第八肺部感染性疾病優(yōu)選第八版肺部感染性疾病第一節(jié)肺炎概述流行病學社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎以住院計，發(fā)病率分別為12/1000和5-10/1000，近年發(fā)病率有增加趨勢門診患者病死率＜1-5%，住院平均12%發(fā)病率、病死率升高，與人口老齡化、吸煙、伴基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下（COPD

糖尿病、大手術(shù)后、心臟與神經(jīng)系統(tǒng)疾病艾滋病、藥癮、器官移植等）有關(guān)再之，病原體變遷、新病原體出現(xiàn)、耐藥菌，尤其多耐藥菌（MDR）↑空氣污染第一節(jié)肺炎概述病理生理呼吸道免疫防御：黏液-纖毛運載系統(tǒng)、巨噬細胞等防御機制,使隆突以下保持無菌發(fā)病取決于病原體和宿主兩因素；病原體數(shù)量多、毒力強或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可發(fā)病社區(qū)獲得性肺炎的病原體侵入途經(jīng)：⑴空氣吸入⑵血行傳播⑶鄰近感染部位蔓延⑷上呼吸道定植菌誤吸醫(yī)院獲得性肺炎還可通過胃管吸入消化道定植菌、人工氣道吸入環(huán)境中致病菌病原菌直達下呼吸道孳生繁殖，致肺泡毛細血管充血水腫肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出、細胞浸潤，愈后一般不留瘢痕；除卻金葡、綠膿、肺炎克雷伯桿菌——肺組織壞死、空洞第一節(jié)肺炎概述肺炎分類解剖或影像學分類相關(guān)解剖大葉：葉支氣管連同其分支至肺泡小葉：細支氣管連同其分支至肺泡肺腺泡：呼吸性細支氣管所屬范圍至肺泡肺間質(zhì)：支氣管、肺泡壁周圍的結(jié)締組織肺實質(zhì)：肺內(nèi)支氣管及其分支及終末大量肺泡小氣道：直徑＜2mm的細小支氣管第一節(jié)肺炎概述大葉性肺炎

病變始于肺泡，通過肺泡孔蔓延直至部分段或段或整個肺葉；X線表現(xiàn)為肺葉或段滲出性實變陰影；有時肺泡內(nèi)充滿滲出液無氣體，唯支氣管清晰可見，呈現(xiàn)“支氣管充氣征”；X線描述：充血期-紋理增多；實變期-肺葉或段一片均勻或欠均勻致密陰影；消散期：原陰影變稀疏、透亮度增加、不規(guī)則致密影，斑點或條索狀陰影第一節(jié)肺炎概述小葉性肺炎又稱支氣管肺炎，病變常起于支氣管或細支氣管，繼而累及線腺泡或肺泡；多見于幼兒、老年人、長期臥床的衰弱病人；X線體征-沿紋理分布于兩肺下野內(nèi)中帶，大小不等的小片狀或斑點狀模糊陰影，密度不均，邊緣淡而中心區(qū)略高；兩肺可對稱或不對稱；可融合成較大片或聚集成大片狀，類似大葉性肺炎大小葉肺炎X線鑒別：小葉性肺炎盡管可融合或聚集成片，但其密度深淺不一，往往不局限于一段、一葉的部位，可資鑒別血和痰培養(yǎng)分離出相同細菌，可確定為肺炎病原菌下呼吸道標本直接采樣：受口腔細菌污染機會較小病原菌直達下呼吸道孳生繁殖，致肺泡毛細血管充血水腫肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出、細胞浸潤，愈后一般不留瘢痕；呼吸道免疫防御：黏液-纖毛運載系統(tǒng)、巨噬細胞等防御機制,使隆突以下保持無菌另外，放射性核素肺通氣/灌注掃描、D-二聚體、CT肺動脈造影可資鑒別下呼吸道標本直接采樣：受口腔細菌污染機會較小支氣管肺泡灌洗（BAL）：細菌≥104cfu/ml，或者防污染BAL細菌103cfu/ml,視為致病菌在社區(qū)、醫(yī)院、疫區(qū)？“Why”和“How”詢問病因、發(fā)病方式、自覺癥狀與特征支氣管肺炎、肺葉實變、無空洞起病急、寒戰(zhàn)高熱、鐵銹色痰呼吸道癥狀輕，呼吸困難次要標準：⑴呼吸≥30次/分⑵氧合指數(shù)≤250⑶多肺葉浸潤⑷意識或定向障礙⑸氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/L）⑹白細胞＜4.糖尿病、大手術(shù)后、心臟與神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率、病死率升高，與人口老齡化、診斷程序包括（確診、評估、確定病原體）第一節(jié)肺炎概述間質(zhì)性粟粒狀間質(zhì)性肺炎

