DB14DB14/T510—2008太原市綠色醫院管理規范2008-12-28發布2009-02-01實施山西省質量技術監督局發布I 2 2 5 7 屬醫院、太原市中心醫院、太原市人民醫院本標準主要起草人：李文學、岳子泉、劉振保、趙靜、李玉III“綠色醫院”是一種現代文明的醫療服務模式，是現代醫院可持續發展的必由之路。“綠色醫院”指導各級各類醫院開展綠色醫院創建工作。因此，制定和實施綠色醫院管理規促進醫院可持續發展，推動人與人、人與自然、人與社會的和諧發展，本標準規定了太原市綠色醫院的術語和定義、本標準適用于太原市行政區域內的各級各類醫院，本省2規范性引用文件下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單（不包括勘誤的內容）或修訂版均不適用于本標準，然而，鼓勵根據本標準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。GB3096-93城市區域環境噪聲標準GB5749-2006生活飲用水衛生標準GB10001-1994公共信息標志用圖形符號GB15982-1995醫院消毒衛生標準GB18483-2001飲食業油煙排放標準（試行）GB18871-2002電離輻射防護與輻射源安全基本標準GB50333-2002醫院潔凈手術部建筑技術規范GB18466-2005醫療機構水污染物排放標準GBZ120-2006臨床核醫學放射衛生防護標準GBZ177-2006便攜式X射線檢查系統放射衛生防護標準GBZ/T180-2006醫院X射線CT機房的輻射屏蔽規范JGJ49-88綜合醫院建筑設計規范CJ3082-1999污水排入城市下水道水質標準SY/T5937-2000測量儀器的使用與維護WS/T249-2005臨床實驗室廢物處理原則WS/T251-2005臨床實驗室安全準則DB14/102-2003太原市鍋爐污染物排放標準DB14/T166太原綠色轉型標準體系中華人民共和國執業醫師法（中華人民共和國主席醫療廢物管理條例（國務院令第380號）護士條例（國務院令第517號）衛生標準編寫技術指南（衛政法發[2006]145號）醫院管理評價指南（2008版衛醫發[2008]27號）病原微生物實驗室生物安全環境管理辦法（國家環境保護總局令第32號）山西省醫院評審評價標準（2008版）2離”、醫療保障“零障礙”、醫護質量“零缺陷”為發展模式的具有醫療、教學、科研能力的醫療機4.2環境友好原則4.3社會效益與經濟效益相協調原則4.4持續改進原則5.1.1制定發展綠色醫院的方針、目標及規劃，并開展有效的宣傳培訓，使每個參與者對該方針、目5.1.2明確綠色轉型及創建綠色醫院相關組織機構的職責，并使相關部門、人員正確識別和充分理解其工作目標、制約條件、與其他部門的接口和溝通5.1.4不斷改善就醫環境，提高診療裝備水平，為創建綠色醫院提供有力的資源保障。35.1.5建立綠色醫院相關規章制度及管理標準，有計劃地開展檢查和評價，并對檢查及改進情況進行手術室、病房等其它醫療科室空氣環境、質量、消毒應達到GB15982規定的要求；手術室ICU、CCU建立醫院廢氣、廢水、廢物、噪聲、輻射及病源微生物管理制度和污染防治操作規程，并組醫院污水處理設施完備且運行正常，污水排醫療廢物管理應符合《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦鍋爐房管理嚴格執行DB14/102，并達到規食堂應安裝油煙凈化設備和污水處理裝0采用環保節能型空調、冰箱等設備、用品和建立室內外環境衛生、消毒管理制度，應達到國家規定的衛院內禁止吸煙，做到空氣清新，無異味，門診、急診、輸液、注射室除空調系統外應具備與其面積相匹配的換氣和滅菌、除味設備，微生物指標應院內全部廁所（衛生間）實現無醫院科室、服務指示標識等公共信息圖形符號符合老鼠、蟑螂、蚊子、蒼蠅等病媒生物的密度控制在國家綠化養護管理機構和人員落實，綠化提倡以樹、草坪為主，禁忌種植含有對人體產生強烈致.1病房色彩提倡以暖色調為主；病房內布局合理并能體.2病房內所有生活物品、用具及對它們的使用符合環保要.3病房內環境、醫療設施設備符合人體健康醫院新建、改建、擴建，應符合有關綠色建筑標準5.3.2急救設備、監護設備、檢驗設備、檢查設備、急救藥品等醫療設備藥品滿足急救工作需要，設5.3.4不得因費用、辦理手續等理由推諉、拒絕、延誤病人搶救。4醫務人員應嚴格遵照《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》等法律法規依法執業，熱情、周到、文明服務患者,尊重和維護患者的知情同意加強醫患溝通與交流，建立并落實醫患溝有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并實行“門診收費清單”、“住院一日清單”推行濟困門診、濟困病房、“一單通”、單病種最高限價等項措施，適時發布有關醫療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等，努力降積極開展醫學科研活動，不斷提高醫療服.1無負有完全或主要責任的醫療事故發）；.5急診搶救病人到院后必須在5分鐘內開始處置，急診科.6院內感染率控制：100張床以下為7%以內；100-500張床為8%以內；500張床以上為10%.8堅持正常的三級醫師查房制.9嚴禁使用偽劣藥品或過期藥品，科室無私自進藥，嚴格執行處方、非處方和麻醉藥品的管為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環境和便民服務措施，門診提供導診咨詢服務，有候診椅、飲水處、輪椅、電話等設施，有殘醫療設備安全使用、維修制度落實到位，無因醫療設施不安全而導致醫院防病人意外、防火、防盜設施齊備，制度健全建立能源統計分析工作制度、能耗定額考核制度及獎懲辦法，有分析報告、考對各種設備、管網進行定期檢查、維護，避免積極采取節水、節電等節能措施，如安裝節水裝置、使用節在確保醫療質量和醫療安全的前提下，醫院有防止醫療物品浪費使用提倡無紙化辦公，盡量減少紙張使用，落實使用再生紙或紙雙面使用5.5.3食品提供醫院患者食堂為患者提供的正常醫院應選擇合格的食品供應方，并應對供應方質量保證能力進行太原市衛生行政管理部門制定和實施綠色醫院標準工作領導組辦公室統籌負責綠色醫院的考核評）；），太原市衛生行政管理部門制定和實施綠色醫院標準工作領導組根據評審結果報告確定綠色醫6.2.1“達標綠色醫院”表示醫院在創建工作中基本符合《太原市綠色醫院考核評定細則》的各項指標要求,6.2.2“十佳綠色醫院”6了典范,同時按照《太原市綠色醫院考核評定細則》考核，評估總分達到80分以上，且排名為當年參加“十佳綠色醫院”評定前十名的醫院。6.2.3“達標綠色醫院”和“十佳綠色醫院”榮譽稱號的有效期為三年，三年后重新驗收和評定。同定期開展自評工作，對綠色轉型的過程和結果進行評價和改序號標準大項分值分項分值次項分值小項分值得分1組織管理8制定發展綠色醫院的方針、目標及規劃，并開展有效的宣傳培訓，使每個參與者對該方針、目標及規劃得到最充分的理解并認真貫徹實施。2明確綠色轉型及創建綠色醫院相關組織機構的職責，并使相關部門、人員正確識別和充分理解其工作目標、制約條件、與其他部門的接口和溝通方式，檢測或評價方法。2注重提高參與者素質，建立一支專業知識結構合理，具有較高水平的醫護人員隊伍和管理團隊。2不斷改善就醫環境，提高診療裝備水平，為創建綠色醫院提供有力的資源保障。1建立綠色醫院相關規章制度及管理標準，有計劃地開展檢查和評價，并對檢查及改進情況進行記錄。12醫療環境292.1污染控制2.1.1ICU、CCU空氣凈化潔凈度應達到10萬級以上標準。12.1.2手術室、病房等其它醫療科室空氣環境、質量、消毒應符合GB15982—1995。12.1.3GB50333-2002。12.1.4建立醫院廢氣、廢水、廢物、噪聲、輻射及病原微生物管理制度和污染防治操作規程，并認真組織實施。22.1.5GB18466-2005的要求。2其中：A.醫院污水處理設施完備且運行正常。1B.污水排放符合標準要求。