兒童糖尿病酮癥酸中毒護理查房了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮癥酸中毒的護理和急救護理查房目的：掌握糖尿病酮癥酸中毒的健康教育掌握胰島素筆的使用注意事項病例介紹治療及急救措施護理診斷及相關措施

健康教育

查房內容疾病相關知識糖尿病酮癥酸中毒

全球每年有65000兒童確診為1型糖尿病（T1DM），是兒童最常見的內分泌疾病之一，其中多達80%的兒童表現為糖尿病酮癥酸中毒（DKA）[1][1]呂文山，崔嵐巍.兒童和青少年1型糖尿病流行病學及治療研究進展[J].國際兒科學雜志，2021，41（12）：127-130.

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群。是小兒糖尿病最嚴重的合并癥，其病死率為1%~15%[2]。[2]盧賢秀.22例小兒糖尿病酮癥酸中毒臨床急救及護理措施[J].中外醫學研究，2021，11（12）：125-126.

概念：什么是糖尿病酮癥或酮癥酸中毒？體內胰島素嚴重缺乏葡萄糖不能作為能量被利用產生高血糖人體自動分解脂肪產生能量脂肪分解產生酮體酮體不斷蓄積，發生酸中毒酸性產物

酸性物質在體內堆積超過了機體的代償能力時，血的PH值就會下降（＜7.35），這時機體會出現代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒

酮體是脂肪分解后產生的物質，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質

病因：急性感染治療不當：自行減少或停用胰島素飲食失調及胃腸道疾病各種應激狀態，外傷、手術、精神刺激、心梗或腦梗等10%~30%可無明顯誘因DKA臨床表現：一般癥狀典型癥狀為多飲、多尿、多食和體重下降(即“三多一少”)約40％糖尿病患兒在就診時即處于酮癥酸中毒狀態體格檢查時除見體重減輕、消瘦外，一般無陽性體征。體重減輕多尿多飲多食消化系統癥狀食欲不振、惡心、嘔吐。呼吸系統癥狀酸中毒時呼吸深快，呈庫斯莫氏（Kussmonl）呼吸，可有顏面潮紅或唇呈櫻桃紅色。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。神志狀態

有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷。脫水癥狀

脫水量超過體重5％時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達到體重15％以上，由于血容量減少，出現循環衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷。特殊表現

腹痛（特別是兒童）：少數病人表現為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發表現。

低熱白細胞升高血糖

明顯升高，多在16.7~50.0mmol/L血酮

定性強陽性，定量＞5mmol/L，有診斷意義血氣分析

pH<7.35血清電解質

血鈉＜135mmol/L，偶可升高至145mmol/L以上。血清鉀于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血鉀升高尿糖

強陽性尿酮

強陽性輔助檢查：血糖尿糖DKA治療目的：

1、降血糖，消酮體2、恢復組織對葡萄糖利用，抑制脂肪酸過度釋放3、糾正電解質平衡失調，恢復受累器官功能狀態原則：及時、合理、個體化DKA一經確診，應立即緊急處理掌握胰島素筆的使用注意事項0℃HR:99次/分R:20次/分BP:107/68mmHg患兒多為低年齡，自制性差，飲食控制，是緩解癥狀的捷徑。兒童糖尿病酮癥酸中毒護理查房3）告知低血糖反應的誘因，指導其了解低血糖反應的癥狀及處理措施我若能吞咽，請給我一杯糖水、果汁或其他含糖飲料(已隨身攜帶)。609:20T：37.5.根據醫生的建議注射胰島素或服用藥物，將血糖血壓、血脂控制在目標范圍內中外醫學研究，2021，11（12）：125-126.護理目標能夠預防低血糖反應或發生時能夠及時處理非空腹血糖（mmol/L）注射完畢一定要拔下胰島素注射筆上的針頭，蓋上筆帽，集中帶回醫院處理脫水癥狀脫水量超過體重5％時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。血糖控制良好，家屬要求出院。

DKA搶救措施1、補液，恢復細胞內、外液容量；2、補充胰島素；3、補鉀；4、糾正酸中毒；5、抗感染;6、監測病情；7、消除誘因，防治并發癥。首要！極其關鍵！！1.補液補液總量約體重的10%如無心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，先鹽后糖，頭24小時總輸液量4000~5000ml先輸NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS2.胰島素治療胰島素劑型：一律采用短效胰島素。胰島素劑量：目前提倡小劑量胰島素治療。小劑量胰島素界定范圍：1～10u/h或0.05～0.1u/kg·h，5～6u/h為常用有效劑量。給藥途徑：持續靜滴，目前首選。

根據血糖下降速度調整胰島素用量，尿酮體轉陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射。3.補鉀補鉀原則：1）治療前低即補2）治療前正常：尿量>40ml/h，補；尿量<40ml/h，不補3）治療前高于正常或尿量<30ml/h，不補4）酮癥酸中毒糾正后口服數日

