第十章

咽科患者護理

LOGO北京出版集團企業北京出版社五官科醫療專題總結1/48學習目標

1.了解鼻咽癌患者病情評定關鍵點、護理辦法2.熟悉急性扁桃體炎患者健康宣傳教育3.掌握慢性扁桃體炎患者病情評定關鍵點及護理辦法4.掌握阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征概念、病情評定關鍵點及護理辦法五官科醫療專題總結2/48【預習案例】案例10-1：患兒，眭某，女性，16歲，因咽痛重復發作3年伴關節酸痛1周入院。患者述咽痛間歇期口腔有異味，且伴刺激性咳嗽。入院體查：T36.7℃，P88次∕分，R19次∕分，Bp106∕66mmHg，患者呈慢性病容，雙側扁桃體Ⅱ°腫大，雙頜下淋巴結可觸及，雙膝關節叩擊痛，完善相關檢驗后，在全麻下行扁桃體切除術。術后2小時患者出現血壓下降、脈搏細速、出冷汗，頻繁做吞咽動作，經主動處理后患者好轉，并于術后第8天治愈出院。思索：1.依據上述病例此患者發生了什么并發癥？如何護理？2.患者出院時應給予哪些健康指導？五官科醫療專題總結3/48圖示內容

急性扁桃體炎:起病急，咽痛顯著慢性扁桃體炎:警覺并發癥知識小卡片

鼻咽癌:癥狀隱蔽，不易發覺對放療敏感定時隨訪

概念

多導睡眠監測手術前后護理健康宣傳教育一、扁桃體炎患者護理三、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者護理二、鼻咽部腫瘤患者護理五官科醫療專題總結4/48第一節扁桃體炎患者護理一、急性扁桃體炎（一）概述急性扁桃體炎為腭扁桃體急性非特異性炎癥，伴有不一樣程度咽黏膜和淋巴組織炎癥，常繼發于上呼吸道感染。分兩類:急性卡他性扁桃體炎、急性化膿性扁桃體炎，主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌。五官科醫療專題總結5/48

知識卡片中醫稱腭扁桃體為“乳蛾”或“喉蛾”，急性扁桃體炎則稱“喉蛾脹”或“蛾風”。其可引發全身并發癥有:急性關節炎、風濕熱、急性心包炎、急性心肌炎、急性腎炎、亞急性甲狀腺炎等。五官科醫療專題總結6/481、臨床表現（1）全身癥狀：寒、高熱、嘔吐、食欲不振、便秘及全身酸困等（2）局部癥狀：猛烈咽痛，可放射至耳部，常伴有吞咽困難。有時可見下頜淋巴結腫大。轉頭不便。葡萄球菌感染者，扁桃體腫大較顯著，幼兒還可引發呼吸困難。（3）急性卡他性扁桃體炎局部及全身癥狀都較輕。2.健康史（二）病情評定五官科醫療專題總結7/483.輔助檢驗評定五官科醫療專題總結8/48

咽部檢驗五官科醫療專題總結9/48

并發癥1、局部：扁桃體周圍炎，扁體桃周圍膿腫、頸淋巴結炎，、急性中耳炎等；2.全身：風濕熱、急性關節炎、心肌炎、急性腎炎等。五官科醫療專題總結10/481、觀察患者體溫，體溫過高者給予物理降溫及溫水擦浴。2、注意觀察患者有沒有一側咽痛加劇、語言含糊、張口受限、一側軟腭及腭舌弓紅腫膨隆、腭垂偏向對側等扁桃體周圍膿腫表現，還應注意尿液改變，發覺異常及時與醫生聯絡。3、勉勵進食高營養而易消化食物，少食多餐，進食前后漱口，多飲水，注意休息4.教會患者含漱正確方法，以保持咽部清潔。

（三）護理辦法五官科醫療專題總結11/485.治療與用藥護理（1）首選青霉素治療，局部可選取口泰漱口液漱口。重復發作或伴有并發癥者，應在急性炎癥消退后行扁桃體切除術。（2）局部可選取各種喉片含服，以消炎止痛。疼痛較為嚴重時遵醫囑使用止痛劑。（3）注意觀察用藥效果。五官科醫療專題總結12/48健康宣傳教育1.戒除煙酒，少食辛辣刺激性食物，保持口腔衛生。2.鍛煉身體，提升機體抵抗力。3.患者要適當隔離。對頻繁重復發作急性扁桃體炎或有并發癥者，應提議在急性炎癥消退2~3周后行扁桃體摘除手術。五官科醫療專題總結13/48（一）概述慢性扁桃體炎是腭扁桃體慢性炎癥,多由急性扁桃體炎重復發作或扁桃體隱窩引流不暢演變而來。主要致病菌為鏈球菌和葡萄球菌。二、慢性扁桃體炎五官科醫療專題總結14/48（二）病情評定病因：急性扁桃體炎重復發作、變態反應。癥狀：1、有急性發作病史：咽痛、發燒;2、平時無顯著癥狀；3、有時訴咽干、異物感、口臭等；4.扁桃體過分肥大可影響呼吸或吞咽，而產生鼾癥。五官科醫療專題總結15/48（三）護理辦法1、注意觀察有沒有發燒、關節酸痛、尿液改變等，警覺并發癥發生。2.遵醫囑正確用藥，注意觀察藥品療效和副作用。五官科醫療專題總結16/483.治療與用藥護理（1）應用有效抗生素治療。（2）如出現扁桃體過分肥大，影響吞咽、呼吸、及發聲功效；慢性扁桃體炎重復發作或屢次并發扁桃體周圍膿腫；慢性扁桃體炎已成為引發鄰近器官或其它臟器病變病灶時應施行扁桃體切除術。五官科醫療專題總結17/48扁桃體手術適應證慢性扁桃體炎重復急性發作或屢次并發扁桃體周圍膿腫。扁桃體重度肥大,妨礙吞咽、呼吸。慢性扁桃體炎已成為引發體內其它臟器病變病灶。白喉帶菌者,經保守治療無效時。各種扁桃體良性腫瘤,可連同扁桃體一塊切除。五官科醫療專題總結18/48

扁桃體手術禁忌證急性扁桃體炎宜在炎癥消退后2-3周手術。造血系統疾病及有凝血機制障礙。全身性疾病,如肺結核、風濕性心臟病、關節炎、腎炎、高血壓未控制者。五官科醫療專題總結19/48脊髓灰質炎及流感等呼吸道傳染病流行季節或流行地域。月經期或月經前期。病人家眷中免疫球蛋白缺乏或本身免疫疾病發病率高。白細胞計數低。

扁桃體手術禁忌證五官科醫療專題總結20/48（3）術前護理:①幫助醫生進行必要術前檢驗，問詢患者有沒有急性炎癥、造血系統疾患、凝血機制障礙及嚴重全身性疾病，有沒有手術禁忌證，婦女經期、妊娠期不宜手術；②保持口腔清潔，術前三天用漱口液含漱，天天4~6次；如有病灶感染，術前應用抗生素治療3天；③術日晨禁食，遵醫囑術前用藥。五官科醫療專題總結21/48（4）術后護理:①疼痛護理:及時給予患者撫慰，可行冷敷，必要時遵醫囑使用鎮痛劑；②預防出血:囑患者少說話，防止咳嗽。親密觀察口中分泌物色、質、量，囑其輕輕吐出口腔分泌物，不能咽下。一旦出現活動性出血，馬上通知醫生并幫助止血；③飲食護理:術后無出血，4小時后可進冷流質飲食，次日改為半流質飲食，兩周內禁忌硬食及粗糙食物。患者常因切口疼痛進食較少，護士應加強宣傳教育，勉勵進食，并注意評定患者攝入情況，必要時遵醫囑給予液體補充；④預防感染:注意觀察患者體溫改變情況。術后次日給予漱口液漱口，遵醫囑應用抗生素預防及控制感染。勿觸動白膜，以免出血和感染。五官科醫療專題總結22/48五官科醫療專題總結23/48（四）健康宣傳教育1.保持口腔清潔，進食前后漱口。2.向患者做好解釋工作，有白膜從口中脫出屬正常現象，無須驚慌。3.術后兩周內防止進食粗硬食物，宜進食營養豐富清淡飲食。4.注意勞逸結合，適當鍛煉，提升機體抵抗力。5.防止感冒，若出現咽部疼痛、體溫升高、口中有血性分泌物吐出等應及時就診。五官科醫療專題總結24/48【案例評析】案例10-2:患者，李某，女性，20歲，因重復咽痛、咽部異物感2余年入院。入院時體查:咽部稍充血，雙側扁桃體約Ⅲ°腫大，表面見大量膿性分泌物，擠壓可見膿栓溢出。入院后經完善相關檢驗，于局麻下行雙側扁桃體剝離術。術后第3天，患者自覺饑餓，進食大量硬化食物，致出現出血現象，經主動止血、抗感染治療后，患者于手術后第5天治愈出院。問題評析:扁桃體剝離術后次日創面會形成一層白膜，此膜含有保護作用。病例中，患者因進食大量硬化食物致扁桃體窩內白膜強行撕脫而造成出血發生。護理人員對于扁桃體剝離術后患者應加強飲食方面宣傳教育，囑患者禁食粗、硬及刺激性食物。五官科醫療專題總結25/48第二節鼻咽部腫瘤患者護理一、鼻咽癌鼻咽癌:常見惡性腫瘤之一，好發于我國南方。男性多見，40～50歲高發。五官科醫療專題總結26/48

