醫院優秀護理質量改善項目申報書項目名稱提高住院患者尿管護理規范合格率簡介（500字以內）背景：XX市XX醫院作為三級甲等醫院，護理部每年組織科室和各專業學組完成1-2項持續質量改進項目。我們危重癥專業學組從可行性、重要性、迫切性、小組能力4方面對今年推薦的6個項目進行綜合評定，討論認為目前我院尿管種類繁多,更換周期時間不一致,在質量考核中發現尿管牽拉導致患者尿道疼痛、血尿等現象普遍存在，同時尿管脫出為我院常見的非計劃性脫管事件，最終投票選定“提高全院尿管護理規范化管理”作為今年首個改進項目，貼近患者健康，立足患者安全，符合我們學組今年工作重點“細節護理”的要求。目的：進一步完善全院尿管規范化管理，提高尿管外固定率和尿管更換周期的正確率。同時通過帶領小組成員共同完成此項目，使之能夠運用這種管理方法來獨立解決所在科室護理問題。做法：依托危重癥專業學組，建立微信公眾平臺，用頭腦風暴法和投票法選定圈名（水滴圈）和圈徽，并共同制作尿管護理的調查問卷，于3月27日對全院留置尿管患者進行了橫斷面調查，應用柏拉圖方法得出我們目前存在最主要的2個護理問題分別是尿管缺乏外固定和尿管更換周期不統一。制定解決問題的計劃表、用魚骨圖查找根因，制定改進措施，全院推廣應用，于5月5日再次進行全院尿管患者橫斷面調查，得出調查結果與之前數據比較，得出結論，再次進行PDCA循環，找出下一步持續質量改進內容。成效：尿管外固定率從改進前34%上升到78%，超過目標值58%，目標達成率129.4%，進步率74.4%；尿管更換周期的正確率從改進前36%上升到86%，超過目標值55%，目標達成率138.9%，進步率63.9%。通過此次品管圈活動，制定了《XX市XX醫院尿管固定管理規范》和《XX市XX醫院尿管更換周期選擇規范》，完善了全院關于尿管護理規范。同時89名來自各科室小組成員能夠獨立應用品管圈方法進行科室持續質量改進者達80.45%。尿管外固定的應用，使由于牽拉所致患者的不適、血尿等并發癥顯著下降，患者的滿意度隨之提高，自應用推廣后我院無尿管脫出非計劃脫管事件發生，保證患者安全。根據尿管材質和需要選擇更換周期，減少耗材費用，減輕患者經濟負擔，同時一定程度減輕了護士工作量。正文項目背景（1000字以內）XX市XX醫院作為三級甲等醫院，護理部每年組織科室及各專業學組完成1-2項持續質量改進項目，以不斷提高護理管理水平。2015年成立危重癥專業學組，成員為取得院內或院外危重癥專科護士證書的各個科室護理骨干，共計89名。年初，學組召開全體成員會議，提出今年的工作重點是加強團隊建設和細節護理。同時建立了“工醫危重癥”微信平臺，便于大家相互交流學習。在會上危重癥學組六個亞組(包括氣道組、機械通氣組、血液凈化組、急救組、營養組、男護士組)每組提出一個改進項目題目，分別為：氣道護理持續質量改進、專科護士的使用管理、重癥護理手衛生依從性、急診介入流程的改進、腸內營養規范的落實、尿管護理規范化管理，針對這6個題目，大家從可行性、重要性、迫切性、小組能力4方面進行討論綜合評定，認為目前我院尿管種類繁多,更換周期不一致,在質量考核中發現尿管牽拉導致患者尿道疼痛、血尿，尿管超期使用等現象普遍存在，同時尿管脫出為我院常見的非計劃性脫管事件，最后選定“尿管護理規范化管理”，作為今年持續質量改進項目的主題。貼近患者健康問題，立足患者安全，且符合我們學組今年工作重點“細節護理”的要求。