第十章心身疾病與臨床其它心身問(wèn)題

第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題本章的中心點(diǎn)心身是相關(guān)的；心身疾病、心身醫(yī)學(xué)、心身障礙、心身反應(yīng)概念；各種疾病和健康問(wèn)題中的心身相關(guān)性；第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)：心身疾病的定義和特點(diǎn)，心身疾病的發(fā)病機(jī)制，心理社會(huì)因素在原發(fā)性高血壓、冠心病和糖尿病發(fā)生發(fā)展中的作用，高血壓、冠心病和糖尿病患者的綜合心理社會(huì)干預(yù)。難點(diǎn)：常見(jiàn)心身疾病的心理社會(huì)干預(yù)第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題第十章心身疾病與臨床其它心身問(wèn)題第一節(jié)心身疾病概述(重點(diǎn)）第二節(jié)常見(jiàn)心身疾病(重點(diǎn)）第三節(jié)臨床其它心身問(wèn)題

第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題第一節(jié)心身疾病概述一、心身疾病的概念二、心身疾病的發(fā)病機(jī)制三、心身疾病的診斷和防治原則第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題一、心身疾病的概念（一）心身疾病的定義（二）心身疾病的特點(diǎn)（三）心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史（四）臨床心身疾病概念的演變（五）身心反應(yīng)-特殊醫(yī)學(xué)障礙中的心理因素（六）心身疾病的分類(自學(xué))第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（一）心身疾病的定義

心身疾病（psychosomaticdiseases）或稱心理生理疾?。╬sychopsysiologicaldiseases），指心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。狹義：指心理社會(huì)因素在發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病，例如原發(fā)性高血壓、潰瘍病。廣義：特指心理社會(huì)因素在發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和功能性障礙。包括了狹義的心身疾病和狹義的心身障礙。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題心身關(guān)系的三種類型

心身反應(yīng)(psychosomaticreactions)：指精神性刺激引起的生理反應(yīng)，當(dāng)刺激除去，反應(yīng)也就恢復(fù)；心身障礙(psychosomaticdisorder)：指精神刺激引起的功能障礙，但沒(méi)有器質(zhì)性變化；心身疾病(psychosomaticdiseases)：指精神刺激引起的器質(zhì)性病變。

ICD-10建議用“disorder”取代“disease”第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（二）心身疾病的特點(diǎn)1.以軀體癥狀為主，有明確的病理生理過(guò)程。2.某種個(gè)性特征是疾病發(fā)生的易患素質(zhì)。3.疾病的發(fā)生和發(fā)展與心理社會(huì)應(yīng)激和情緒反應(yīng)有關(guān)。4.生物或軀體因素是某些心身疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，心理社會(huì)因素往往起“扳機(jī)”作用。5.心身疾病通常發(fā)生在自主神經(jīng)支配的系統(tǒng)或器官。6.心身綜合治療比單用生物學(xué)治療效果好。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題(三)心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史1.祖國(guó)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn),如怒傷肝,思傷脾,喜傷心等.2.西方醫(yī)學(xué)的理論

(1)公元前400年的古希臘時(shí)期，希波克拉底（Hippocrates）的體液學(xué)說(shuō)

(2)15世紀(jì)后，生物醫(yī)學(xué)占主導(dǎo)地位

(3)1930-1960，弗洛伊德（S.Freud),亞歷山大(Alexander)的研究

3.現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)

1950-1960以后，轉(zhuǎn)向心理社會(huì)應(yīng)激的研究第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題(四)臨床心身疾病概念的演變

精神分析理論中的七種經(jīng)典心身疾病：潰瘍病，潰瘍性結(jié)腸炎，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，局限性腸炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘。美國(guó)精神性疾病診斷治療手冊(cè)（DSM）來(lái)看，DSM-Ⅰ（1952）設(shè)有“心身疾病”一類；DSM-Ⅱ（1968）更名為“心理生理性植物神經(jīng)與內(nèi)臟反應(yīng)”，定義為“由情緒因素引起的單一器官系統(tǒng)的軀體癥狀”；分類則按累及器官，如哮喘為“心理生理性呼吸系統(tǒng)反應(yīng)”。DSM-Ⅲ（1980）及DSM-ⅢR（1987）均用“影響身體狀況的心理因素”分類。

第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題臨床心身疾病概念的演變（續(xù)）

WHO制訂的ICD曾有過(guò)“心理生理障礙”及“精神因素引起生理功能”的分類。

1995年的《中國(guó)精神疾病分類第2版修訂版》（CCMD-2-R）取消了心身疾病的分類，把相關(guān)內(nèi)容放在“與心理因素有關(guān)的生理障礙”（分類5）和“神經(jīng)癥及與心理因素有關(guān)的精神障礙”（分類4），現(xiàn)在的CCMD-3，2001年也是如此。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題(五)身心反應(yīng)-特殊醫(yī)學(xué)障礙中的心理因素

