十八項醫療制度內容演講人：日期：2023-2026ONEKEEPVIEWREPORTING

CATALOGUE首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度目錄CATALOGUE急危重患者搶救制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度新技術和新項目準入制度目錄CATALOGUE危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度目錄首診負責制度PART01

明確首診醫師職責負責接待患者并進行初步診斷、治療及搶救。對非本科室疾病患者，需為患者做必要的檢查，并認真書寫門診病歷。對診斷尚未明確的患者，應及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后及時轉有關科室治療。首診醫師需對患者的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、轉院等工作負責到底。若患者因病情需要轉科、轉院，首診醫師需負責聯系安排。對危重患者，首診醫師應負責實施搶救，并保障患者的生命安全。保障患者診療連續性對需要特殊觀察的患者，首診醫師需在交班時詳細交代病情及注意事項。首診醫師需認真書寫醫療文書，包括門診病歷、搶救記錄、會診記錄等，以便后續醫師了解患者病情。首診醫師需做好患者的交接班工作，確保患者診療信息的連續性。做好交接班記錄三級查房制度PART02住院醫師需要每日查房，觀察患者的病情變化，記錄重要體征和癥狀。觀察病情變化初步診斷與治療溝通與交流根據患者病情，住院醫師需要進行初步診斷，并制定相應的治療方案。住院醫師需要與患者及其家屬進行及時溝通，解答疑問，提供必要的醫療建議。030201住院醫師日常查房主治醫師需要定期查房，對患者的病情進行深入分析和診斷。深入診斷根據患者的病情變化和治療效果，主治醫師需要調整治療方案，確保治療的有效性。調整治療方案主治醫師需要指導住院醫師進行診療工作，提高其醫療水平。指導住院醫師主治醫師定期查房主任醫師或副主任醫師查房全面評估主任醫師或副主任醫師需要定期查房，對患者的病情進行全面評估和分析。解決疑難問題對于住院醫師和主治醫師無法解決的疑難問題，主任醫師或副主任醫師需要給予指導和幫助。制定個性化治療方案根據患者的具體情況和需求，主任醫師或副主任醫師需要制定個性化的治療方案，提高治療效果和患者滿意度。教學質量把控主任醫師和副主任醫師還需負責把控科室教學質量，定期組織查房教學，提升整個科室醫療團隊的臨床思維能力和實踐技能。會診制度PART03對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，均可由主治醫師主動提出。主任醫師或科主任召集本科有關衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。科內會診根據病情需要，他科邀請會診者，須由經治醫師或上級醫師填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。會診時間由邀請科室與應邀科室商定，會診人員由科室統一安排?？崎g會診因病情涉及其他?？品秶鷷r，急診科室應及時邀請有關科室會診。被邀請會診的科室應在10分鐘內到達申請會診科室進行會診。會診時，申請會診科室的醫師應全程陪同，配合會診搶救工作。急診會診病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科，由其通知有關科室人員參加。全院會診全院會診由科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。分級護理制度PART04病人病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。病情依據安排專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征變化；制訂護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理記錄單；備齊急救藥品和器材，以便隨時急用；認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥，確保病人安全。護理要求特別護理病情依據病人病情危重，需絕對臥床休息，生活不能自理者，如大手術后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。