病變位于支氣管壁及其周

圍組織，肺泡壁增生、間質(zhì)水腫；病變在間質(zhì)，故呼吸道癥狀輕，呼吸困難重；X線雙肺下部不規(guī)則玻璃狀、網(wǎng)格狀、條索狀陰影，期間有高密度小點粟粒狀肺炎近期有人提出的分類，指

來自血源播散性感染形成無數(shù)類似粟粒的結(jié)節(jié)陰影

肺不張第一節(jié)肺炎概述病因分類細菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金葡菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌肺炎、鮑曼不動桿菌、流感嗜血桿菌等非典型病原體肺炎：軍團菌、支原體、衣原體等病毒性肺炎：冠狀病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒等肺真菌病：念珠菌、曲菌、隱球菌、肺孢子菌、毛菌等寄生蟲肺炎：血吸蟲、阿米巴原蟲、弓形體、棘球絳蟲等其它病原體所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化學性肺炎、外在或內(nèi)源性的類脂性肺炎等第一節(jié)肺炎概述患病環(huán)境、宿主狀況分類

病原體檢出陽性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因?qū)W診斷在臨床運作困難人們采取環(huán)境和/或宿主因素分類，根據(jù)病原體分布，以供經(jīng)驗治療社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：最常見，20%需住院治療，其中1-2%為重癥，即院外罹患的肺實質(zhì)炎癥，包括有明顯潛伏期的病原體感染，在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的診斷依據(jù)：⑴新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰，或原有癥狀加重，咳膿痰，有或無胸痛⑵發(fā)熱⑶肺實變征或伴濕性羅音⑷白細胞＞10×109/L或＜4×109，或伴核左移⑸X線：片狀、斑片狀浸潤陰影，或見膿胸。1-4任何一項+5項，除外其它疾病即可診斷肺炎鏈球菌、支（衣）原體、呼吸道病毒為常見病原體第一節(jié)肺炎概述醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）指入院時不存在、不在潛伏期，入院后48小時內(nèi)發(fā)病（包括老年護理院、康復院等）、包括呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎（HCAP）HAP：CAP=1：4，HAP為醫(yī)院感染第1、2位，具有高發(fā)病率、高死亡率、高醫(yī)院資源消耗的特點診斷依據(jù)：⑴發(fā)熱＞38℃⑵血白細胞增多或減少⑶膿性氣道分泌物，以上兩項加X線表現(xiàn)-新的或進展的肺部浸潤影鑒別疾病：HAP表現(xiàn)、輔助檢查特異性差，故需與以下疾病鑒別，肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、肺栓塞、ARDS等第一節(jié)肺炎概述社區(qū)獲得性肺炎無感染高危因素的病原體依次為：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌有感染高危因素的常見病原體為：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等MDR耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，所致HAP有增高趨勢健康護理相關(guān)肺炎（HCAP）其臨床表現(xiàn)、病原體介于CAP、HAP之間，美國疾病預防中心提議專列，但界定和涵蓋范圍存在較大爭議美國指南界定：⑴近3月住院≥2次⑵長期居住護理院或慢病護理機構(gòu)⑶近30天內(nèi)接受靜脈輸液、傷口處理⑷接受透析治療第一節(jié)肺炎概述免疫低下宿主肺炎（ICHP）HIV/AIDS流行、器官移植放化療、免疫抑制劑等，使免疫低下，病原體易感而肺是最常見感染靶器官ICHP既可為CAP，亦可是HAP，但其診治尤其特殊性尚有按年齡分為老年肺炎、兒童肺炎等過度疲勞免疫低下第一節(jié)肺炎概述臨床表現(xiàn)病史：“5W”-“Who”:一般情況，如性別、職業(yè)、接觸史等；“When”：暴露、發(fā)病時間，是否疫時；“Where”

