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二零二五-nursingReport護理個案匯報主講人:NURSINGCASEREPORTSContents

目錄一般資料零一

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.診療經過零二

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.護理問題零三

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.護理措施零四

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.護理體會零五

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.第一章一般資料TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe患者主因頭痛伴言語不清,左側肢體無力一六小時入院.姓名:XXX性別:女年齡:XX歲主管醫生:XX責任護士:灰XX診斷:腦出血破入腦室高血壓三級既往史既往高血壓病史約六年,最高達二五零-二六零/一六零-一七零mmHg,未規律診治、監測及藥物治療.曾行宮腔遷頸手術.否認糖尿病、冠心病史；否認青光眼、消化道潰瘍病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認外傷、輸血史；否認藥物及食物過敏史,否認家族性遺傳病史.自發病以來,患者嗜睡,精神差,睡眠尚可,飲水嗆咳,二便如常,體重如前.九月二四日一三:零零為求進一步診治由急診平車收入我科.九月二八日患者病情加重轉入我區,遵囑給予重癥監護護理常規,吸氧二L/min及心電監護.現病史患者于入院前一六小時夜間約九:四五于家中休息時無明顯誘因突發頭痛,伴言語不清,左側肢體無力,伴惡心嘔吐,嘔吐物為胃內容物,無抽搐,無吞咽困難,無意識喪失,無發熱,無咳嗽咳痰,無腹痛腹瀉等,立即于當地醫院行頭CT檢查示右基底節出血并破入腦室,中線稍左移,予以甘露醇降顱壓等治療,家屬訴今晨復查頭CT出血量未增加.查體T三六.三℃P一二零次/分R二五次/分Bp二二八/一五四mmHg發育正常,營養中等,全身皮膚粘膜未見黃染和出血點,全身淺表淋巴結未觸及.頭顱五官未見畸形.甲狀腺無腫大,氣管居中.胸廓無畸形,雙肺呼吸音清,未及干濕噦音.心音有力,律齊,各瓣膜聽診區未及病理性雜音.腹軟,肝脾肋下未及.脊柱四肢未及畸形,雙下肢無水腫.神經內科查體嗜睡,言語不清,雙側瞳孔左:右-三:二.五mm,光反應（+）,XВ向側凝視,未見明顯眼震及復視左側鼻唇溝淺,伸舌左偏左側肢體肌力一級,右側肢體肌力V級,肌張力可,腱反射（++）,雙側Babinski征（+）,雙側肢體共濟及淺感覺欠配合.患者住院期間化驗及檢查患者于二八日住院期間遵囑急查血,化驗室回報危急值:高鈣肌鈣蛋白二六七.九pg/ml,D-二聚體二.三二mg/L,白細胞計數二九.三九*一零^九/L,通知醫生遵囑給予對癥處理.CK二五三u/L,CK-MB四三u/L,TNT二六七.九pg/ml均高于正常值；心肌酶二聚體二.三二mg/L,FIB四.三六g/L,APTT一九.四sec,AT-Ⅲ一一三七.七%,凝血功能D-PH值七.四三,PC零二三六mmHg,P零二一九六mmHg,lac零.八mmol/L.血氣分析是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血,占全部腦卒中的二零%～三零%,急性期病死率為三零%～四零%.發生的原因主要與腦血管的病變有關,即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關.腦出血（cerebralhemorrhage）腦出血的患者往往由于情緒激動、費勁用力時突然發病,早期死亡率很高,幸存者中多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥.腦出血臨床表現運動和語言障礙運動障礙以偏癱為多見；言語障礙主要表現為失語和言語含糊不清.嘔吐約一半的患者發生嘔吐,可能與腦出血時顱內壓增高、眩暈發作、腦膜受到血液刺激有關.意識障礙表現為嗜睡或昏迷,程度與腦出血的部位、出血量和速度有關.在腦較深部位的短時間內大量出血,大多會出現意識障礙.眼部癥狀瞳孔不等大常發生于顱內壓增高出現腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙.腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側（凝視麻痹）.頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發癥狀,常常位于出血一側的頭部；有顱內壓力增高時,疼痛可以發展到整個頭部.頭暈常與頭痛伴發,特別是在小腦和腦干出血時.第二章診療經過TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe繼續脫水減輕腦水腫；蛇毒血凝酶二IUQ一二H靜脈注射止血；左卡尼汀二gQ一二H靜脈注射保護心臟；氨溴索靜點化痰等對癥治療；因患者血壓控制不理想,加用哌唑嗪控制血壓；給予尿毒清鼻飼保護腎功能.第三章護理問題TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe與病人左側肢體偏癱,不能運動有關.肢體廢用綜合征與腦出血導致語言中樞受損有關.溝通障礙與腦出血引起的吸入性肺炎有關.有感染的危險與病人左側肢體癱瘓,長期臥床有關.有皮膚完整性受損的危險肺感染、肺栓塞.潛在并發癥第四章護理措施TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe肢體廢用綜合征Q二h進行翻身拍背.腦出血病情穩定后早期開始進行康復訓練.壓力扛栓泵Q六h進行抗栓治療,促進血液循環.保持肢體功能位,預防肢體廢用和攣縮.評價:四肢肌力未有變化,未發生關節攣縮.溝通障礙病情穩定后,早期開始進行言語康復訓練.鼓勵和引導患者發聲說話.給予患者適當的心理支持,安撫患者情緒.評價:患者仍不能進行語言溝通,需要進一步治療.肢體廢用綜合征嚴格執行無菌操作,定期對相關管路接口進行消毒.深靜脈穿刺部位定期進行換藥.實時監測生命體征,尤其關注體溫和血壓的變化.激光照射傷口及穿刺點,促進傷口恢復.評價:患者未發生感染.維持皮膚完整性護理動作輕柔,敏捷,避免拖拽.協助翻身,骶尾部墊水枕,避免產生壓瘡.加床擋,防止墜落.評價:患者皮膚完整性良好,未發生壓瘡.有感染的危險頭部抬高一五到三零度,減少不必要搬動.遵醫囑合理使用脫水劑,注意水電解質平衡.患者未發生腦栓塞.評價防止肺感染保持呼吸道通暢,Q一二h進行霧化吸入.低頻振蕩排痰,促進咳痰.患者未發生肺部感染.評價第五章護理體會TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe一絕對臥床,床頭抬高三零,減少搬動和震動,對躁動患者進行適當約束,避免外力導致的血壓升高.二合理調控血壓,密切觀察血壓變化,盡量控制血壓平穩而不可過低,避免血壓波動對血管壁造成的傷害,防止血壓過低而導致腦灌注不足.三保持氣道通暢,定時翻身拍背,震蕩排痰,合理應用祛痰化痰藥物及抗菌素,避免或控制肺炎的發生及發展.四密切觀察患者生命體征及二便情況.高血壓腦出血破入腦室是腦出血中一種比較常見和危險的類型,病死率及致殘率較高,自然預后較差,在護理此類患者時,我們應注意以下幾點內容:

