加到三個環(huán)節(jié)第一環(huán)節(jié)在分娩課上通過觀看錄像和孕婦親自體驗模擬分娩過程來了解用力方法。第二環(huán)節(jié)責任護士通過宣教圖片對住院的孕婦進行“產(chǎn)時用力方法”的指導第三環(huán)節(jié)助產(chǎn)士在第一產(chǎn)程宣教中加入指導內(nèi)容，并在第二產(chǎn)程進行強化；與其它類似項目不同之處：本次改善項目從多維度分析如何降低會陰側切率，將孕期的健康教育作為我們改善工作的重點內(nèi)容，不同于以往單從產(chǎn)房內(nèi)影響因素入手，使措施更有廣度和深度，挖掘問題的實質。產(chǎn)出和成果（1500字以內(nèi)）通過項目改善，科室在以下幾個方面有了提高增設圍產(chǎn)期健康教育，規(guī)范孕婦學校管理：有專人進行出診和管理孕婦學校，培養(yǎng)專科護士，提高產(chǎn)科護理人員及助產(chǎn)人員學習專業(yè)知識的積極性；（2）我們以孕婦孕期體重增長達標率達到90%；新生兒體重控制達標率達到80%作為目標值：分別對20XX年5、6、7月建檔的三批孕婦進行跟蹤，其中第一批建檔的孕婦在10月30日前陸續(xù)分娩，統(tǒng)計第一批孕婦孕期體重增長達標率為92%；新生兒體重控制達標率為84%，均已達到目標值；6、7月建檔二、三批孕婦在經(jīng)過系統(tǒng)干預后，其孕期體重增長合格率達到90%的標準。將胎方位評估作為低年資醫(yī)護人員重點培訓項目：我們將低年資人員胎方位判斷準確率達60%；胎方位評估項目質控督導落實率100%作為改善目標值改善結果：20XX年10月15日-19日現(xiàn)場跟蹤6名低年資助產(chǎn)士第一產(chǎn)程胎先露的判斷情況，每名助產(chǎn)士胎先露判斷正確率均在60%以上。改變對產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時用力指導的時機，將用力指導增加到三個環(huán)節(jié)：將產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力方法正確率達到80%作為改善目標改善結果：跟蹤20XX年10月1日-15日在我院建檔且經(jīng)過三個環(huán)節(jié)指導的50名陰道分娩產(chǎn)婦其在第二產(chǎn)程用力方法正確率為96%達到目標值。4.20XX年10月31日所有對策全部實施完成后，對20XX年11月、12月陰道分娩產(chǎn)婦的側切率進行統(tǒng)計；側切率由改善前的50.4%降到31.9%，已經(jīng)低于目標值35%；結果見下圖：5.鞏固期跟蹤：通過對20XX年01月-2017年03月住院陰道分娩產(chǎn)婦會陰側切率統(tǒng)計結果顯示，會陰側切率呈逐漸下降趨勢，從20XX年7月開始降到35%以下，說明我們采取的措施有效；具體調(diào)查結果見下表；表320XX年1月-2017年3月陰道分娩產(chǎn)婦側切率調(diào)查表年20XX年2017年月份123456789101112123側切率50.346.55246.643.938.533.434.133.732.531.831.731.828.930%制表人：郝樹磊制表時間：2017年03月31日圖320XX年1月-2017年3月陰道分娩產(chǎn)婦會陰側切率制圖人：郝樹磊制圖時間：2017年03月31日6.為鞏固成果，我們將有效措施進行了標準化表4有效措施標準化序號有效措施標準化形式文件名稱1修訂孕婦學校課程設置1.將營養(yǎng)課、分娩課作為孕期必聽課2.增設瑜伽課，孕婦體操課，3.根據(jù)孕婦需要調(diào)整授課時間。《孕婦學校管理制度》2017.3.252建立圍產(chǎn)期健康教育門診1.委派營養(yǎng)?？谱o士專人管理營養(yǎng)門診和孕婦學校。2.制定營養(yǎng)?？谱o士崗位職責。《孕期營養(yǎng)?？崎T診工作制度》2017.3.203設計制作了孕期體重管理計劃單1.制定個體化的孕期體重控制方案。2.孕檢孕婦每人有一張孕期體重管理計劃單?！懂a(chǎn)科診療規(guī)范》2017.3.204加強低年資醫(yī)護人員“胎方位評估”的培訓和督導1.修訂科室低年資培訓計劃，增加“胎方位評估”培訓頻次2.每月對低年資醫(yī)護人員“胎方位檢查”質量進行督導檢查《產(chǎn)房培訓計劃》《產(chǎn)房質控計劃》2017.3.204修訂產(chǎn)程健康教育模板第一產(chǎn)程宣教內(nèi)容中增加第