川崎病診斷治療新進展

該病于1967年由日本的DrTomisacuKawasaki(川崎富作醫生)用日文首先報道(1974年用英文首次報告了50個病例)，因此國際上稱之為川崎病。概述KawasakiTetal.Febrileoculo-oro-cutaneo-acrodesquamatoussyndromewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallymphadenitisininfancyandchildren.(JpnJAllergol1967;16:178)

自首次報告30余年來世界各地均有報道，目前已是5歲以下幼兒常見的發熱性疾病之一。由于其最危險病變發生在心臟，現已逐漸取代風濕熱成為兒童獲得性心臟病中最常見的疾病。概述流行病學KD發病率存在明顯的地區差別和種族差異。新近資料顯示，以5歲以下兒童為統計對象，KD在不同國家和地區的發病率從高到低排列依次為：日本、韓國、中國臺灣地區和中國香港地區，中國大陸和歐美國家缺少全國性的調查網絡，不同地區發病情況不盡相同。但幾乎所有報道均顯示KD發病率呈逐年上升趨勢。日本(2007)：184.6/100,100韓國(2000-04):73.7-95.5/100,100臺灣:69/100,100香港(2007):53/100,100上海(2002):16.2-36.8/100,000北京(2000-04):40.9-55.1/100,000美國(白人):9.1/100,100流行病學：各國家地區發病率情況

病因及發病機制1.目前并不清楚2.可能與以下一些因素相關:a.感染:各種病原體（如細菌、病毒、支原體、真菌等）均可能引起，但缺乏直接證據證明。

b.免疫激活及細胞因子:KD急性期出現免疫紊亂，包括明顯細胞因子瀑布和血管內皮細胞激活，血管內皮功能障礙和細胞間質基質金屬蛋白酶(MMPs)表達異常等，造成血管壁損傷。

c.遺傳學背景：存在易感人群。因為KD在亞裔人群發病率顯著高于白種人群;家族發病率1%，雙胎發病率13%。臨床表現急性起病好發于嬰幼兒，<5歲患兒占85%以上男孩多見（男:女約2-3:1）臨床表現比較復雜，病情輕重相差很大

發熱眼結膜炎口腔黏膜病變四肢變化多形性皮疹頸部淋巴結腫大臨床表現100%患者

>39℃，典型為稽留熱和弛張熱

熱程10-14天.至少>5天如果不治療平均熱程11天可有體溫退后1-2天復升,或3次反復.臨床表現（一）發熱

89-100%患者,急性期發熱后24-48小時之內出現，球結膜充血重于瞼結膜充血。無水腫及分泌物。

1-2周消退，自限性。臨床表現（二）眼結膜炎

發病后24-48小時出現持續9-12天與眼充血時間相近草莓舌口唇黏膜及皮膚交界處皸裂臨床表現（三）口腔黏膜病變

急性期：手足末梢出現紅斑，硬腫恢復期：指趾端脫屑臨床表現（四）四肢變化急性期：手足末梢出現紅斑，硬腫恢復期：指趾端脫屑

發熱后數天,于手足硬腫周期出現多形性紅色皮疹:播散性紅斑、丘疹、斑丘疹、偶有小膿皰；可相似于蕁麻疹、多形性紅斑和猩紅熱。全身性分布持續5-7天卡介苗接種處紅斑硬結臨床表現（五）多形性皮疹

多形性紅色皮疹70%病人發生，發病后1-2天出現持續約10天頸淋巴結腫大1.5cm以上多單側發生非化膿性，觸痛不明顯偶有頜下彌漫性腫脹，可能被誤診為“腮腺炎”臨床表現（六）頸部淋巴結腫大

消化系統:1/3-1/4急性期泌尿系統:1/3急性期骨骼肌肉系統:1/3急性期及亞急性期中樞神經系統:15%急性期心血管系統：1/2急性期及亞急性期其他臨床表現－多器官侵犯

腹痛、腹瀉，偶有惡心肝細胞侵犯：10-20%

輕度黃疸及轉氨酶升高膽囊腫痛：10%其他臨床表現（一）消化系統

蛋白尿非特異性尿道炎無菌性膿尿其他臨床表現（二）泌尿系統

關節炎、關節疼痛，多大關節受累其他臨床表現（三）骨骼肌肉系統（四）中樞神經系統無菌性腦膜炎，主要通過腦脊液診斷

心肌炎：<50％（心臟炎不嚴重，不易發現）心包炎：30％冠狀動脈瘤：15－20％心肌梗死：極為少見其他臨床表現（五）心血管系統（決定該病病死率的主要原因）實驗室檢查