護理查房InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentBusinessPALN匯報人:XXX時間:XXXX.X.XCONTENTS基本信息一診斷二護理問題三護理措施四基本信息InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTONE病情摘要及輔助檢查二月一四日查體溫三八.七℃,查血象較前升高,即改用泰能針（一/六h）二月一八日查體溫三八.零℃,肌鈣蛋白明顯升高,抗感染不佳,痰培養及藥敏提示溶血性葡萄球菌,即停用泰能針,改用敏感抗生素（克林霉素）加強抗感染治療.患者肝腎功能明顯異常、血漿蛋白較低,全身情況差,囑患者加強營養,家屬拒絕使用白蛋白二月一九日復查血氣分析提示二氧化碳較前明顯下降二型呼吸衰竭緩解,今停用呼吸興奮劑二月二零日患者腎功能進一步惡化,今停用去甲萬古霉素二月二一日患者顏面部及四肢水腫,考慮低蛋白血癥二月二二日患者生命體征平穩,神志好轉,嘗試脫機數分鐘,血氧持續下降至三零%,心率降至五零次/分,連接呼吸機后血氧升至九九%二月二四日復查血象較前好轉,血鉀偏低,予以補鉀利尿病情摘要現狀:患者近日神志清楚、呼之能應,無發熱,雙側瞳孔等大等圓,直徑約三mm,對光反射存在,球結膜水腫,顏面部及四肢水腫,經查為低蛋白血癥,繼續予以呼吸機輔助呼吸、營養支持、抗感染等治療,并加強護理診斷①慢性阻塞性肺疾病急性加重期二型呼吸衰竭