下表為評價數據：推薦小組項目名稱可行性重要性迫切性小組能力總分排名氣道護理氣道護理持續質量改進4.74.34.32.52272機械通氣專科護士的使用管理4.84.34.521853血液凈化重癥護理手衛生的依從性34.54.621246急救急診介入流程的改進4.53.63.82.31415營養腸內營養規范的落實4.54.5441804男護士尿管護理規范化管理4.94.94.844601目標（400字以內）1、有形目標：通過現狀把握，對全院尿管相關護理問題的橫斷面調查結果，利用柏拉圖找出目前存在的最主要的兩個護理問題，即是尿管缺乏外固定和尿管更換周期不統一問題，制定目標值：（1）尿管外固定率目標值=現況值+（1-現況值）×改善重點×小組能力=34%+（1-34%）×45%×80%=58%（2）尿管更換周期正確率目標值=現況值+（1-現況值）×改善重點×小組能力=36%+（1-36%）×38%×80%=55%2、無形目標：全體小組成員共同完成此次品管圈的每一項流程和內容，對這種科學管理方法進行系統的同步學習，使每位成員能夠獨立運用此方法解決自己科室存在的實際問題，達到持續質量改進的目的。工作內容和實施步驟（1000字以內）1、成立品管圈，確定人員構成和分工：略2、圈名圈徽的確定：運用頭腦風暴法,各抒己見,用投票法最終確定。圈名：“水滴圈”，有2層含義：尿如同身體里的水，我們希望患者合理管理尿管，減少相關問題的發生；水滴還代表我們每個成員，水滴雖小，可以聚少成多，積小成大。我們每個人只是小小的一滴水，易蒸發，被忽視，唯有融入團隊才能實現自我價值。圈徽：也是大家共同創作而成的，藍色頭部為水滴形狀寓意我們的圈名；黃色身體部分形狀像”U”是尿管Urinarycatheter的英文首字母；白色的小翅膀像尿管固定貼形狀，貼近主題——尿管固定；一圈小手代表通過我們學組每個人的努力，團結在一起來保護患者的安全；卡通圖案的設計代表我們年輕的專科護士朝氣蓬勃的工作熱情。3、查閱相關文獻：由秘書XX在萬方網查閱最近5年相關文獻31篇。4、制定調查問卷：根據文獻和最近2年質量考核存在的問題，制定調查問卷內容，小組核心成員進行討論，在神經內科及監護室進行預調查，發現調查問卷中存在的問題進行修訂和改進，護理部王建輝主任對調查問卷的設計進行最終審核。5、尿管護理橫斷面調查：（1）3.27日通過院內感染科上報系統統計出全院留置尿管患者共164人，納入標準為當日院內留置尿管患者；排除標準為當日拔除尿管、出院、調查時間外出檢查患者。收集有效調查問卷132份。（2）招募調查人員10名，對所有調查人員進行統一培訓，使調查結果達到標準化、統一化。（3）對調查問卷進行數據整理和分析。6、調查結果分析匯總：7、運用柏拉圖找出目前存在的主要問題：尿管缺乏外固定、尿管更換周期不統一。8、根據現狀、改善重點和小組能力計算出這兩個問題的目標值。（1）尿管外固定率目標值=現況值+（1-現況值）×改善重點×小組能力=34%+（1-34%）×45%×80%=58%（2）尿管更換周期正確率目標值=現況值+（1-現況值）×改善重點×小組能力=36%+（1-36%）×38%×80%=55%9、制定活動計劃和具體時間列表：10、查找根因，改進措施：（1）針對第一個問題（尿管缺乏外固定）小組成員利用頭腦風暴法，運用魚骨圖從人、物、方法、管理四大方面進行根因分析，最后根據投票找出尿管無外固定的主要原因是管理方面沒有進行相關知識的培訓，護士不知曉，材料方面缺乏尿管外固定裝置。針對無培訓，我們采取的改進措施是查找文獻，選擇方法［１］，制定流程和視頻，通過危重癥學組成員、帶教老師和監護室護士長等微信平臺多途徑發布推廣改進措施，并加強督導；針對固定裝置缺乏，仍然選擇查找文獻，應用現有材料，制作改良的固定方法［２］，并與采購辦溝通采購尿管固定貼，同時將信息發布，告知具體固定方法。（2）針對第二個問題，尿管更換周期不統一，同法從人、物、疾病、管理四方面進行根因分析，投票得出根本原因是尿管供應商更換頻繁，各個廠家說明書不一致，我院多種尿管并存，缺乏管理規范。通過查找文獻指南［３、４］，結合2017年頒布的《重癥監護病房醫院感染與控制規范》［５］里對尿管更換時間的要求，并找出醫院所有品牌尿管說明書，我們與院內感染科和護理部相結合，制定了更換尿管周期規范。