1.慢性乙型肝炎診療規范-36慢性乙型肝炎診斷和治療1.慢性乙型肝炎診療規范-36慢性乙型肝炎概述慢性乙型肝炎的診斷慢性乙型肝炎的治療1.慢性乙型肝炎診療規范-36全球HBV感染流行情況20億人曾感染HBV,占全球人口1/3慢性HBV感染者約3.5~4億，其中亞洲占2/3,中國占1/3全球60億人口15%~25%最終將死于與HBV有關肝病每年全球死亡75~100萬例，占死因第7位LavanchyD.JViralHepatitis.2004;11:97-1071.慢性乙型肝炎診療規范-36HBV感染的轉歸“持續病毒復制”

是慢性乙肝病情進展的主要病因肝細胞癌急性HBV感染慢性

HBV

感染5%-10%成年期感染95%圍產期/嬰幼兒期感染肝硬化慢性肝炎5年內12%-20%5年內6%-15%5年內20%-23%10％-30%失代償肝硬化1.慢性乙型肝炎診療規范-36持續病毒復制是慢性乙肝

病情進展的主要病因1.慢性乙型肝炎診療規范-36N=3,774;log-rank檢驗,p<0.001HBVDNA高負荷促進了肝硬化的發生肝硬化累計發生率隨訪時間（年）基線處HBVDNA水平，拷貝/mLIloejeUH,etalGastroenterology.

2006;130(3):678-861.慢性乙型肝炎診療規范-36HBVDNA水平與肝細胞癌密切相關肝癌累計發生率臺灣隊列研究，N=3653基線處HBVDNA水平，拷貝/mL隨訪時間（年）ChenCJ,etal.JAMA.2006,295(1):65-731.慢性乙型肝炎診療規范-36ChenG,etal.AmJGastroenterol2006;101:1797–1803HBVDNA載量與慢性肝病病死率密切相關生存分布函數生存時間(年)1.慢性乙型肝炎診療規范-36慢性乙肝概述慢性乙型肝炎的診斷慢性乙肝的治療1.慢性乙型肝炎診療規范-36抗-HBc,抗-HBc-IgM抗-HBe抗-HBs肝臟功能的指標膽紅素白蛋白凝血時間病毒學和血清學物指標HBVDNAHBeAgHBsAg肝細胞損害的指標ALTAST膽紅素乙肝的實驗室診斷1.慢性乙型肝炎診療規范-36HBV感染攜帶者慢性乙肝HBeAg-慢乙肝乙肝肝硬化乙肝相關肝癌隱匿性慢性乙肝HBV攜帶者非活動性HBsAg攜帶者輕、中、重活動期和靜止期代償期失代償期HBeAg+慢乙肝急性乙肝1.慢性乙型肝炎診療規范-36小結：慢性乙型肝炎診斷指標的意義及應用一、明確診斷、判斷病情和預后；二、評價抗病毒治療的應答，應答的指標：

1.ALT正?；?/p>

2.HBeAg的消失或血清學轉換；

3.HBVDNA病毒載量的變化；

4.肝臟組織學炎癥、壞死程度、纖維化程度；

5.肝組織中cccDNA水平檢測；

6.HBsAg的消失或血清學轉換1.慢性乙型肝炎診療規范-36慢性乙肝概述二.慢性乙型肝炎的診斷

三.慢性乙型肝炎的治療1.慢性乙型肝炎診療規范-36最大限度地長期抑制或消除HBV減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和阻止疾病進展減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發癥的發生從而改善生活質量和延長存活時間慢性乙型肝炎的總體治療目標中華醫學會《慢性乙型肝炎防治指南》2005.121.慢性乙型肝炎診療規范-36慢性乙型肝炎的治療方法抗病毒免疫調節抗炎保肝抗纖維化對癥治療抗病毒治療是關鍵只要有適應證，且條件允許，就應進行規范的抗病毒治療中華醫學會《慢性乙型肝炎防治指南》2005.121.慢性乙型肝炎診療規范-36月安慰劑(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)p=0.001拉米夫定安慰劑P=0.00117.7%7.8%LiawYF,etal,NEnglJMed.2004,351:1521-1531抗病毒治療可以有效延緩疾病進展疾病進展患者的比例（%）1.慢性乙型肝炎診療規范-36安慰劑

(n=215)拉米夫定

(n=436)

診斷時間（月）拉米夫定安慰劑不包括第一年的5個病例:HR:0.47（P=0.052）~0.49(P=0.047)抗病毒治療可以顯著降低肝癌發生率診斷HCC的比例（%）LiawYF,etal.NEnglJMed.2004;351:1521-15317.4%3.9%1.慢性乙型肝炎診療規范-36選擇什么患者進行治療？1.慢性乙型肝炎診療規范-36抗病毒治療的一般適應證HBVDNA≥105

拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，血總膽紅素水平應<2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死，或纖維化≥S2具有(1)并有(2)或(3)的患者應進行抗病毒治療1.慢性乙型肝炎診療規范-36對達不到上述治療標準者，應監測病情變化，如持續HBVDNA陽性，且ALT異常，也應考慮抗病毒治療(III)

應注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高也應排除因應用降酶藥物后ALT暫時性正常?？共《局委煹囊话氵m應證1.慢性乙型肝炎診療規范-36選擇什么樣的藥物進行抗病毒治療？1.慢性乙型肝炎診療規范-36目前抗病毒藥物特點比較核苷（酸）類似物口服給藥抑制病毒作用強不良反應少而輕微可用于肝功能失代償者療程相對不固定HBeAg血清學轉換率低療效不夠持久長期應用可產生耐藥變異