③陳舊性肺結核并左肺不張②慢性肺源性心臟病心功能四級

④肺部感染護理問題五.營養失調:低于機體需要量與攝入不足、消耗增加有關六.生活自理能力缺陷:與氣管插管、意識障礙有關七.皮膚完整性受損:與長期臥床、營養不良有關八.潛在并發癥:水、電解質紊亂,肺性腦病,多臟器功能衰竭護理措施一.病情監測予以監測患者生命體征及意識變化,觀察痰液的顏色、性狀及量,觀察皮膚的溫濕度、皮膚粘膜的完整性、有無發紺、有無水腫,詳細記錄液體出入量.診斷InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTTWO護理措施*妥善連接和固定呼吸機管道,防止管道折疊、扭曲,正確調節呼吸機參數,使呼吸機維持正常使用狀態,保證有效通氣.*床旁備負壓吸引裝置,及時予以吸痰,吸痰時采取無菌操作,防止發生感染二、機械通氣的護理護理措施*密切觀察呼吸機的使用狀態,及時傾倒管道內冷凝水,補充濕化罐里蒸餾水,確保患者呼吸道內得到充分的濕化,且避免嗆咳及逆行感染*每日觀察口腔內粘膜情況,并以碳酸氫鈉行兩次口腔護理,及時清理口腔內分泌物,保持口腔清潔,防止感染*密切觀察呼吸機使用情況,出現報警及時處理*定時氣囊放棄,緩解粘膜受壓,避免缺血、壞死二、機械通氣的護理護理措施*妥善固定鼻飼管,明確標識,定時檢查鼻飼管留置長度,如有脫出,及時發現及時處理.*定時以石蠟油予以潤滑,保持管道通暢,防止長期留置胃管致鼻咽喉粘膜損傷.*注食、注藥前先予以吸痰,并適當抬高床頭,檢查胃管是否在胃內,防止嗆咳、反流引起的窒息.三、鼻飼管置管的護理:護理措施*注藥、注食后注入少量清水保持胃管內清潔,防止食物長時間滯留胃管內發生變質*注食時,保證食物溫度適宜,每次量約二零零ml,以免引起患者不適、嘔吐三、鼻飼管置管的護理:護理措施*遵醫囑隔日予以膀胱沖洗,每日消毒尿道口,預防泌尿系感染*密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況,確保引流管通暢*每周更換尿袋,防止發生逆行感染四、留置尿管的護理護理問題InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTTHREE護理措施*每日予以鼻飼飲食,間斷注入高熱量、高蛋白、營養豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質、維生素等能量五、營養支持護理措施*每日予以鼻飼飲食,間斷注入高熱量、高蛋白、營養豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質、維生素等能量五、營養支持護理措施*每日于晨間護理時為患者整理床鋪,保持床單位整潔、干燥、無碎屑,避免損傷皮膚降低患者的舒適度*協助家屬為病人擦洗身體,保持個人衛生六、皮膚護理護理措施*定時協助患者翻身,降低壓瘡發生的風險,已發生壓瘡部位每日予以消毒傷口、換藥,并采取相應保護措施*水腫部位減少側壓,翻身時小心搬動,避免擦傷致皮膚破損六、皮膚護理護理措施呼吸消化內科住院傷病員壓瘡風險評估表Braden評分評價值:一五-一八=低危一三-一四=中危≤一二=高危評估得分:九分（高危）護理措施InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitle