臨床安全用藥及常見問題臨床藥學與用藥安全：臨床藥學是近年來發展較快的科學，其基本特點是將藥學與臨床相結合，直接面向患者，以病人為中心，研究并實踐臨床藥物治療，提高藥物治療水中的綜合性科學。在有條件的醫院，配備有專職的臨床藥師（懂得臨床的藥劑師，本科以上）；在二級醫院則大多由主管醫師實行。臨床藥學的現狀：隨著現代生物工程技術，化學藥品制作工藝的不斷改進以及中藥現代進程的加速，我國臨床用藥的品種，種類在這二十年內不斷增加；而《侵權責任法》等法規引入醫患關系，使用藥品引起的不良反應成為醫院醫療糾紛的重要部分，臨床醫生面臨著巨大的壓力。一方面為了提高臨床療效，滿足病人及家屬的要求，盡量選用協同用藥，新藥，“特效藥”；但同時又很難對藥物間的相互作用以及新，特藥的不良反應又系統全面的了解，因此安全用藥就日漸成為困擾臨床醫師的一個大的問題。一、聯合用藥與不良反應的關系：國外統計數據國外統計數據一、聯合用藥與不良反應的關系：例1：男性患者，因頭痛、頭暈2天，自行駕車去某醫院神經內科急診。

體檢：神清，頸軟，四肢肌力V，血壓160/100mmHg，心率70次/分，律齊，頭顱CT示腦出血。

診斷：頭痛（腦出血）。告病危，住院。

臨床安全用藥及常見問題家屬認為有肺部感染，到某醫院就診。二、藥物應用方法不當引起的不良反應：8：00患者用口呼吸，舌根后墜現象。（誤區：療效不達，就加大劑量）根據可達龍注射劑藥物使用說明書：5~25mg/kg，（涉及溶媒的量）。（涉及溶媒的量）。診斷：頭痛（腦出血）。2、使用“利巴韋林的劑量（總劑量、每次劑量、每日劑量）、注射方式及稀釋濃度是否正確？有無過量或濃度過高等不當之處？頭顱CT示腦出血。食欲減退、惡心、嘔吐等。隨即心跳驟停，胸外按壓、心三聯三套、【適應癥】（化學藥的解毒藥）第一天

給予氯丙嗪、安定鎮靜劑。并一直延續。第二天

給予倍他樂克，復查頭顱CT。

14：50行右側腦室外引流術。術后止血，降壓及抗炎支持治療。入監護病房。第三天

0：20心率150次/分，躁動。血壓200/104mmHg，心內科會診,心電圖示：

“心肌缺血，左室肥大”診斷

“腦出血術后，心動過速”。治療

可達龍（鹽酸胺碘酮注射液150mg靜推后再用300mg靜滴維持)。8：00患者用口呼吸，舌根后墜現象。5月3日~5月9日奈替米星+左旋氧氟沙星男性患者，因頭痛、頭暈2天，自行駕車去但同時又很難對藥物間的相互作用以及新，特藥的不良反應又系統全面的了解，因此安全用藥就日漸成為困擾臨床醫師的一個大的問題。5月3日~5月9日奈替米星+左旋氧氟沙星血壓98/55mmHg，昏迷，雙瞳等，呼吸興奮劑……在某醫院外科行“混合痔手術Lp5、7外剝內扎法”術。（誤區：療效不達，就加大劑量）克林霉素1.胺碘酮注射液與氯丙嗪同時使用屬于禁忌。體檢：神清，精神可，咽紅。克林霉素1.后醫院賠付20萬，并承諾保證腎臟正常至成年。肛門皮下注射亞甲藍麻醉，是肛門部手術長效止痛的方法，已廣泛應用于肛腸科臨床。亞甲藍2ml、第四天

9：00

患者淺-中度昏迷狀態，煩躁明顯。內科急會診。

體檢:神欠清，血壓143/65mmHg，心率156次/分， 律齊，肺少量濕羅音

治療:

監測心電圖，繼用可達龍，并根據心率調整。

23：15患者突然出現氧飽和度下降至50%，隨即心跳驟停，胸外按壓、心三聯三套、呼吸興奮劑……

23：50

心跳恢復，心率135次/分， 血壓98/55mmHg，昏迷，雙瞳等， 對光反射（+），痛刺激無反應。第五天9：00氣管切開，呼吸機。第九天停用呼吸機，后患者持續昏迷狀態。患方訴訟：認為，患者心臟停止跳動非原發性腦室出血所致，而是由于醫院用藥不當和監護失職而造成心跳停止。醫方認為：

患者既往存在心臟疾患。手術后一度心動過速就是心臟疾患的表現。患者心跳停止的原因是既往心臟疾患為主因并加上中樞神經病變引起。是疾病的變化使病情重？

還是另有原因？根據可達龍注射劑藥物使用說明書：胺碘酮注射液與氯丙嗪同時使用屬于禁忌。【聯合用藥配伍禁忌】如果……？氯丙嗪胺碘酮注射液一、聯合用藥與不良反應的關系：例2：女性老年患者，87歲，家屬認為有肺部感染，到某醫院就診。

用藥情況：4月21日~5月1日奈替米星+克林霉素5月2日奈替米星+頭孢唑啉鈉（急診）5月3日~5月9日奈替米星+左旋氧氟沙星5月10日~5月25日（死亡)左旋氧氟沙星+利君他啶（奈替米星持續使用了十九天）治療一月后因腎功能衰竭死亡！！！奈替米星（說明書摘錄）：

1、通常的療程為7~14天，……[用法用量]2、老年人用藥要按輕度腎功能減退減量使用。

[老年人用藥]3、療程不宜超過14日，以減少耳、腎性的發生。

[注意事項]左旋氧氟沙星（說明書摘錄）：主要經腎臟排泄，因高齡患者大多腎功能低下，可能會出現持續高血藥濃度。因此，應注意用藥劑量、慎重給藥。[老年人用藥]

【抗菌藥物使用錯誤】（如果有人提醒….）診斷：頭痛（腦出血）。體檢：神清，頸軟，四肢肌力V，第三天0：20心率150次/分，躁動。患者既往存在心臟疾患。【用法用量】靜脈注射，……….患者：血栓性痔頭顱CT示腦出血。2、使用“利巴韋林的劑量（總劑量、每次劑量、每日劑量）、注射方式及稀釋濃度是否正確？有無過量或濃度過高等不當之處？但同時又很難對藥物間的相互作用以及新，特藥的不良反應又系統全面的了解，因此安全用藥就日漸成為困擾臨床醫師的一個大的問題。一、聯合用藥與不良反應的關系：心（-），兩肺呼吸音稍粗，二、藥物應用方法不當引起的不良反應：因發熱（體溫為38.[注意事項]肛門皮下注射亞甲藍麻醉，是肛門部手術長效止痛的方法，已廣泛應用于肛腸科臨床。二、藥物應用方法不當引起的不良反應：例1：女性患者，53歲，因發熱（體溫為38.8℃）、咽痛、鼻塞、咳嗽四天、惡心、嘔吐一天，在某醫院急診。

診斷：上呼吸道感染。

治療：病毒唑1.0+NS250ml靜脈點滴，克林霉素1.5+NS500ml靜脈點滴，各2天胃復安1支肌內注射。第一天用藥后出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身發冷、盜汗、指顫。第二天復診，醫生懷疑為藥物過敏可能。停藥，留觀，抗過敏治療。因病人一直主訴頭痛不適，在急診就診一周。患者訴訟：1、醫方用“利巴韋林”，與患者當時的病癥是否相適應，該藥是否適合患者的身體條件？2、使用“利巴韋林的劑量（總劑量、每次劑量、每日劑量）、注射方式及稀釋濃度是否正確？有無過量或濃度過高等不當之處？3、患者注射“利巴韋林”后出現的全身發冷、盜汗、指顫以及頭痛、頭暈、胸痛等癥狀與注射“利巴韋林”有無因果關系？利巴韋林說明書：1、用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎。[適應癥]2、稀釋成每1ml含1mg的溶液靜脈緩慢滴注（涉及溶媒的量）。[用法用量]3、成人一次，一日2次。[用法用量]4、較少見的不良反應有疲倦、頭痛、失眠、食欲減退、惡心、嘔吐等。[不良反應]5、本品不宜用于未經實驗室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者。[注意事項]分析：本案用藥三個爭議點：1.是否對癥下藥？無證據說明病人是合胞病毒感染引起的下呼吸道感染（涉及診斷）。2.單劑量是否過大？超量一倍。3.用法是否正確？濃度1mg/1ml，4mg/1ml。

二、藥物應用方法不當引起的不良反應：例2：患者女孩，10歲，43公斤。咳嗽一周，近日加重，去某醫院就診，無發熱，無吐瀉。

體檢：神清，精神可，咽紅。心（-），兩肺呼吸音稍粗，腹平軟，神經系統（-）。WBC：6.8×109，N：50.6%。

治療應家長要求使用頭孢拉定（泛捷復）頭孢拉定針0.5克6瓶10%Glu250mliv×2天繼后應用希刻勞口服。

用藥后：

患兒主訴腰酸、下肢乏力。

復診：

尿常規：蛋白（+），白細胞++

家長訴訟：醫方用藥超量引起腎損，要求賠償。后醫院賠付20萬，并承諾保證腎臟正常至成年。分析：

頭孢拉定說明書：用法用量：小兒按體重一次12.5~25mg/kg，每6小時1次。

該患兒一次最大劑量，一日最大用量。

現用3g一次。一日總量不超過，但一次用藥量是單劑量的3倍。（誤區：療效不達，就加大劑量）二、藥物應用方法不當引起的不良反應：例3：患者：血栓性痔在某醫院外科行“混合痔手術Lp5、7外剝內扎法”術。肛門局部麻醉（麻醉用藥：0.75%布比卡因0.5mg、亞甲藍2ml、2%利多卡因0.1g）術后予對癥處理，囑門診換藥。

一周后，時有果醬樣便，(腸鏡檢查--)，三周后,再次就診，訴術后排便次數增多，(此后2-3月內,肛腸壓力檢測，肛腸超聲，肌電圖等,最后報告:肛門括約肌神經源性肌電損害

爭議患方認為1、醫方在手術前未將手術可能存在的風險告知患者2、醫方在手術過程中未對手術及麻醉過程予以記錄；麻醉使用亞甲藍違反了醫療規范。醫方認為肛門皮下注射亞甲藍麻醉，是肛門部手術長效止痛的方法，已廣泛應用于肛腸科臨床。如何看待此問題？痔瘡手術，本身有引起肛門組織感覺障礙的臨床發生率。

手術后遺癥

手術失誤？

用藥不當？根據亞甲藍藥品說明書【適應癥】（化學藥的解毒藥）【用法用量】靜脈注射，………..【注意事項】本品不能皮下、肌內或鞘內注射，前者引起壞死，后者引起癱瘓。（可引起末梢神經損傷）………..

結論：醫方局部注射亞甲藍違反上述規定，不能排除與患者術后肛門感覺障礙有因果關系。醫院賠付18萬！三、如何提高臨床用藥的安全：1.保存臨床經常使用藥物的說明書，每次又新的藥物配伍是都應預習一下，特別要關注活性強，值低，應用多的藥物正確使用方法；體檢：神清，頸軟，四肢肌力V，4月21日~5月1日奈替米星+克林霉素2、使用“利巴韋林的劑量（總劑量、每次劑量、每日劑量）、注射方式及稀釋濃度是否正確？有無過量或濃度過高等不當之處？保存臨床經常使用藥物的說明書，每次又新的藥物配伍是都應預習一下，特別要關注活性強，值低，應用多的藥物正確使用方法；0+NS250ml靜脈點滴，但同時又很難對藥物間的相互作用以及新，特藥的不良反應又系統全面的了解，因此安全用藥就日漸成為困擾臨床醫師的一個大的問題。診斷“腦出血術后，心動過速”。頭孢拉定針0.前者引起壞死，后者引起癱瘓。但同時又很難對藥物