在以往的心身疾病研究中，比較注重“心－身”的聯(lián)系。而實(shí)際上，軀體疾病也可以成為心理應(yīng)激源而導(dǎo)致心理反應(yīng)，即存在著“身－心”的聯(lián)系?！吧硇姆磻?yīng)”不但影響病人的社會(huì)生活功能，又可以成為繼發(fā)的軀體障礙的原因。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題重點(diǎn)關(guān)注的“身心反應(yīng)”軀體疾病對(duì)病人感知的影響；軀體疾病引起病人的心理反應(yīng)；軀體疾病對(duì)病人生活質(zhì)量的影響；不同的軀體疾病可以通過(guò)對(duì)病人神經(jīng)系統(tǒng)直接、間接作用而影響心理活動(dòng)。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（六）心身疾病的分類1．心血管系統(tǒng)2．呼吸系統(tǒng)3．消化系統(tǒng)4．皮膚系統(tǒng)5．肌肉骨骼系統(tǒng)6．泌尿生殖系統(tǒng)7．內(nèi)分泌系統(tǒng)8．神經(jīng)系統(tǒng)9．?huà)D科10.外科11.兒科12.眼科13.耳鼻喉科14.口腔科第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題1．心血管系統(tǒng)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、原發(fā)性高血壓、偏頭痛、原發(fā)性低血壓、雷諾病（Raynauddisease）等。

支氣管哮喘、過(guò)度換氣綜合征、神經(jīng)性咳嗽等。2.呼吸系統(tǒng)

第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題3．消化系統(tǒng)

胃、十二指腸潰瘍、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性嘔吐、潰瘍性結(jié)腸炎、腸道易激綜合征等。

神經(jīng)性皮炎、瘙癢癥、斑禿、銀屑病、多汗癥、慢性蕁麻疹、濕疹等。4．皮膚系統(tǒng)第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題5.肌肉骨骼系統(tǒng)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰背疼、肌肉疼痛、痙攣性斜頸、書(shū)寫痙攣等。

過(guò)敏性膀胱炎、勃起功能障礙、早泄、性欲低下、慢性前列腺炎、性欲減退等。6.泌尿生殖系統(tǒng)第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題7．內(nèi)分泌系統(tǒng)

甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、低血糖、艾迪生病（Addison′sdisease）等。

血管神經(jīng)性頭痛、肌緊張性頭痛、睡眠障礙等。8.神經(jīng)系統(tǒng)第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題二、心身疾病的發(fā)病機(jī)制心理動(dòng)力理論心理生理學(xué)理論學(xué)習(xí)理論綜合的心身疾病發(fā)病機(jī)制第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題心理動(dòng)力理論

這一理論強(qiáng)調(diào)潛意識(shí)心理沖突在各種心身疾病發(fā)生發(fā)展中的作用。早期，Alexander認(rèn)為個(gè)體特異的潛意識(shí)動(dòng)力特征，決定了心理沖突引起特定的心身疾病。后來(lái)的一些心理動(dòng)力學(xué)學(xué)者修正這種理論，認(rèn)為潛意識(shí)心理沖突是通過(guò)植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能活動(dòng)的改變,從而造成某些脆弱器官的病變而致病的。

第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題心理沖突迷走N功能亢進(jìn)交感N功能亢進(jìn)哮喘、消化潰瘍等原發(fā)性高血壓、甲亢等第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題心理生理學(xué)理論

心理生理學(xué)關(guān)注：有哪些心理社會(huì)因素，通過(guò)何種生理學(xué)機(jī)制作用于何種狀態(tài)的個(gè)體，導(dǎo)致何種疾病的發(fā)生。其中心理神經(jīng)中介途徑、心理神經(jīng)內(nèi)分泌途徑和心理神經(jīng)免疫學(xué)途徑被認(rèn)為是心理社會(huì)因素造成心身疾病的三項(xiàng)形態(tài)學(xué)意義上的心理生理中介機(jī)制。心理生理學(xué)研究也重視不同種類的心理社會(huì)因素可能產(chǎn)生的不同心身反應(yīng)過(guò)程。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題心理生理學(xué)理論心理社會(huì)刺激應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化疾病發(fā)生第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題

學(xué)習(xí)理論

行為學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，某些社會(huì)環(huán)境刺激引發(fā)個(gè)體習(xí)得性心理和生理反應(yīng)，如情緒緊張、呼吸加快、血壓升高等，由于個(gè)體素質(zhì)上的問(wèn)題，或特殊環(huán)境因素的強(qiáng)化，或通過(guò)泛化作用，使得這些習(xí)得性心理和生理反應(yīng)可被固定下來(lái)而演變成為癥狀和疾病。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題學(xué)習(xí)理論