在社區(qū)、醫(yī)院、疫區(qū)？“Why”和“How”詢問病因、發(fā)病方式、自覺癥狀與特征癥狀：癥狀輕重取決于病原體和宿主狀態(tài)；常見癥狀：咳嗽、咳痰，或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰或血痰伴或不伴胸痛；范圍大可有呼吸困難體征：重癥見鼻翼煽動、呼吸頻率加快、發(fā)紺；典型表現(xiàn)為：叩濁、語顫增強、支氣管呼吸音；并發(fā)胸腔積液：叩濁（或?qū)崳⒄Z顫及呼吸音減弱第一節(jié)肺炎概述診斷與鑒別診斷診斷程序包括（確診、評估、確定病原體）確定肺炎診斷：即區(qū)別肺炎與呼吸道感染，呼吸道感染無肺實變浸潤，X線鑒別；其次，區(qū)別其它疾病：肺結(jié)核：多有午后低熱、乏力、消瘦等全身中毒癥狀，女性可有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)，X線：原發(fā)綜合癥，肺尖部、鎖骨上下密度不均、散在陰影；痰檢+，一般抗生素無效肺癌：多無急性感染癥狀，伴發(fā)阻塞性肺炎時，可見肺部陰影，抗炎治療后腫瘤陰影逐漸明顯，或伴肺門淋巴結(jié)腫大；有時炎癥不消散或消散后同一部位又重新出現(xiàn)，需隨訪；年齡大、吸煙者，作CT、MRI、痰細胞學檢查等第一節(jié)肺炎概述確定肺炎診斷：區(qū)別其它疾病肺血栓栓塞癥：多有靜脈危險因素，血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤等，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難明顯；X示：區(qū)域性肺血管紋理減少，或可見尖端指向肺門的楔形陰影；動脈血氣分析：低氧、低碳酸血癥；另外，放射性核素肺通氣/灌注掃描、D-二聚體、CT肺動脈造影可資鑒別非感染性肺部浸潤：需排除這類疾病——間質(zhì)性肺炎、肺水腫、肺不張、肺血管炎等第一節(jié)肺炎概述評估嚴重程度：對安排治療（門診、住院、ICU）很重要其嚴重性取決于局部炎癥程度、炎癥播散、全身炎癥反應無普認標準，需通氣支持、循環(huán)支持、加強護理與治療者視為重癥；美國感染疾病學會/美國胸科學會，2007成人CAP處理共識指南：主要標準：⑴需有創(chuàng)機械通氣⑵休克需使用血管收縮劑次要標準：⑴呼吸≥30次/分⑵氧合指數(shù)≤250⑶多肺葉浸潤⑷意識或定向障礙⑸氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/L）⑹白細胞＜4.0×109/L⑺血小板＜10×109/L⑻T＜36℃