白細胞增高，以中性為主

ESR&CRP升高貧血，血小板升高低鈉血癥低白蛋白血癥轉氨酶升高發病7天如果血小板及ESR、CRP正常，可基本排除KD（一）血液相關檢查

竇性心動過速、非特異性ST-T改變、QRS低電壓、PR/QT延長、心肌缺血，心律失常

實驗室檢查（二）心電圖

常常不具特異性；急性期有一過性心臟擴大

。（發生率約為20%）實驗室檢查（三）X光實驗室檢查（四）CT掃描實驗室檢查（五）動脈造影

冠狀動脈病變超聲診斷標準：冠狀動脈內膜回聲增強

冠狀動脈擴張

冠狀動脈瘤（少見）實驗室檢查（六）二維超聲心動圖/彩色多普勒（重點）

冠狀動脈擴張（日本衛生部

）：

5歲以下兒童，冠脈內徑>3mm；5歲以上兒童，冠脈內徑>4mm

任一節段冠脈內徑為鄰近節段的1.5倍以上冠脈內腔出現明顯不規則

冠狀動脈擴張（美國心臟病學會

）：有文獻表明，兒童體表面積與冠脈內徑高度正相關，用體表面積對冠脈內徑測值進行校正后，評價冠脈擴張更可靠。

美國心臟病學會建議采用Zorzi建立的方法，將同一體表面積冠脈測值超過均數的標準差定為z值，即超過一個標準差z值為1，任何年齡z值≥2．5則視為冠脈擴張。

冠脈管壁回聲增強及擴張

冠狀動脈瘤：小動脈瘤或擴張：局部冠脈擴張內徑≤4mm。中等動脈瘤：冠脈管腔內徑>4mm且≤8mm，≥5

歲發病的兒童，冠脈管腔內徑介于正常冠脈內徑的1.5－4倍。巨大冠脈瘤：冠脈管腔內徑>8mm，≥5歲的兒童，管腔內徑>正常冠脈內徑的4倍。KD并發冠脈損害的高危評分指標：

a.血鈉≤133mmol／L(2分)；

b.AST≥100IU／L(2分)；

c.血中性粒細胞分類≥80％(2分)；

d.IVIG開始治療時間在病程4d內(2分)e.CRP≥100mg／L(1分)；

f.血小板計數≤300×10／L(1分)；

g.年齡≤1歲(1分)。總積分為11，如果綜合評估積分在7分以上，則為KD并發冠脈損害的高危人群。

KobayashiT，etal．Predictionofintravenousimmunoglobulinunresponsivenessinpatientswithkawasakidisease．Circulation2006，113：2606-2612注：6個主癥狀中，含發熱在內的5條即可確診;或具四個主癥狀但超聲心動圖或心血管造影顯示冠狀動脈病變者也可診斷KD。

發熱5天以上結膜充血口腔黏膜變化四肢變化多形性皮疹頸部淋巴結腫大診斷標準（日本2002年修訂的第5版診斷標準）

診斷標準的基本臨床表現并非特異，因此需除外類似表現的其他疾病：病毒感染(麻疹、腺病毒、腸道病毒、EB病毒)；猩紅熱；葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征；中毒休克綜合征；細菌性淋巴結炎；藥物過敏反應；Stevens—Jonhson綜合征；幼年性類風濕性關節炎；鉤端螺旋體病；汞過敏反應(紅皮水腫性多神經病)。不完全川崎病的診斷

該類患兒的臨床特征少于典型KD患兒，并非患兒表現不典型，所以應用“不完全(incomplete)”KD比“不典型(atypical)”KD更為確切。FreemanAF．IssuesinthediagnosisofKawasakidisease．ProgPediatrCardiol。2OO4．19：123．128．發生率：不完全川崎病約占總病例的10%。注意：不是輕癥，恰恰相反，此型多發于高危人群，冠脈瘤發生率更高，預后相對更不好。

患兒具有發熱≥5d，但是在其他5項臨床特征中僅具有2項或3項，都應該考慮不全性川崎病。不完全KD的癥狀出現頻度分別為發熱75％，結膜變化

75％，四肢末端改變70％，口唇變化65％，皮疹50％，頸部淋巴結腫脹出現頻度較低35％。因此不完全KD中，以發熱及恢復期肢端膜狀脫屑多見，而頸部淋巴結腫脹少見。不完全川崎病的診斷不完全KD疑似患兒評估診斷步驟及評估（2004年美國心臟病學）；黃敏等，實用兒科臨床雜志第23卷第1期（2021年1月），中文版不完全川崎病的診斷發熱5天以上，另有2-3條主征評價患者臨床特征符合KD不符合KDKD可能性小繼續發熱評價實驗室檢查結果CRP＜3.0mg/dl和ESR＜40mm/hrCRP≥3.0mg/dl和ESR≥40mm/hr逐日隨訪繼續發熱2天發熱消退未出現蛻皮典型蛻皮不必隨訪超聲檢查實驗室輔助指標符合＜3條實驗室輔助指標符合≥