米勒(MillerNE，1967年

)提出了“內(nèi)臟學(xué)習(xí)”的理論，認(rèn)為疾病可以通過(guò)學(xué)習(xí)而獲得。他通過(guò)一系列實(shí)驗(yàn)研究提出：

個(gè)體的一些生理變化(例如血壓升高或降低、腺體分泌增多或減少、呼吸加快或減慢等)在心理社會(huì)刺激因素存在時(shí)成為習(xí)得性反應(yīng)。MillerNE1909—2002

第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題綜合的心身疾病發(fā)病機(jī)制

不再拘泥于某一學(xué)派，而是綜合心理動(dòng)力學(xué)、心理生理學(xué)和行為理論等各種理論，互相補(bǔ)充，形成了綜合的心身疾病發(fā)病機(jī)制理論。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題綜合的心身疾病發(fā)病機(jī)制心理中介：認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式、人格特征、社會(huì)支持生理中介：遺傳因素、生理特征、環(huán)境因素應(yīng)激源：軀體心理社會(huì)心理應(yīng)激心身反應(yīng)器官脆性致病因子：物理化學(xué)生物遺傳心身反應(yīng)心身紊亂心身疾病第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題三、心身疾病的診斷與防治原則診斷原則心身疾病診斷的要點(diǎn)心身疾病診斷的程序治療原則心、身同治原則心理干預(yù)的目標(biāo)預(yù)防原則第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題心身疾病的預(yù)防對(duì)有明顯心理素質(zhì)上弱點(diǎn)的人對(duì)于有明顯行為問(wèn)題的人對(duì)于工作和生活環(huán)境中有明顯應(yīng)激源的人對(duì)有情緒危機(jī)的人第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題心身疾病診斷的要點(diǎn)⑴確定軀體癥狀。

⑵尋找心理社會(huì)因素并明確其與軀體癥狀的聯(lián)系。

⑶關(guān)注疾病癥狀與心理應(yīng)激反應(yīng)的相似性。⑷排除軀體疾病和神經(jīng)癥的診斷。

第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題心身疾病診斷的程序

(l)病史采集：除與臨床各科病史采集相同外，還應(yīng)注意收集病人心理社會(huì)方面的有關(guān)材料。

(2)體格檢查：與臨床各科體檢相同，但要注意體檢時(shí)病人的心理行為反應(yīng)方式。

(3)心理學(xué)檢查：對(duì)于初步疑為心身疾病者，應(yīng)結(jié)合病史材料，采用交談、座談、行為觀察、心理測(cè)量包括使用必要的心理生物學(xué)檢查方法，對(duì)其進(jìn)行較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)檢查。

(4)綜合分析：根據(jù)以上程序中收集的材料，結(jié)合心身疾病的基本理論，對(duì)是否心身疾病、何種心身疾病、由哪些心理社會(huì)因素在其中起主要作用和可能的作用機(jī)制等問(wèn)題作出恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。

第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題１．心、身同治原則

急性發(fā)病而又軀體癥狀嚴(yán)重的病人，應(yīng)以軀體對(duì)癥治療為主，輔之以心理治療。以心理癥狀為主、軀體癥狀為次，或雖然以軀體癥狀為主但已呈慢性癥狀的心身疾病，則可在實(shí)施常規(guī)軀體治療的同時(shí)，重點(diǎn)安排好心理治療。心身疾病的心理治療手段，應(yīng)視不同層次、不同方法、不同目的而決定，支持療法、環(huán)境控制、松弛訓(xùn)練、生物反饋、認(rèn)知治療、行為療法、暗示或催眠療法以及家庭療法等均可選擇使用。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題２．心理干預(yù)目標(biāo)

(1)消除心理社會(huì)刺激因素：例如因某一事件引起焦慮繼而使緊張性頭痛發(fā)作的病人，通過(guò)心理支持、認(rèn)知治療、松弛訓(xùn)練或暗示療法等，使其對(duì)這一事件的認(rèn)識(shí)發(fā)生改變，減輕焦慮反應(yīng)，進(jìn)而在藥物的共同作用下，緩解這一次疾病的發(fā)作。(2)消除心理學(xué)病因：例如對(duì)冠心病病人，在其病情基本穩(wěn)定后指導(dǎo)其對(duì)A型行為和其它冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合行為矯正。(3)消除生物學(xué)癥狀：這主要是通過(guò)心理學(xué)技術(shù)直接改變病人的生物學(xué)過(guò)程，提高身體素質(zhì)，促進(jìn)疾病的康復(fù)。例如較長(zhǎng)期的松弛訓(xùn)練或生物反饋療法。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題

