產科病歷書寫規范

病歷文書重要性病歷文書質量反映了醫務人員的綜合素質能力，同時反映了醫療機構的管理水平、技術水平。1、教學科研、管理提供科學依據；2、醫保支付的憑據；3、醫療糾紛、司法鑒定的客觀證據；病歷書寫總體要求

客觀、真實、準確、及時、完整、規范

住院病歷內容

住院病歷內容包括住院病案首頁、出院記錄、出院前溝通、入院記錄、病程記錄（產前/術前）、待產記錄、術前小結、手術前溝通、手術同意書、手術記錄/產時記錄、產程圖、麻醉相關記錄、病程記錄（術后/產后）、會診記錄、各種同意書/溝通單/審批單、各種輔助檢查單、醫囑單、體溫單。出院記錄

于出院后24小時內完成，記錄內容包括：入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院醫囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡原因、死亡時間具體到分。出院診斷包括主要診斷和其他診斷

要求：出院診斷依據充分、診斷明確、全面。住院期間診斷治療方案合理、符合診療規范要求。大多數醫務人員只寫了主要診斷而忽略了其他診斷，特別是那些做了檢查報告了的診斷如高脂血癥、腎功能不全等。最好是把所有發現的診斷按主次都羅列在病歷上，對于那些確實有問題而不能明確的診斷需要打問號并在病程記錄和出院醫囑中寫明下一步處理意見。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。必須抓住重點、特點，簡明扼要，不超過20字，要將主要的癥狀和體征描述全面，能導出第一診斷。原則上不用病名代替（腫瘤等除外）。現病史是對發病后診療經過，治療用藥等情況的具體描述。現病史必須圍繞主訴，就疾病的發生、發展、起病緩急、演變過程、診療經過均應詳細描述，包括一些具有鑒別診斷的陰性癥狀等。要與主訴描述相一致。發病以來的檢查，診治經過及結果和療效，對患者提供的藥名，診斷和手術名稱需加以雙引號以示區別。產科現病史的要求

1、臨產癥狀：腹痛開始時間，破水時間，羊水性狀，羊水量，是否見紅。2、末次月經日期，推算預產期，早孕及胎動開始日期。3、孕前、孕早期有無病毒感染，有無長期服用藥物，有無接觸放射性或其他有害物質，有無煙酒嗜好。產科現病史的要求

4、孕期有無先兆流產、先兆早產，胎兒染色體非整倍體篩查和中孕超聲結構篩查處理情況，以及其他病情及診治經過。5、圍產期保健，高危因素如頭痛、頭昏胸悶心悸、高血壓、胎位異常、皮膚瘙癢等病情及診治經過。既往史既往史是對既往健康狀況的描述，如既往患何病，必須對該病的診療情況進行詳細描述。對既往病史的診斷、治療、用藥、效果等描述要詳細。例如糖尿病、血液病，過敏史、手術史、用藥史及預防接種史。個人史

月經、婚姻及生育史，包括近親結婚、足月、早產、流產（人工、自然），有無畸形兒、產傷兒、溶血癥新生兒等。家族史

有無遺傳性疾病家族史有無遺傳性疾病史體格檢查要求:（1）體檢結果要全面，要與初步診斷一致。（2）體格檢查描述必須客觀、真實、準確，項目齊全，填寫完整，正確。與主訴現病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分。專科檢查情況全面，正確（限有專科要求的病歷）。產科一般體格檢查神志、面容、身高、體重、體態、血壓、水腫、甲狀腺、乳房，心、肺、肝有無異常、脊柱及下肢有無畸形。產科檢查：宮高、腹圍、估計胎兒大小

先露情況、胎方位、胎心位置、胎心率骨盆測量：髂前上棘間徑、髂棘間徑、骶恥外徑、坐骨結節間徑

陰道檢查：先露位置、宮頸質地、宮頸位置、宮頸容受、宮口開大、胎膜破否、Bishop評分輔助檢查要求：

記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，外院檢查注明醫院名稱。院內、院外、產檢檢查次數。

初步診斷必須全面，合理，避免遺漏，診斷疾病名稱規范，主次排列有序；初步診斷必須要有依據。

診斷順序1、第？胎，第？產（Ｇ？Ｐ？）孕周，待產（臨產、已產）胎方位；如：孕1產0孕39+3周待產枕左前

2、妊娠并發癥（不止一項時由重至輕排列）

3、妊娠合并內外科疾病6、其他診斷如出現嚴重妊娠并發癥而導致入院的病理產科情況時，應將妊娠并發癥作為入院/出院中的主要診斷（第一診斷）診斷依據:涉及到每一個診斷的依據都必須羅列鑒別診斷：鑒別診斷至少2個，必須要有能否排除此病的意見，如不能排除，如何處理，要在以后的病程中，對此病的能否排除和確診要有分析診療計劃：要具體、詳細。特別是主要的治療措施不能籠統入院溝通產時產程圖

應認真及時記錄產時產程圖。產時記錄從規則宮縮開始至產后2小時，主要記錄產程進展情況、破膜時間、羊水情況、分娩方式、胎兒出生時間、性別、出生體重、出生情況、胎盤娩出情況、產時出血量和處理、產道情況、

產后觀察情況等新生兒出生記錄

新生兒產時狀況，Apgar評分，嬰兒性別、身長、體重，有無畸形，體格檢查情況，身份識別記錄（嬰兒右足印，產婦左拇指印）。

在以往相關檢查中發現手術記錄、護理記錄與麻醉記錄單上在新生兒出生時間、體重、產婦尿量、補液量以及出血量等數據有不符之處，希望要統一。

上級醫師查房記錄要求：1、上級醫師首次查房必須在患者入院后48小時內完成；要寫明查房醫師的姓名和專業技術職務。2、首次上級醫師查房必須對診斷有明確分析意見，要全面；要有補充的病史和體征。

3、診療指導意見必須具體，特別是主要的治療措施。4、上級醫師查房記錄必須標識明確，及時進行審核簽名。5、格式要統一規范。如：今日***主治（副主任醫師或主任醫師醫師）查房，患者自覺************，查體**********，既往史，輔檢結果。***查房后，考慮診斷為*******診斷依據1、*********；2********；3*********，應與*****相鑒別，并提出具體意見（明確排除或需做哪些檢查予以鑒診，并要在以后予以實施），治療上應給予*************等。日常病程記錄病程記錄按照要求及時書寫。（病危隨時記錄，至少每天一次；病重至少每2天一次，病情穩定后至少每3天一次。原則上有醫囑就要有記錄；特別是有重要醫囑時必須有記錄）日常病程記錄要求：1、必須按照要求的時限及時書寫病程記錄；2、醫囑更改，治療方案的變化必須要有分析意見；3、病情變化要及時記錄、分析和處理；特別是異常的檢查結果，要有分析和處理意見；4、病程記錄書寫完畢應及時簽名，不得出現無執業資格人員單獨簽名。5、日常上級醫師查房記錄，對診療的指導意見應具體。

6、

對7天確診困難或療效不確切的病例要召集有關人員進行疑難病例討論，內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名及專業技術職務，討論意見等。主持人審閱并簽名。會診記錄要求：1、如進行會診，必須填寫會診申請單、會診意見單；2、會診意見必須在病程中體現；3、記錄會診意見的執行情況和效果要在病程中記錄。

三級醫師查房要求：

根據科室現有人員的職稱結構，能體現三級查房的體現三級，不能體現三級的，最低體現二級。標識與查房醫師的職稱相一致。

病程記錄中應有手術者術前查房或查看患者的記錄，且手術前一天要有病程記錄。術前小結術前小結是經管醫師對手術術前患者病情所做的總結。包括簡要病情，術前診斷，手術指征，擬施手術名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項，手術者術前查看患者后簽名。

術前討論術前討論記錄是指患者病情較重或手術難度較大的手術及新開展的手術，對擬實施手術方式或術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。

由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員參加。

內容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱、術前準備情況，手術指征，手術方式，手術體位、入路、切口，手術步驟，術中注意事項，預后估計，麻醉及術中及術后可能出現的意外及防范措施。具體討論意見及主持人小結意見。發言者應圍繞對手術指征、手術方案和麻醉方式的選擇、術中可能出現的困難和危險以及應急措施。杜絕出現“同意上述意見”等詞。記錄者簽名，主持人審閱并簽名。手術安全核查記錄單要記錄齊全。

手術內容必須詳細具體，特別是操作部位。特別強調注意手術分級管理制度的落實。

手術記錄手術記錄于手術者（一助書寫的手術記錄應有手術者冠簽）在術后24小時完成，內容包括一般項目，手術日期，術前診斷，術中診斷，手術名稱，手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經過術中出現的情況及處理，術中出血，標本等情況。

術后首次病程記錄由參加手術醫師在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間，術中診斷，麻醉方式，手術方式，手術簡要經過，術后處理措施，術后應當特別注意觀察的事項等。

術后連續3天，每天至少一次病程記錄，術后3天內應有手術者查看患者的記錄。搶救記錄要求：1、下發病危通知書的病人，必須書寫搶救記錄；2、搶救記錄應及時書寫，搶救結束后6小時內完成；3、凡是危重癥搶救病歷必須認真書寫，詳細記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱；4、屬于搶救病例，在首頁都要認真填寫搶救次數及成功次數；5、按搶救次數，在臨時醫囑中要有相應的搶救醫囑；6、搶救過程中，如患者或家屬不同意醫務人員所采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中要詳細記錄，要有患者或家屬簽字證明；7、要有指導醫師的簽名。手術風險評估及手術安全核查記錄要求：1、一般項目要填寫齊全；（不得空項）2、手術醫師、麻醉醫師、巡回護士應及時進行評估和安全核查并及時簽字；3、手術病例要有手術安全核查記錄單。各種知情告知、溝通單要求：1、病人入院后必須有病情告知及治療方案的知情同意書，手術、麻醉、輸血、有創診療操作（應向患者及家屬交代情況和注意事項）及特殊檢查治療應有知情同意并簽字，記錄按規范書寫。2、使用自費項目應有患者簽署的知情同意書。3、選擇或放棄搶救措施應有近親屬簽署意見并簽名。4、入院、術前、出院前均需溝通；特殊疾病及風險需及時溝通；選擇治療方案或更改治療方案時要有溝通單；遇到特殊情況隨時溝通5、由其他人簽署知情同意書的，應有患者簽署的授權委托書6、涉及患者隱私和保密性醫療措施（或患者家屬要求保密），需向家屬說明情況并最好要求家屬簽名。手術同