12.1.6醫療廢棄物管理應符合國務院令（第380號）《醫療廢物管理條例》、中華人民共和國衛生部令（第36號）《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的要求。38其中：A.醫療廢棄物與生活垃圾分別獨立收集。1B.醫療廢棄物的暫存場所必須有完善的防滲透、防流失、防揚散防雨淋的條件。1C.醫療廢棄物交由特種垃圾處理部門實行無害化集中處置，并做好交接登記，登記本至少保存三年。12.1.7鍋爐使用清潔燃料，鍋爐房管理符合DB14/102-2003要求。12.1.8食堂必須安裝油煙凈化設備和污水處理裝置，油煙排放達到GB18483-2001，廚房下水必須加裝隔油裝置，排入城市管網的污水，其排放達到CJ3082-1999。12.1.9醫院噪聲符合GB3096-93。12.1.10GBZ120-2006《臨床核醫學放射衛生防護標準》、GBZ177-2006《便攜式X射線檢查系統放射衛生防護標準》和GBZ/T180-2006《醫院X射線CT機房的輻射屏蔽規范》。12.1.11臨床實驗室必須符合國家環境保護總局令（第32號）《病原微生物實驗室生物安全環境管理辦法》、WS/T249-2005《臨床實驗室廢物處理原則》和WS/T251-2005《臨床實驗室安全準則》。22.1.12采用環保節能型空調、冰箱等設備、用品和材料。12.1.13發生環境違法行為的，一票否決。2.2室內外環境72.2.1建立室內外環境衛生、消毒管理制度，達到國家規定的衛生消毒標準。12.2.2院內禁止吸煙，做到空氣清新，無異味。門診、急診、輸液、注射室除空調系統外應具備與其面積相匹配的換氣和滅菌、除味設備，微生物指標應達到國家有關規定的標準。12.2.4院內全部廁所（衛生間）實現無異味化。廁所設有殘疾人專用廁位，沖水閥應設有為患者、殘疾人服務的設施，設立特殊腸道病人專用廁所。12.2.510001-1994《公共信息標志用圖形符號》。12.2.6老鼠、蟑螂、蚊子、蒼蠅等病媒生物的密度控制在國家標準之綠化養護管理機構和人員落實，綠化提倡以樹、草坪為主，禁忌種植含有對人體產生強烈致敏源的花木。要采用立體綠化等手段使綠化覆蓋率達到30%。2其中：A.綠化養護管理機構和人員落實。0.5B.未種植含有對人體產生強烈致敏源的花木。0.5C.綠化覆蓋率達到30%。12.3綠色病房32.3.1病房色彩提倡以暖色調為主；病房內布局合理并能體現人性化。12.3.2病房內所有生活物品、用具及對它們的使用符合環保要求。12.3.3病房內環境、醫療設施設備符合人體健康要求。12.4醫院建筑22.4.1建筑總體規劃布局符合JGJ49-88。12.4.2醫院新改擴建應符合有關綠色建筑相關標準規定的要求。13急救通道83.1醫院在技術和設備支持、治療方案制訂以及醫務人員配備等方面給急診搶救工作予以充分保障。2其中：A.醫院在技術和設備方面給予急診充分支持。1B.急診科必須配備一名副高以上職稱醫師負責業務技術把關。13.2急救設備、監護設備、檢驗設備、檢查設備、急救藥品等醫療設備藥品滿足急救工作需要，設備設施完好率達100%。23.3堅持24小時值班制和首診負責制，全力以赴積極搶救病人，為患者提供最快捷、有效的醫療救治服務。2其中：A.堅持24小時值班制和首診負責制，0.5B.急診搶救病人到院后必須在5分鐘內開始處置。0.5C.院內急會診必須15分鐘內到位。0.5D.急診留觀病人須在24小時內分流。0.53.4未發生因費用、辦理手續等理由推諉、拒絕、延誤病人搶救。24醫療服務4.1醫療服務提供4.1.1醫務人員能夠嚴格遵照《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》等法律法規依法執業并為患者提供不同層次的醫療護理服務，如發現醫務人員非法執業不得分。14.1.2發現一例未履行知情同意權、選擇權的，扣1分。24.1.3有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。14.1.4發現醫務人員收受、索要紅包、回扣的，一票否決。4.1.5因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，嚴格執行抗菌藥物分級使用管理制度。2其中：A.發現不合理檢查、違規用藥、自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現象的，一票否決。1B.未建立或嚴格執行抗菌藥物分級使用管理制度，不得分。14.1.6未實行醫療服務價格公示制度，不得分。4.1.7未實行“門診收費清單”、“住院一日清單”制，不得分。4.1.8推行濟困門診、濟困病房、“一單通”、單病種最高限價等項緩解群眾看病難看病貴措施。2其中:A.未推行濟困門診、濟困病房、“一單通”，扣1分。1B.未推行單病種最高限價，扣1分。14.1.9承擔醫學教學任務的，要積極協調好教學活動和醫療服務的關系,保證醫療質量和教學質量。24.1.10積極開展醫學科研活動，承擔一定數量的課題研究，發表或出版較高水平的科研論著,獲得科研成果。24.2醫療質量和安全4.2.1無負有完全或主要責任的醫療事故發生，如發生，一票否決。24.2.2開放病床使用率大于70%。24.2.3平均住院日：三級醫院不超過14天；二級醫院不超過12天。24.2.4醫院列出的急診檢查項目2小時內出報告。平診、病房檢查項目12小時內出報告（特殊檢查項目除外放射科室普通平片急診30分鐘出報告，平診2小時出報告。一項不符合，扣0.5分。24.2.5院內感染率控制：100張床以下為7%以內；100-500張床為8%以內；500張床以上為10%以內。24.2.6擇期手術病人術前住院日不超過72小時，重點為普通外科、神經外科、泌尿外科、眼科、婦科、耳鼻喉科（除有影響手術的合14.2.7堅持正常的三級醫師查房制度。14.2.8嚴禁使用偽劣藥品或過期藥品，科室無私自進藥，嚴格執行處方、非處方和麻醉藥品的管理制度。14.2.9患者和社會對醫療服務滿意度大于90％。25資源管理255.1醫療設施55.1.1為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環境和便民服務措施；門診提供導診咨詢服務，有候診椅、飲水處、輪椅、電話等設施；有殘疾人無障礙通道。一項不符合，扣0.5分。25.1.2醫療設備安全使用、維修制度措施落實到位，如發生因醫療設施不安全而導致的醫療事故，不得分。15.1.3醫院防病人意外、防火、防盜設施齊備，制度健全并落實到位。15.1.4正確使用與維護各種測量儀器，符合SY/T5937-2000《測量儀器的使用與維護》的要求。15.2節能降耗5.2.1建立能源統計分析工作制度、能耗定額考核制度及獎懲辦法。4有能源統計工作制度，每月有全面的能耗比較、分析、建議報告。3其中：A.有總的電耗比較、分析、建議報告得0.5分，有比較、分析，無建議得0.2分。同時有各部門的電耗比較、分析、建議報告得1分。B.有總的水耗比較、分析、建議報告得0.5分，有比較、分析，無建議得0.2分。同時有各部門的水耗比較、分析、建議報告C.有煤（油、燃氣）耗量比較、分析、建議報告得1分，有比較、分析，無建議得0.5分。有能耗定額考核制度及考核獎懲記錄，得1分。15.2.2對各種設備、管網進行定期檢查、維護，無跑冒滴漏,有檢查、維護記錄。15.2.3積極采取節水、節電等節能措施。5節水措施2安裝節水裝置，得1分。采用中水系統并運行良好，得1分。節電措施2.5其中：A.燈具總數50%以上采用高效、節能的新光源，且照明良好，光線充足，得1分；50%以下采用得0.5分。B.采用節能型照明控制系統，得0.5分。C.采用智能型照明，得0.5分。D.對未采用節能設備的照明燈具制定置換計劃，0.5分。采用太陽能、地熱能、風能等可再生能源和技術作為醫院的補充得0.5分。在確保醫療質量和醫療安全的前提下，醫院有防止醫療物品浪費使用的措施。15.2.5提倡醫院辦公無紙化，盡量減少紙張使用，落實使用再生紙或紙雙面使用等措施。15.2.6按部門（科室）或樓宇、樓層系統安裝水、電、汽計量儀表，按耗能設備分類建立計量儀表臺帳。5建立耗能設備分類與計量儀表臺帳。