產出和成果（1500字以內）5月5日再次進行相關調查得出結果：有形結果：（1）尿管外固定率從改進前34%上升到78%，超過目標值58%，目標達成率129.4%，進步率74.4%；尿管更換周期的正確率從改進前36%上升到86%，超過目標值55%，目標達成率138.9%，進步率63.9%。（2）制定了尿管外固定規范和尿管更換周期選擇規范，填補我院尿管護理規范中關于外固定和選擇更換周期的空白。附1：XX市XX醫院尿管固定管理規范【目的】通過尿管外固定，減少或避免因牽拉導致的尿道損傷，預防尿路逆行感染，增加患者舒適度。【用物】尿管固定貼或無菌敷貼，剪刀，寸帶，濕巾或毛巾，必要時備酒精或皮膚保護膜。【方法】1、尿管固定貼使用方法(詳見圖片及視頻)：（1）固定前先用濕巾或毛巾擦凈大腿內側皮膚，必要時用酒精或皮膚保護膜擦凈局部皮膚，待干。（2）取出尿管固定貼，撕去背襯，呈“C”型固定于大腿內側或上方，然后兩側平壓，一次性固定好，以使粘性達到最強。（3）將尿管注水端穿到回字形口里，將管路粘在中間膠貼上，兩側交叉固定。使尿管固定更安全，預防尿路逆行感染。2、無菌敷貼固定使用方法(詳見圖片及視頻)：（1）取出10*10cm無菌敷貼，用剪刀在敷貼4cm及6.5cm正中處平行各豎剪一個小口。（2）將約12cm長的寸帶穿過敷貼小口，撕去背襯，呈“C”型固定于大腿內側或上方，然后兩側平壓，一次性固定好，以使粘性達到最強。（3）將尿管分叉處用寸帶打結系牢。【注意事項】1、偏癱患者盡量選擇偏癱側或活動幅度小的一側。2、選擇粘貼部位時，將患者大腿充分外展，尿管“Y”接頭處距大腿內側上1-2cm。防止因粘貼過緊導致大腿活動時牽拉到尿管，過松導致導管隨大腿活動大幅度移位，無效固定。3、注意尿袋放置與固定貼同側，防止打折受壓。4、皮膚敏感者，可在粘貼前涂抹皮膚保護膜。一旦出現皮膚紅腫、瘙癢等過敏現象，及時去除。【更換頻率】尿管固定裝置7天更換一次，無菌敷貼3天更換一次，發現污染或脫落隨時更換。附2：XX市XX醫院尿管更換周期選擇規范【留置尿管原則】嚴格按照留置尿管指征執行，能不留置盡量不要留置，并每天評估尿管留置的必要性，盡早拔管。【尿管種類】臨床常見一次性尿管有2種，一種為橡膠尿管，一種為硅膠尿管，兩種比較見下表：留置時間最長留置時間舒適度價格橡膠尿管5-7天7天差19元硅膠尿管14-30天30天好65元【尿管選擇原則】在留置尿管前評估可能留置時間的長短。對于外科手術僅需短期留置尿管患者，建議使用橡膠導尿管。對于危重或慢性患者，需長期留置尿管，建議使用硅膠導尿管。特殊情況可根據醫囑選擇。2、無形結果：（1）通過此品管圈活動，小組成員在責任心、團隊精神、溝通能力、榮譽感和解決問題能力方面都有了很大的提高，特別是品管圈相關知識的學習和利用,使每一個成員對這一科學的管理方法有了更深刻的認識,能夠獨立應用品管圈方法進行科室持續質量改進者達到80.45%，這也是我們學組在選擇尿管護理規范化這個基礎題目的最大的初衷。（2）尿管外固定的應用，使由于牽拉所致患者的不適、血尿等并發癥顯著下降，患者的滿意度隨之提高，自應用推廣后我院無尿管脫出非計劃脫管事件發生，一定程度保證患者安全。（3）根據尿管材質和需要選擇更換周期，延長長期留置尿管患者的更換時間，減少材料費用，減輕患者經濟負擔，同時一定程度減輕護士工作量。3、持續質量改進：根據調查結果，判定存在進一步改進空間，制定如下措施：（1）進行分層培訓，選擇多種培訓形式，廣泛推廣。（2）5-6月作為危重癥重點質量考核項目督導實施。（3）與護理教研室合作，修訂留置尿管操作流程，添加尿管外固定方法。參考文獻:［1］王霞．尿管固定器在急危重癥患者轉運中的應用［J］.大家健康，2017，11（26）：176.［2］黃順，黃輝煌，梁金仙，等．尿管固定裝置在留置尿管中的應用探討［Ｊ］．實用臨床醫藥雜志，2014，18（20）：152.［3］HootonTM,BradleySF,CardenD,etal.Diagnosis,Pre