⑼低血壓，需強力液體復蘇符合1項主要標準或3項次要標準即為重癥，考慮ICU環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引（TIA）、經(jīng)人工氣道或纖維支氣管鏡內(nèi)吸引（ETA）：培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml,為致病菌，低于該濃度為污染慢性、老年、危重患者其呼吸道定植菌明顯增加，易污染；消散期：原陰影變稀疏、透亮度增加、不規(guī)則致密影，斑點或條索狀陰影X線描述：充血期-紋理增多；并發(fā)胸腔積液：叩濁（或?qū)崳⒄Z顫及呼吸音減弱痰定量培養(yǎng)分離致病菌或條件致病菌濃度≥107cfu/ml,半定量培養(yǎng)4+，視為肺部感染致病菌，≤104cfu/ml為污染菌（二者間當復查）；肺實質(zhì)：肺內(nèi)支氣管及其分支及終末大量肺泡診斷程序包括（確診、評估、確定病原體）年輕、無基礎(chǔ)病，選用青霉素類、第一代頭孢類玻璃狀、網(wǎng)格狀、條索狀PLRTS為防污染下呼吸道標本支氣管肺炎、肺葉實變、無空洞診斷依據(jù)：⑴發(fā)熱＞38℃⑵血白細胞增多或減少⑶膿性氣道分泌物，以上兩項加X線表現(xiàn)-新的或進展的肺部浸潤影診斷依據(jù)：⑴新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰，或原有癥狀加重，咳膿痰，有或無胸痛⑵發(fā)熱⑶肺實變征或伴濕性羅音⑷白細胞＞10×109/L或＜4×109，或伴核左移⑸X線：片狀、斑片狀浸潤陰影，或見膿胸。肺葉或段滲出性慢性病史，畏寒高熱、粘痰大葉：葉支氣管連同其分支至肺泡診斷程序包括（確診、評估、確定病原體）PK/PD理論具有指導抗菌藥合理應用的重要意義指入院時不存在、不在潛伏期，入院后48小時內(nèi)發(fā)病（包括老年護理院、康復院等）、包括呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎（HCAP）或者要求10-12倍，采取治療嚴重G-感染、綠膿桿菌感染，400mg/次，每日兩次給藥，須注意不良反應下呼吸道標本直接采樣：受口腔細菌污染機會較小熟悉、掌握藥理學知識是抗生素合理治療的基礎(chǔ)菌，尤其多耐藥菌（MDR）↑其它：年齡、基礎(chǔ)疾病、病程（住院）長短、有否誤吸、嚴重程度、ICU？普通病房？、療效等，選擇抗生素和給藥途徑病原菌直達下呼吸道孳生繁殖，致肺泡毛細血管充血水腫肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出、細胞浸潤，愈后一般不留瘢痕；抗微生物化學治療的一般原則支氣管肺泡灌洗（BAL）：細菌≥104cfu/ml，或者防污染BAL細菌103cfu/ml,視為致病菌確定肺炎診斷：即區(qū)別肺炎與呼吸道感染，呼吸道感染無肺實變浸潤，X線鑒別；符合1項主要標準或3項次要標準即為重癥，考慮ICU第一節(jié)肺炎概述確定病原體痰：下呼吸道標本最常用；采集后室溫下2小時送檢；每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個，白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞：白細胞=1：2.5，視為污染小“合格”可培養(yǎng)痰定量培養(yǎng)分離致病菌或條件致病菌濃度≥107cfu/ml,半定量培養(yǎng)4+，視為肺部感染致病菌，≤104cfu/ml為污染菌（二者間當復查）；連續(xù)分離出相同細菌，105-6cfu/ml連續(xù)兩次，視為致病菌；痰液易為口腔正常菌群所污染，應避免；慢性、老年、危重患者其呼吸道定植菌明顯增加，易污染；應在抗生素使用前采集，以免影響結(jié)果第一節(jié)肺炎概述下呼吸道標本直接采樣：受口腔細菌污染機會較小環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引（TIA）、經(jīng)人工氣道或纖維支氣管鏡內(nèi)吸引（ETA）：培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml,為致病菌，低于該濃度為污染防污染樣本毛刷（PSB）:≥103cfu/ml,視為致病菌支氣管肺泡灌洗（BAL）：細菌≥104cfu/ml，或者防污染BAL細菌103cfu/ml,視為致病菌經(jīng)胸壁穿刺吸引（LA）或開胸肺活檢：有創(chuàng)傷、并發(fā)癥，其它取證方法指導無效時，用之第一節(jié)肺炎概述血和胸腔積液培養(yǎng)血和痰培養(yǎng)分離出相同細菌，可確定為肺炎病原菌僅為血培養(yǎng)陽性，用其它原因（如腹腔感染、靜脈導管相關(guān)感染等）又不能解釋的菌血癥，可視為肺炎病原菌血液培養(yǎng)陽性率低，特異性高；無論CAP或HCP均取兩處靜脈血標本胸腔積液亦屬無污染標本，應盡量診斷性穿刺獲取；培養(yǎng)出的細菌一般視為致病菌尿抗原試驗軍團菌、肺炎鏈球菌肺炎的尿抗原第一節(jié)肺炎概述血清學（免疫學）檢測用已知抗原或抗體與待檢標本發(fā)生抗原抗體反應，以肉眼和熒光或核素標記方法，進行定性或定量分析，簡便、快速、不受抗生素治療影響特異性IgM滴度，在急性期與恢復期間4倍增高，可用于衣原體、支原體、嗜肺軍團菌、病毒的診斷，因IgM在感染后7-10天達高峰，IgG4-6周達高峰，故多為回顧性診斷分子生物學技術(shù)有DNA探針、體外擴增法；后者常用聚合酶聯(lián)反應（PCR）標本包括液體、分泌物、組織，用于特殊病原體感染診斷注：仍有40-50%肺炎終為確定病原體，多為經(jīng)驗性治療肺炎常見病原體及其檢測（表1）病原體常用檢測方法標本涂片培養(yǎng)病理免疫基因細菌需氧/兼性厭氧菌厭氧菌胸腔積液、PLRTS痰、PLRTS、血清胸腔積液革蘭氏革蘭氏++±±軍團菌痰、PLRTS、血清胸腔積液熒光染色等+++