注意！開始胰島素和補液治療后，隨著血容量的擴張以及血液中的鉀回到細胞內，血鉀水平會明顯下降。因此補鉀必須在胰島素治療和補液開始以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。4.補堿PH<7.1或CO2CP<10mmol/L,補堿用5％NaHCO3。當PH＞7.2或C02CP＞13.5mmol/L時停止補堿。5.抗感染

消除誘因是很重要的，感染是最常見的誘因，酮癥酸中毒又常常并發感染。因此即使未發現明確的感染灶，病人體溫增高，白細胞計數增高，應予以抗生素治療。6.監測嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志的變化監測血糖、尿糖、酮體、并隨時調整胰島素的入量監測電解質，根據血鈉和血鉀情況調整補液速度、液體中糖、鹽的構成比例以及補鉀的量7.積極治療各種并發癥

休克

肺水腫

心肌梗塞

腎衰竭

腦水腫病例介紹治療及急救措施護理診斷及相關措施

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查房內容疾病相關知識病例介紹：患兒，余某某，女，10歲。主訴：頭暈、乏力2天，頻繁嘔吐半天。現病史：患兒于2021年6月2日無明顯誘因出現乏力，伴頭暈，偶有頭痛，伴嗜睡，訴口有異味，在當地醫院治療未見好轉，6月4日下午開始出現頻繁嘔吐4次，為胃內容物，6月5日02:20急來我院就診，急診以“嘔吐待查”收入院。既往史：既往體質差，近期小便偏多。查體：T不升

HR152次/分，

R26次/分

BP81/64mmHg嗜睡狀態，重度脫水貌；皮膚彈性差；面色口唇蒼白；雙側瞳孔對光反射遲鈍；咽部充血；口腔有異味；雙肺呼吸音粗；四肢肌張力正常。輔助檢查（急查）：

動脈血氣分析：K+：5.8mmol/L，PH：7.05，PCO2：8mmol/L，PO2：138mmol/L血糖＞27.6mmol/L，復查血糖為28.4mmol/L，追問病史中患兒近期消瘦明顯，有多飲多尿表現。血生化：Na+：134.0mmol/L↓

血常規：白細胞：29.13×109/L↑尿常規：尿糖:弱陽性尿酮體:(++)

初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、休克病例介紹治療及急救措施護理診斷及相關措施

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查房內容疾病相關知識病情進展及診療救治

6.502:30T：不升HR:152次/分R:26次/分BP:81/64mmHg

患兒因“頭暈、乏力2天，頻繁嘔吐半天”入院。入院時患兒未嗜睡狀態，雙眼瞳孔擴大，對光反射遲鈍，重度脫水貌，咽充血，口腔有異味，雙肺呼吸音粗，腸鳴音正常。立即予休克體位、給氧、上心電監護，頭偏向一側，保持氣道通暢，記24h出入量，告病危。完善相關檢查；立即建立兩條靜脈通路，遵醫囑給予補液擴容抗休克、護心護肝等治療。

NS200mlivgtt

GS500ml+10%Nacl20ml＋10%kcl10mlivgtt

GS100ml+CP0.5givgttqd④GS100ml＋T.A.D0.6givgttqd

研究兒童糖尿病酮癥酸中毒急救與護理[J].如脫水量達到體重15％以上，由于血容量減少，出現循環衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷。立即建立兩條靜脈通路，遵醫囑給予補液擴容抗休克、護心護肝等治療。3）告知低血糖反應的誘因，指導其了解低血糖反應的癥狀及處理措施糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群。NS50ml+5％NaHCO320mlivgtt今停病危，告病重，停氧氣吸入，停泵入胰島素，給予諾和筆皮下注射速效及長效胰島素，監測三餐前后及夜間、凌晨血糖情況，根據結果調整胰島素用量。掌握糖尿病酮癥酸中毒的健康教育胰島素注射部位的選擇護理目標能夠預防低血糖反應或發生時能夠及時處理酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質監測電解質，根據血鈉和血鉀情況調整補液速度、液體中糖、鹽的構成比例以及補鉀的量1409:00T：37.餐前30min要查一次微量血糖，;空腹血糖＞11.血糖監測、自我管理教育6.503:30

血氣分析PH：7.05，PCO2：8mmol/L，PO2：138mmol/L，血糖＞27.6mmol/L，復查血糖為28.4mmol/L，追問病史中患兒近期消瘦明顯，有多飲多尿表現。診斷糖尿病合并酮癥酸中毒明確。

立即停用所有含糖液體，改生理鹽水輸注，測血壓正常后予小劑量胰島素持續靜脈泵人，患兒漸轉清醒。密切監測血糖變化，根據結果調整胰島素用量。密切監測體溫變化及白細胞計數，根據結果使用抗生素治療。