3條超聲檢查IVIG治療并做超聲超聲（－）超聲（＋）IVIG治療持續發熱發熱消退重復超聲請專家會診KD可能性小治療

盡管對某些治療原理仍不十分清楚，但臨床試驗已經建立有效治療方法。急性期治療目的:控制全身非特異性血管炎癥，防止冠狀動脈瘤形成及血栓阻塞。一、水楊酸類

急性期使用較大劑量阿司匹林:30-50mg/kg/天，分3次口服（日本）

50-100mg/kg/天，分4次口服（美國心臟學會）熱退后36-48小時使用小劑量阿司匹林(3-5mg/kg/天)如冠脈正常則使用6-8周；如有冠脈損害者需服至冠狀動脈內徑恢復在3mm以下。

30-50mg/kg/天，分2-3次口服，熱退后3天逐漸減量，約兩周減量至3-5mg/kg，維持6-8周。（兒科學6版）治療二、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療IVIG治療時機：目前推薦治療時機為發病后10天內治療于病程5天內者，可能需要再次IVIG

如果KD早期沒有得到及時診斷，在發病后的10d

仍可考慮應用IVIG美國心臟病學會建議采用Zorzi建立的方法，將同一體表面積冠脈測值超過均數的標準差定為z值，即超過一個標準差z值為1，任何年齡z值≥2．5則視為冠脈擴張。熱退后36-48小時使用小劑量阿司匹林(3-5mg/kg/天)如冠脈正常則使用6-8周；冠狀動脈擴張（美國心臟病學會）：PercentagesofPatientswithCoronaryAbnormalities膽囊腫痛：10%因此正確的KD隨訪策略非常重要。其他臨床表現－多器官侵犯膽囊腫痛：10%實驗室檢查中樞神經系統:15%急性期韓國(2000-04):73.韓國(2000-04):73.冠狀動脈病變超聲診斷標準：實驗室檢查童，冠脈內徑>4mm實驗室檢查靜脈丙球抵抗定義：首次使用靜脈丙球36小時后病人持續發熱(>38℃)發生率：約為10-20%原因：基因多態性；川崎綜合征，可能和川崎病有區別；執行IVIG的差異

靜脈丙球抵抗的治療單次或重復IVIG大劑量IVIG并加用甲潑尼龍30mg/Kg，2-3小時輸入，使用1-3天環磷酰胺、甲氨喋呤、環孢霉素A及血漿置換，目前沒有證據支持有效性

在KD的治療中，糖皮質激素的作用仍是一個非常有爭議的話題。早期Kato等人的研究認為，單用潑尼松口服可促進冠狀動脈瘤的發生（1979）。也有作者認為，在阿司匹林或IVIG應用的基礎上，加用潑尼松治療，可使發熱時間縮短、冠脈擴張發生率降低（1982，1999）。但Sundel等人報道，患者在接受IVIG和阿司匹林治療的基礎上加或不加靜脈甲潑尼龍(30mg／kg)對冠狀動脈結局的影響無明顯不同（2003）。三、糖皮質激素治療冠脈內腔出現明顯不規則流行病學：各國家地區發病率情況冠狀動脈擴張（美國心臟病學會）：消化系統:1/3-1/4急性期關節炎、關節疼痛，多大關節受累熱退后36-48小時使用小劑量阿司匹林(3-5mg/kg/天)如冠脈正常則使用6-8周；白細胞增高，以中性為主其他臨床表現－多器官侵犯1-2周消退，自限性。幼年性類風濕性關節炎；KawasakiTetal.f.a.實驗室檢查該病于1967年由日本的DrTomisacuKawasaki診斷標準的基本臨床表現并非特異，因此需除外類似表現的其他疾病：病毒感染(麻疹、腺病毒、腸道病毒、EB病毒)；

多中心，隨機，雙盲，安慰劑對照試驗，所有病人均接受常規治療單次甲強龍(30mg/kg)或安慰劑ivNewburgerJWetal.RandomizedtrialofpulsedcorticosteroidtherapyforprimarytreatmentofKawasakidisease.NEnglJMed2007;356:663-75治療－糖皮質激素療效重要報道：

NeubergerJ