護理要求每1小時巡視病人一次，觀察病情及生命體征變化；制訂護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單；按需準備搶救藥品和器材；認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥，滿足病人身心兩方面的需要。一級護理病人病情較重，生活不能完全自理，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。每2小時巡視病人一次，觀察病情；按護理常規護理；生活上給予必要的協助，了解病人病情動態及心態，滿足其身心兩方面的需要。二級護理護理要求病情依據病情依據病人病情較輕，生活能基本自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段等。護理要求每日巡視病人兩次，觀察病情；按護理常規護理；給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，了解病人的病情動態及心態，滿足其心兩方面的需要。三級護理值班和交接班制度PART05負責處理值班期間的醫療、護理和行政等臨時事宜，確保醫療工作連續性和安全性。對急診入院患者進行及時檢查、填寫病歷并給予必要的醫療處置。遇有危重患者應立即搶救，同時向上級醫師匯報。負責值班期間會診、急診手術等醫療工作。01020304值班醫師職責交接班要求01交班醫師應在下班前將危重患者、新入院患者、手術患者等病情和處理事項記入交班簿，并做好交班準備。02接班醫師應提前到達科室，查閱交班記錄，重點巡視危重患者和新入院患者，了解患者病情和診療情況。03接班醫師應認真聽取交班醫師關于患者病情和診療情況的介紹，如有疑問或不清楚應及時詢問。04交接班時，應做到交得清楚、接得明白，確保醫療工作的連續性和安全性。危重患者應實行床旁交接班，交班醫師必須向接班醫師詳細交代患者病情、治療、護理和注意事項等。危重患者的交接班應做到無縫銜接，確?；颊叩玫郊皶r、有效的救治。接班醫師應認真查看患者，了解患者病情和診療情況，如有疑問或不清楚應及時詢問交班醫師。交接班時，雙方醫師應共同巡視病房，觀察患者病情，確保患者安全。危重患者交接疑難病例討論制度PART06010204討論范圍臨床診斷不明確、治療效果不佳的病例涉及多系統、多學科的疑難復雜病例病情危重或需要多學科協作救治的病例存在醫療糾紛隱患的病例0302030401討論程序由科室主任或副主任醫師以上職稱的醫師主持管床醫師匯報病例，提出討論目的及需要解決的問題參加討論人員就病例進行充分討論，提出診斷和治療意見主持人總結討論結果，制定下一步診療方案討論記錄應由主持人審核簽字，并存檔備查討論內容應詳細記錄在疑難病例討論記錄本中記錄內容包括討論日期、主持人、參加人員、病例匯報要點、討論目的、討論意見及總結等討論記錄急危重患者搶救制度PART07確保搶救團隊成員具備相應的專業資質和技能，定期進行培訓和演練，提高搶救效率。人員準備根據患者病情和搶救需要，提前準備好相應的藥品、器械、設備等，確保搶救過程中物品供應充足。物品準備保持搶救環境整潔、安靜、有序，避免無關人員干擾，確保搶救工作順利進行。環境準備搶救準備搶救措施根據患者病情和搶救方案，迅速采取必要的搶救措施，如心肺復蘇、止血、輸液等。病情評估對患者病情進行全面、快速、準確的評估，確定搶救方案和措施。團隊協作搶救團隊成員之間要密切協作，明確分工，確保搶救工作有序進行。搶救實施03記錄保存搶救記錄要妥善保存，以備后續查閱和使用。同時，要保護患者隱私，避免信息泄露。01記錄內容詳細記錄搶救過程、患者病情變化、采取的搶救措施、藥品使用等情況。02記錄方式采用書面記錄或電子記錄等方式，確保記錄準確、完整、可追溯。搶救記錄術前討論制度PART08手術指征手術方式麻醉方式術前準備討論范圍明確手術適應癥，評估患者手術風險與受益比。確定麻醉方法及用藥，評估麻醉風險。根據患者病情和身體狀況，選擇合適的手術方式。完善術前檢查，制定手術方案，確保手術安全。討論程序主持人介紹患者溝通參與人員發言方案確定由科室主任或高年資醫師主持，介紹患者病情及初步手術方案。手術醫師、麻醉醫師、護理人員等參與討論，就手術方案、麻醉方式、術中可能出現的風險及應對措施等發表意見。綜合討論意見，確定最終手術方案。將討論結果與患者及家屬溝通，征得同意并簽署知情同意書。詳細記錄討論過程、參與人員發言內容、最終確定的手術方案及麻醉方式等。記錄內容記錄應客觀、真實、準確、完整，字跡清晰可辨。記錄要求討論記錄應納入病歷管理，作為重要醫療文書進行存檔。存檔管理討論記錄死亡病例討論制度PART090102討論時限尸檢病例待病理報告發出后1周內進行討論。死亡病例一般情況下應在1周內組織討論，特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論。討論由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，醫護人員參加，必要時請醫務科、護理部人員參加。討論前主管醫師必須完成死亡病例報告書的填寫，并準備好討論內容。討論時應詳細分析死亡原因，對診斷、治療、搶救措施、病情發展等各環節進行全面剖析，總結經驗教訓。討論程序討論情況應按時用病歷專頁記錄，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。討論記錄應由主持人審閱并簽名，死亡病例討論記錄同意書一同納入病歷保存。要詳細記錄每位發言人的觀點，特別是對有爭議的問題，要如實反映各方的意見。討論記錄查對制度PART10醫生開具醫囑后，護士需對醫囑內容進行查對，確認無誤后方可執行。醫囑查對在進行注射、輸液、發藥等操作前，醫護人員需對患者的身份、藥物名稱、劑量、用法等進行查對，確?；颊哂盟幇踩?。注射、輸液、發藥查對在患者接受各項診療操作前，醫護人員需通過詢問患者姓名、年齡、性別等信息，核對患者身份，防止因患者身份錯誤而導致醫療差錯?；颊呱矸莶閷εR床查對血型鑒定與交叉配血試驗查對在進行輸血前，醫護人員需對患者的血型進行鑒定，并進行交叉配血試驗，確保輸血安全。輸血前查對在輸血前，醫護人員需對患者的姓名、床號、住院號、血型、血液成分、輸血量及輸血時間等信息進行查對，確保輸血無誤。輸血中查對在輸血過程中，醫護人員需密切觀察患者的反應，并定期對輸血情況進行查對，確保輸血過程安全順利。輸血查對123在手術前，醫護人員需對患者的身份、手術名稱、手術部位、麻醉方式等信息進行查對，確保手術安全。手術前查對在手術前和手術結束后，醫護人員需對手術器械、敷料等物品進行查對，確保物品數量無誤、無殘留。手術器械、敷料查對在手術過程中，醫護人員需對患者的生命體征、手術進展等情況進行查對，確保手術過程安全順利。手術中查對手術查對藥師在調配藥品時，需對藥品名稱、劑量、用法等信息進行查對，確保藥品調配無誤。藥品調配查對藥師在發放藥品時，需對患者的姓名、藥品名稱、劑量、用法等信息進行查對，確?；颊哂盟幇踩?。藥品發放查對藥房工作人員需定期對藥品庫存進行查對，確保藥品數量、質量無誤，防止因藥品過期、變質等問題而導致醫療差錯。藥品庫存查對藥房查對手術安全核查制度PART11核查患者的身份信息，包括姓名、性別、年齡、住院號等，確?；颊呱矸轀蚀_無誤。患者身份確認核查手術部位是否與手術計劃相符，避免出現手術部位錯誤的情況。手術部位確認核查手術方式是否與手術計劃一致，確保手術操作符合規范。手術方式確認核查麻醉方式是否與手術要求相符，確保麻醉安全有效。麻醉方式確認核查內容術前核查在手術前進行核查，確保手術前的各項準備工作已經完成。術中核查在手術過程中進行核查，確保手術操作符合規范，避免出現操作失誤的情況。術后核查在手術后進行核查，確保手術效果符合預期，及時發現并處理手術并發癥。核查程序核查簽字核查人員需要在核查表格上簽字確認，確保核查工作的真實性和可追溯性。存檔備查將核查表格存檔備查，方便后續對手術安全進行追溯和分析。核查表格制定手術安全核查表格，記錄核查內容、核查時間、核查人員等信息。核查記錄手術分級管理制度PART12手術分類二級手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。一級手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為四級：一級手術、二級手術、三級手術和四級手術。三級手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。四級手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。住院醫師熟練掌握一、二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。主治醫師熟練開展一、二、三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。副主任醫師熟練開展一、二、三、四級手術。主任醫師醫師手術權限一級手術由主管的主治醫師以上醫師審批，并簽發手術通知單。二級手術由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。三級手術由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務科備案。四級手術由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務科備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務科，由業務副院長審批。01020304手術審批程序新技術和新項目準入制度PART13準入條件應具有科學性、先進性、實用性和安全性，并經過充分的科學論證。應明確技術或項目的適應癥、禁忌癥以及其他注意事項。技術或項目應符合國家相關法律法規和衛生行政部門的規定。應具備相應的技術力量和設施條件，以及完善的技術規范和操作規程。審核醫療機構應組織專家對申報的技術或項目進行審核，包括技術評估、安全性評估、經濟效益評估等。批準經過審核合格的技術或項目，由醫療機構批準后實施，并報衛生行政部門備案。申報技術或項目的負責人應向醫療機構提交準入申請，并提供相關技術資料、文獻資料和臨床試驗報告等。準入程序醫療機構應建立完善的技術或項目管理制度和操作規程，明確相關人員的職責和權限。醫療機構應定期對開展的新技術或新項目進行質量評估和安全檢查，及時發現問題并采取措施予以解決。衛生行政部門應加強對醫療機構開展新技術或新項目的監督管理，定期組織專家進行評估和檢查，確保醫療質量和安全。監督管理危急值報告制度PART14危急值范圍心電、血壓、血氧等生命體征監測結果醫學影像檢查結果血液、尿液、腦脊液等常規及生化檢驗結果其他可能危及患者生命的檢查、檢驗結果發現危急值后，檢查、檢驗者首先要確認儀器設備和檢查過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤在確認臨床及檢查過程各環節無異常的情況下，立即電話通知病區醫護人員“危急值”結果，并在《危急值報告登記本》上詳細記錄必要時，到臨床科室再次確認標本等，并做進一步的救治報告程序臨床醫生和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢進行復查管床醫生或值班醫生接報告后，應立即報告上級醫生或科主任，并結合臨床情況采取相應措施病危病人“危急值”報告結果確定后，當班護士要在護理記錄單上記錄，并立即報告給負責或值班醫生如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”，檢驗科應重新向臨床科室報告“危急值”，臨床科室應立即派人取回報告，并及時將報告交管床醫生或值班醫生處置流程病歷管理制度PART15病歷書寫規范準確完整病歷應準確、完整記錄患者的病情、診斷、治療等信息。規范用語病歷書寫應使用醫學術語，表述清晰、準確。及時性各類醫療文書應按照規定的時限及時完成，如入院記錄、首次病程記錄等。保存期限病歷應按照規定的順序和要求進行裝訂、編碼和歸檔。歸檔要求保管責任醫療機構應建立病歷保管制度，明確保管責任，防止病歷丟失、損毀等。根據國家規定，住院病歷保存期限不得少于30年，門診病歷保存期限不得少于15年。病歷保存與歸檔查閱權限01根據規定，患者及其代理人、醫療機構工作人員等有權查閱病歷。復制規定02患者或其代理人可以申請復制病歷，醫療機構應按照規定提供復制服務。隱私保護03在查閱、復制病歷過程中，應保護患者隱私，避免信息泄露。病歷查閱與復制抗菌藥物分級管理制度PART16一線抗菌藥物包括青霉素類、頭孢菌素類以及其他β-內酰胺類中的部分非限制使用級抗菌藥物，如青霉素、頭孢氨芐、阿莫西林克拉維酸鉀等。這些藥物療效肯定、副作用小、價格相對較低，是臨床常用的抗菌藥物。二線抗菌藥物主要是一些限制使用級的抗菌藥物，如部分頭孢菌素類、氨基糖苷類等。這些藥物在療效、安全性、價格等方面較一線藥物略遜一籌，或者在臨床應用時需要更加謹慎。三線抗菌藥物通常指特殊使用級的抗菌藥物，如碳青霉烯類、糖肽類等。這些藥物通常價格昂貴、副作用大或療效不確切，需要嚴格控制使用。抗菌藥物分類可開具非限制使用級抗菌藥物處方。初級職稱醫師可開具特殊使用級抗菌藥物處方，但應嚴格掌握用藥指征，并在病程記錄中詳細記錄用藥理由。副高級職稱醫師可開具限制使用級抗菌藥物處方。中級職稱醫師可開具所有級別的抗菌藥物處方，但也應嚴格遵循抗菌藥物使用原則，避免濫用。高級職稱醫師01030204醫師處方權限01加強抗菌藥物處方、醫囑專項點評，對存在問題及時反饋并督促整改。定期對醫務人員進行抗菌藥物合理使用知識和規范化管理的培訓，提高合理用藥水平。建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網，及時掌握臨床用藥情況和細菌耐藥動態，為科學合理使用抗菌藥物提供依據。定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，對不合理用藥行為進行干預和糾正。020304監督管理臨床用血審核制度PART17明確用血申請流程醫生需根據患者病情填寫用血申請書，包括患者基本信息、用血原因、用血量及成分等。嚴格掌握輸血指征醫生需根據患者病情和實驗室檢查結果，嚴格掌握輸血指征，避免不必要的輸血。履行告知義務醫生需向患者或其家屬說明輸血的目的、風險和注意事項，并簽署輸血治療同意書。用血申請設立輸血科或血庫醫院應設立專門的輸血科或