NS100ml+RI12.5U20ml/h靜脈泵入

NS150ml+無菌用水150mlivgtt

NS50ml+5％NaHCO320mlivgtt6.609:20T：37.4℃HR:99次/分R:20次/分BP:106/65mmHg

患兒神清，精神食欲好轉，尿量恢復正常，無脫水征。今停病危，告病重，停氧氣吸入，停泵入胰島素，給予諾和筆皮下注射速效及長效胰島素，監測三餐前后及夜間、凌晨血糖情況，根據結果調整胰島素用量。警惕低血糖。

門冬胰島素3U皮下注射三餐前

地特胰島素5U皮下注射每晚10點

測末梢血糖q8h6.1409:00T：37.0℃HR:99次/分R:20次/分BP:107/68mmHg

患兒精神、食欲、睡眠均可，大小便正常，生命體征平穩。血糖控制良好，家屬要求出院。根據患兒平常的飲食習慣和運動量，給患兒制定飲食計劃和運動療法，教會家屬獨立進行血糖監測、胰島素的注射及預防低血糖的自救措施后給予辦理出院手續。病例介紹治療及急救措施護理診斷及相關措施健康教育

查房內容營養失調低效性呼吸型態(深大呼吸)焦慮知識缺乏有并發低血糖的危險護理診斷護理診斷

營養失衡：低于機體需要量與胰島素分泌或作用缺陷引起電解質紊亂有關護理目標

食欲改善，血糖控制在理想范圍內護理措施1）監測并記錄患兒的進食量

2）遵醫囑給予糖尿病飲食，確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃

3）鼓勵適當活動以增加營養物質的代謝和作用，從而增加食欲

4）必要時遵醫囑靜脈補充胃腸外營養護理評價6月6日患者食欲較入院明顯改善，血糖控制在理想范圍內護理診斷低效性呼吸型態(深大呼吸)與酮癥酸中毒有關護理目標

患者酮癥酸中毒糾正，呼吸平穩護理措施1）嚴密觀察患兒的呼吸頻率、節律、深淺度的變化，監測血氧飽和度，做好護理記錄2）持續吸氧，密切觀察患者紫紺有無改善,及時調整氧流量，注意保持呼吸道通暢；3）暫禁食護理評價6月6日患者酮癥酸中毒糾正，呼吸平穩，行糖尿病飲食護理診斷

焦慮與擔心疾病預后有關護理目標

焦慮癥狀減輕或消失護理措施1）宣教疾病相關知識

2）觀察患兒及家屬情緒反應，及時予心理支持

3）介紹成功病歷，幫助樹立戰勝疾病信心

4）對患者取得的成功給予贊揚和鼓勵

5）及時反饋病情好轉的信息，幫助患者樹立對待疾病的信心護理評價6月7日焦慮緩解，積極配合治療。護理診斷

知識缺乏與缺乏與疾病相關知識有關護理目標

患者掌握疾病的知識與自我管理的方法護理措施1）宣教疾病相關知識2）飲食宣教，根據自身情況選擇合適的食物，達到使血糖平穩的效果3）運動宣教，選擇恰當的運動強度，適量運動4）加強用藥指導，指導胰島素的用法用量5）規律監測血糖，及時了解病情護理評價6月12日患者基本掌握疾病知識，能口述自我管理的方法護理診斷

潛在并發癥：低血糖反應護理目標能夠預防低血糖反應或發生時能夠及時處理護理措施1）密切監測血糖變化2）遵醫囑正確注射胰島素3）告知低血糖反應的誘因，指導其了解低血糖反應的癥狀及處理措施4）隨身應備急救卡及糖果等食品，以防發生低血糖是可以及時自救護理評價6月12日基本了解低血糖反應癥狀，住院期間未發生低血糖反應疾病相關知識治療及急救措施護理診斷及相關措施

健康教育

查房內容患了糖尿病該怎么辦？“五駕馬車”治療缺一不可：

飲食控制、合理運動、藥物治療、血糖監測、自我管理教育39

1.飲食指導計劃飲食，控制總熱量患兒多為低年齡，自制性差，飲食控制，是緩解癥狀的捷徑。在短期內酮癥酸中毒得以糾正。要鼓勵患兒早進食，但須計劃飲食量：飲食總熱量分配碳水化合物50%、蛋白質20%、脂肪30%，全日熱量分三餐，早、中、晚分別占1/5、2/5、2/5。餐前30min要查一次微量血糖，;空腹血糖＞11.1mmol/L，臨床要注意減少主食的攝入量，特別是要嚴格分配晚餐熱量，飲食定量定時，患兒不額外增添食物，并限制純糖及飽和脂肪酸的攝入量，詳細記錄飲食量。【3】[3]付曉杰.研究兒童糖尿病酮癥酸中毒急救與護理[J].糖尿病新世界，2021，23（6）：169-171.總結幾句話