干擾素療程相對固定HBeAg血清學轉換率較高療效相對持久耐藥變異較少需要注射給藥不良反應較明顯不適于肝功能失代償者1.慢性乙型肝炎診療規范-36抗病毒治療藥物的選用原則有效性安全性經濟性應綜合考慮所選藥物/藥物組合在

有效抑制HBV病毒復制

血清轉換延緩疾病進展

耐藥發生率等抗病毒治療是一個長期的過程，應盡量選用安全性相對最佳的藥物長期的抗病毒治療應盡量減輕患者負擔，以提高患者的的依從性---綜合考量藥物/藥物組合的有效性、安全性和經濟性制訂對于不同患者的個體化的最佳治療方案1.慢性乙型肝炎診療規范-36慢乙肝治療的終點

和療程選擇1.慢性乙型肝炎診療規范-36理想的終點對于HBeAg陽性和HBeAg陰性患者，最理想的治療終點是持續的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗體出現滿意的終點在HBeAg陽性患者中，持久的HBeAg血清轉換是滿意的終點下一個最想要的終點（nextmostdesirable)-基本的終點未達到HBeAg血清轉換的HBeAg陽性患者以及HBeAg陰性患者，經核苷類似物治療后，維持HBV-DNA在檢測不到水平或經干擾素治療后，HBV-DNA持續檢測不到。治療終點EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242.1.慢性乙型肝炎診療規范-363912151821242730（月）6基本療程1年評價療效（至完全應答）鞏固階段HBeAg陽性慢性乙肝HBeAg陰性慢性乙肝HBeAg陽性者至少12月HBeAg陰性者至少18月如何確定停止治療時間？完全應答者最短療程：HBeAg陽性CHB者24月

HBeAg陰性CHB者30月中華醫學會《慢性乙型肝炎防治指南》2005.121.慢性乙型肝炎診療規范-36何時停止IFN治療?指南何時停止IFN治療的推薦APASL

(2008)HBeAg(+):4–6個月(IFN-α);≥6個月(pegIFN-α)HBeAg(-):≥12個月(IFN-α);12個月(pegIFN-α)HBVKeeffe診療規范(2008)HBeAg(+):出現血清轉換，HBVDNA達到測不出水平之后12個月，或者血清轉換后6個月，HBVDNA可測出，但水平保持穩定HBeAg(-):尚不清楚，不過長期療程治療（12個月）可能比短期治療(4-6個月)更好EASL

(2009)48周(pegIFN-α)HBeAg+/-AASLD

(2009)HBeAg(+):16周(標準IFN-α)；48周(pegIFN-α)HBeAg(-):48周(標準IFN-α或pegIFN-α)1.慢性乙型肝炎診療規范-36何時停止NA治療?指南何時停止NA治療的推薦APASL

(2008)HBeAg(+):HBVDNA轉陰并且至少有間隔6個月的2次獨立檢查顯示HBeAg血清轉換HBeAg(-):至少有間隔6個月的3次獨立檢查顯示HBVDNA達到測不出水平HBVKeeffe診療規范(2008)HBeAg(+):HBVDNA達到測不出水平，并且出現血清轉換之后12個月，或者血清轉換后6個月，HBVDNA可測出，但水平保持穩定HBeAg(-):長期EASL

(2009)HBeAg(+):HBVDNA轉陰并且HBeAg血清轉換之后6-12個月HBeAg(-):不確定AASLD

(2009)HBeAg(+):HBVDNA轉陰并HBeAg血清轉換≥6個月HBeAg(-):不確定（治療到HBsAg血清轉換為止）1.慢性乙型肝炎診療規范-36慢乙肝治療的監測和隨訪1.慢性乙型肝炎診療規范-36及時、有效、完善的監測是

實現慢性乙肝規范治療的關鍵治療中監測療效抗病毒藥物相關的不良反應停藥后監測1.慢性乙型肝炎診療規范-36應用干擾素治療時的監測和隨訪治療前治療期間生化學：ALT,AST，膽紅素、白蛋白及腎功能治療開始后每月1次，連續3次，以后隨病情改善可每3個月1次血常規、甲狀腺功能、血糖及尿常規開始治療后的第1個月，應每1~2周檢查1次血常規，以后每月檢查1次，直至治療結束(每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規等指標)病毒學標志:

HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基線狀態或水平；治療開始后每3個月檢測1次對于中年以上患者，應作心電圖檢查和測血壓應定期評估精神狀態，尤其是對出現明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應立即停藥并密切監護排除自身免疫性疾病

HCG檢測以排除妊娠中華醫學會《慢性乙型肝炎防治指南》2005.121.慢性乙型肝炎診療規范-36應用核苷(酸)類似物治療時的監測和隨訪治療前治療期間治療結束后生化學：ALT,AST，膽紅素、白蛋白前3個月每月一次，以后可根據病情每3月一次3~6個月內每兩個月檢測1次血清學HBVDNA前3個月每月一次，以后可根據病情每3月一次每6個月檢測HBVDNA及五項根據病情需要檢測血常規，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等根據病情需要檢測血常規，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等

肝組織學檢查酌情酌情無論治療前HBeAg陽性或陰性，治療1年時HBVDNA仍未轉陰者可停藥觀察，或改用其他有效抗病毒藥治療(可先重疊用藥1~3個月)。

肝硬化或肝功能失代償病人，不可輕易停藥中華醫學會《慢性乙型肝炎防治指南》2005.121