結(jié)核及其它分支桿菌痰液、組織、血清胸腔積液抗酸或熒光++±+注：“+”為常用；“±”不常用；PLRTS為防污染下呼吸道標本肺炎常見病原體及其檢測（表2）常用檢測方法病原體標本涂片培養(yǎng)基因免疫病理真菌念珠菌曲菌等PLRTS、組織濕片、HE銀染＋＋±±組織胞漿菌PLRTS、組織、血清同上＋＋＋肺孢子菌PLRTS、組織、痰吉薩母、銀染＋＋衣原體血清、痰液、組織

＋＋支原體痰液、血清、鼻咽拭＋＋＋病原體常用檢測方法標本涂片培養(yǎng)病理免疫病毒咽拭、組織、血清熒光、電鏡巨細胞病毒同上同上＋＋±＋＋＋＋原蟲肺吸蟲血清、痰液、組織直接/相差顯鏡＋＋肺炎常見病原體及其檢測（表3）基因流感、腺病毒＋常見肺炎癥狀、體征、X線表現(xiàn)（表4）病原體病史、癥狀、體征X線征象肺炎鏈球菌起病急、寒戰(zhàn)高熱、鐵銹色痰胸痛、肺實變征肺葉或段實變，無空洞可伴胸腔積液金葡萄球菌肺炎或小葉浸潤，早期空洞、膿胸、可見液氣囊腔起病急、寒戰(zhàn)高熱、膿血痰、氣急、毒血癥、休克肺炎克雷伯桿菌起病急、寒戰(zhàn)高熱、全身衰竭磚紅色膠凍狀痰肺葉或段實變，蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜曲霉免疫抑制宿主，發(fā)熱干咳、或棕黃色痰、胸痛咯血、喘息以胸膜為基底的楔形影、結(jié)節(jié)或團狀影，空洞、暈輪征、新月征念珠菌慢性病史，畏寒高熱、粘痰雙下肺紋理增多，支氣管肺炎或大片浸潤，可有空洞常見肺炎癥狀、體征、X線表現(xiàn)（表5）病原體病史、癥狀、體征X線征象銅綠假單胞菌毒血癥明顯，膿痰或綠彌漫支氣管炎，早期肺膿腫大腸埃希菌慢病史，發(fā)熱膿痰，呼吸困難支氣管肺炎、膿胸流感嗜血桿菌高熱、呼吸困難、衰竭支氣管肺炎、肺葉實變、無空洞厭氧菌吸入史，高熱腥臭痰，毒血癥明顯支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸多發(fā)性肺膿腫軍團菌高熱、肌痛、相對緩脈下葉斑片浸潤、進展快、無空洞支原體起病緩，可小流行，頭痛乏力、肌痛下葉間質(zhì)性支氣管肺炎，3-4可自行消散第一節(jié)肺炎概述治療抗微生物化學治療