鼻咽癌知識卡片

教授提醒大家有以下情況之一者請及時到醫院就診:1.原因不明一側進行性咽鼓管阻塞癥狀；2.涕中帶血或后吸鼻后“痰”中帶血；3.頸側淋巴結腫大；4.原因不明偏頭痛；5.外展神經麻痹；6.皮肌炎。五官科醫療專題總結27/48一、病因及發病機制當前認為鼻咽癌與遺傳、病毒及環境原因及生活習慣等相關。1.遺傳原因鼻咽癌患者含有種族易感性和家庭聚集現象。2.病毒原因EB病毒在鼻咽癌發病中起著主要作用。從鼻咽癌患者血清中查出EB病毒抗體，而且抗體滴度隨病情發展而升高。3.環境原因可能與各種化學致癌物質相關。如:亞硝胺類、多環類及微量元素鎳等。另外、性激素失調、空氣污染、維生素缺乏等均為鼻咽癌誘因。五官科醫療專題總結28/48五官科醫療專題總結29/481、出血：回吸性涕中帶血2、鼻部癥狀：鼻塞3、耳部癥狀：阻塞咽鼓管咽口引發該側耳鳴、耳閉、聽力下降、鼓室積液等。4.頸淋巴結：進行性增大，質硬，不活動，無壓痛，始為單側。

二、臨床表現五官科醫療專題總結30/48臨床表現5、頭痛6.顱神經癥狀：可先后累及第V、Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經。7、遠處轉移：可發生肺、肝、骨等處轉移。五官科醫療專題總結31/481、間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡檢驗：可見腫瘤呈菜花狀、結節狀或潰瘍狀，易出血。2、頸部觸診：頸上深部可觸及質硬、活動度差或不活動、無痛性腫大淋巴結。3、CT及MRI檢驗：能顯示腫瘤范圍及顱底骨質破壞程度。4、EB病毒血清學檢驗：EB病毒血清可作為鼻咽癌診療輔助指標。5.活檢病理學檢驗為確診依據，一次活檢陰性不能否定鼻咽癌存在，少數病例需屢次活檢才能明確診療。三、輔助檢驗五官科醫療專題總結32/48【案例評析】案例10-3:患者，金某，男性，45歲，因回縮性涕中帶血1余年入院。入院時體查:左側鼻咽部隆起，咽隱窩消失。鼻咽部CT示:左側鼻咽部隆起，咽隱窩消失，左側咽旁間隙消失。擬診鼻咽癌。經完善相關檢驗，行鼻咽部腫物取活檢術。術后病檢確診鼻咽癌。患者得知病情后欲放棄全部治療，后經護理人員耐心解釋疾病知識并給予相關指導后，患者主動配合各項治療，并予放射治療后病情好轉出院。問題評析:患者對鼻咽癌知識缺乏了解，一旦確診后，即會給其造成極大痛苦和精神壓力。病例中，患者對疾病康復期望值較高，得知自己患鼻咽癌后，心情沮喪，放棄治療，后經護理人員詳細解釋疾病相關知識后，接收放療并好轉出院。五官科醫療專題總結33/48第三節阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者護理阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）,指成人在7小時夜間睡眠時間內,最少有30次呼吸暫停,每次呼吸暫停時間最少10秒以上；睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎水平降低50%以上,并伴動脈血氧飽和度下降≥4%；或呼吸暫停低通氣指數（即平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣次數）＞5。病因不完全清楚,與遺傳、肥胖、上氣道解剖結構異常、上氣道擴張肌肌張力異常等原因相關。五官科醫療專題總結34/48一、病因及發病機制正常呼吸時，外界空氣進入肺泡進行氣體交換。此種氣體交換關鍵是喉以上上呼吸道能夠使氣流通暢地進入氣管、支氣管，如因某種原因使這段氣流受阻，就可出現阻塞性睡眠呼吸暫停。引發OSAHS常見原因有:①上呼吸道狹窄或堵塞；②肥胖；③內分泌紊亂；④脂代謝紊亂；⑤遺傳原因；⑥老年性改變；⑦其它。五官科醫療專題總結35/48臨床表現鼾聲可大可小可發生憋醒,憋醒后常感到心慌、胸悶或心前區不適、盜汗等嗜睡,記憶力減退,反應遲鈍或急躁,性功效減退低氧引發全身血管收縮,可造成高血壓醒后感口干舌燥,咽部不適肥胖對應上呼吸道狹窄二、病情評定五官科醫療專題總結36/48輔助檢驗多導睡眠監測纖維鼻咽鏡檢驗上氣道連續壓力測定Ct、x線等檢驗病情評定五官科醫療專題總結37/48多導睡眠監測儀五官科醫療專題總結38/48多導睡眠監測儀五官科醫療專題總結39/48三、護理問題1.氣體交換障礙與上呼吸道狹窄及阻塞相關2.潛在并發癥:呼吸暫停3.睡眠型態紊亂與疾病本身和環境改變、心理負擔過重相關4.知識缺乏缺乏對本病知識了解 五官科醫療專題總結40/48四、治療標準對于癥狀較輕者可采取非手術療法,如服用抗憂郁藥品等。癥狀較重者可采取去除病因手術、懸雍垂腭咽成型術（UPPP）、腭咽成型術(PPP)、激光手術等方法以增加咽腔左右及前后間隙,降低睡眠時上呼吸道阻力。五官科醫療專題總結41/48五官科醫療專題總結42/481.普通護理（1）親密觀察患者生命體征，尤其是呼吸情況，夜間加強巡視，同時準備好搶救用物，以備急用。（2）盡可能安排患者住單人病房，確保睡眠環境平靜，同時降低對其它人影響。（3）指導患者睡眠時采取半坐臥位或側臥位，預防軟腭及舌根下塌，禁止服用安眠藥，睡前3—4小時內不飲含酒精飲料。2.心理護理五、護理辦法五官科醫療專題總結43/483．治療與用藥護理（1）遵醫囑給予患者連續低流量吸氧或使用正壓通氣治療（2）對行手術治療者，應主動完善術前準備，盡快進行手術治療。（3）術前護理:①參見咽部手術前護理常規；②特殊檢驗:睡眠呼吸監測、氣道壓力測定、纖維鼻咽鏡檢驗等；③合并有高血壓及冠心病者，應作全方面檢驗。（4）術后護理:①參見咽部手術后護理常規；②保持呼吸道通暢；③疼痛護理；④注意觀察打鼾癥狀是否有改進，遵醫囑給予呋麻滴鼻液滴鼻；⑤遵醫囑給予抗炎、止血、補液等治療；⑥保持口腔清潔，用漱口液含漱；⑦給予濕紗布覆蓋口唇，預防口腔干燥；⑧囑咐患者吐出口腔內分泌物；⑨注意飲食；⑩耐心聽取患者主訴，及時發覺有沒有心血管并發癥。五官科醫療專題總結44/48健康宣傳教育1.進行體育鍛煉，制訂減肥計劃并堅持落實。2.術后4周內勿進食干硬、大塊以及酸、辣刺激性食