2.合理運動有氧運動——消耗葡萄糖、動員脂肪、調整心肺運動的類型無氧運動——氧氣不足使乳酸增加，導致氣急、肌肉酸痛等運動的時間從第一口飯算起餐后1小時左右早餐后運動效果最好晚餐后運動——消耗多余能量晨練不宜過早、不宜空腹運動強度和頻率每周3~5次，每次30分鐘左右的中等強度運動進行中等強度運動時心率應該達到最大心率的60%~70%自我感覺：周身發熱、微微出汗，但不是大汗淋漓建議測算運動時的脈率=170-年齡

3.藥物治療注射胰島素需要注意什么？提高自我管理技巧：定期監測血糖，不隨意停藥，在保證血糖達標的前提下盡量減少胰島素劑量根據血糖情況加餐或分餐注射胰島素后勿忘記或延誤進餐注射方面：注射預混胰島素時應充分混勻，直到藥液呈均勻白色霧狀為止注射完畢一定要拔下胰島素注射筆上的針頭，蓋上筆帽，集中帶回醫院處理注射部位注意輪換胰島素的儲存方式

冷藏2-8C25C以下室溫(28天)避免過冷或過熱應注意不能放在冰箱冷凍室內！！！

4.血糖監測血糖儀操作流程：手指消毒插入試紙2.Title準備采血器（1）（2）（3）（4）（5）（6）采血用試紙頭接觸血液自動吸血5秒顯示結果3）告知低血糖反應的誘因，指導其了解低血糖反應的癥狀及處理措施護理診斷焦慮與擔心疾病預后有關嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志的變化根據醫生的建議注射胰島素或服用藥物，將血糖血壓、血脂控制在目標范圍內胰島素用量過大或在注射胰島素后作用最強的時間內，如沒有按時和定時進餐，或增加活動量后可引起低血糖。尿酮體:(++)患兒，余某某，女，10歲。糖尿病新世界，2021，23（6）：169-171.離下一餐至少還有1小時要確定試紙插到位，用力插試紙時，注意不要損壞或折彎試紙。體格檢查時除見體重減輕、消瘦外，一般無陽性體征。因此補鉀必須在胰島素治療和補液開始以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。1u/kg·h，5～6u/h為常用小劑量胰島素界定范圍：1～10u/h或低血糖的危害：性格變異、精神異常、癡呆心律失常、心梗、腦梗低血糖昏迷過久可致死亡低血糖高血糖高血糖的危害：糖尿病急性并發癥，來勢兇險糖尿病慢性并發癥，致死致殘10%~30%可無明顯誘因若15分鐘內尚未恢復，請送我到醫院并通知我的家人。4℃HR:99次/分R:20次/分BP:106/65mmHg動脈血氣分析：K+：5.護理診斷及相關措施脫水癥狀脫水量超過體重5％時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。3、糾正電解質平衡失調，恢復受累器官功能狀態因此即使未發現明確的感染灶，病人體溫增高，白細胞計數增高，應予以抗生素治療。在短期內酮癥酸中毒得以糾正。既往史：既往體質差，近期小便偏多。我的姓名:609:20T：37.原則：及時、合理、個體化若15分鐘內尚未恢復，請送我到醫院并通知我的家人。護理目標焦慮癥狀減輕或消失血糖控制到多少才合適？

理想尚可差空腹血糖（mmol/L）4.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹血糖（mmol/L）4.4～8.0≤10.0＞10.0糖化血紅蛋白（%）<6.56.5~7.5>7.5空腹血糖莫過七

餐后血糖莫過十

糖化蛋白三月查

切記不要超過七

5.自我管理什么是低血糖？胰島素用量過大或在注射胰島素后作用最強的時間內，如沒有按時和定時進餐，或增加活動量后可引起低血糖。低血糖的癥狀出汗發抖不友好心慌頭痛焦慮饑餓急躁易怒低血糖的處理先測血糖；無法測定血糖時暫按低血糖處理立即食用15g含糖食品（葡萄糖為佳）測血糖一次15分鐘后血糖≤3.9mmol/L癥狀未解除迅速至醫院就診并注射葡萄糖重復一次血糖＞3.9mmol/L，癥狀好轉，離下一餐至少還有1小時還需要吃含15g碳水化合物和蛋白質的食物長期持續的低血糖(>6小時)將導致腦組織不可逆的損害和功能喪失低血糖的預防養成良好的生活習慣制定合理的血糖控制目標加強血糖監測外出隨身攜帶預防低血糖的食物及急救卡頻發低血糖時及時就醫我的姓名:緊急聯系人姓名:電話:地