心身疾病的預(yù)防原則

心身疾病的心理學(xué)預(yù)防應(yīng)從早做起，并兼顧心、身兩方面：對(duì)那些具有明顯心理素質(zhì)上弱點(diǎn)的人，例如有易暴怒、抑郁、孤僻及多疑傾向者應(yīng)及早通過(guò)心理指導(dǎo)加強(qiáng)其健全個(gè)性的培養(yǎng)；對(duì)于那些有明顯行為問(wèn)題者，如吸煙、酗酒、多食、缺少運(yùn)動(dòng)及A型行為等，應(yīng)利用心理學(xué)技術(shù)指導(dǎo)其進(jìn)行矯正；

第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題心身疾病的預(yù)防原則（續(xù)）

對(duì)于那些工作和生活環(huán)境里存在明顯應(yīng)激源的人，應(yīng)及時(shí)幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以減少不必要的心理刺激；對(duì)于那些出現(xiàn)情緒危機(jī)的正常人，應(yīng)及時(shí)幫助加以疏導(dǎo)。至于某些具有心身疾病遺傳傾向如高血壓家族史或已經(jīng)有心身疾病的先兆征象(如血壓偏高)等情況者，則更應(yīng)注意加強(qiáng)心理預(yù)防工作。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題第二節(jié)常見(jiàn)心身疾病一、高血壓二、冠心病三、糖尿病四、哮喘（自學(xué)）五、潰瘍?。ㄗ詫W(xué)）六、經(jīng)前期緊張綜合征（自學(xué)）第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題一、高血壓

是最早確認(rèn)的一種心身疾病，近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。目前普遍認(rèn)為，此病由綜合性因素所致，心理社會(huì)因素與其發(fā)生有密切關(guān)系，患高血壓的個(gè)體易出現(xiàn)某些心理反應(yīng)，對(duì)高血壓患者、尤其是早期高血壓患者進(jìn)行心理社會(huì)干預(yù)，效果較好。

我國(guó)城市35至60歲的中年人中，三分之一是高血壓患者。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（一）心理社會(huì)因素在

高血壓發(fā)生和發(fā)展中作用

1·慢性應(yīng)激。長(zhǎng)期慢性應(yīng)激狀態(tài)較急性應(yīng)激事件更易引起高血壓。

二戰(zhàn)期間，被圍困在列寧格勒達(dá)三年之久的人，高血壓患病率從戰(zhàn)前４％上升到64％。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題城市高于農(nóng)村，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家；高應(yīng)激區(qū)的居民發(fā)病率高；注意力高度集中、精神緊張而體力活動(dòng)較少的職業(yè)發(fā)病率高。

上述研究結(jié)論都支持慢性應(yīng)激更易引起高血壓。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（一）心理社會(huì)因素在

高血壓發(fā)生和發(fā)展中作用2．人格特征受壓抑的憤怒表達(dá)和過(guò)分的憤怒表達(dá)與高血壓發(fā)病有關(guān)。在不良環(huán)境下(受教育程度低下、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下)，采用不成熟應(yīng)對(duì)方式的人容易患高血壓。3．婚姻狀態(tài)根據(jù)Framingham的資料，寡婦和鰥夫的血壓高于配偶健在者。4．不良行為因素發(fā)病率與高鹽飲食、超重、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)、大量吸煙及飲酒等因素有關(guān)，這些不良行為因素又直接或間接地受心理或環(huán)境因素的影響。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（二）高血壓患者的心理反應(yīng)緊張焦慮忽視疾病（產(chǎn)生癥狀）緊張焦慮（三）綜合心理社會(huì)干預(yù)１.松弛訓(xùn)練２.生物反饋是內(nèi)臟學(xué)習(xí)的過(guò)程，血壓成為一種能被患者“隨意”操作的內(nèi)臟行為，從而達(dá)到降壓目的。３.運(yùn)動(dòng)療法耐力性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練均有中度降壓作用。有人還指出運(yùn)動(dòng)可提高高密度脂蛋白膽固醇，防止粥樣斑塊形成。４.改變生活習(xí)慣減重、限鹽、戒煙和控制飲酒是降壓的有效措施。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題二、冠心?。ㄒ唬┬睦砩鐣?huì)因素在冠心病發(fā)生和發(fā)展中的作用（二）不同時(shí)期冠心病患者的心理反應(yīng)（三）冠心病與抑郁（四）冠心病的心理社會(huì)干預(yù)第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（一）心理社會(huì)因素在冠心病發(fā)生和發(fā)展中的作用１．A型行為模式（TypeABehaviorPattern，TABP）較高的成就欲望，富于挑戰(zhàn)和競(jìng)爭(zhēng)精神，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，不耐煩，有時(shí)間緊迫感等。（B型行為：有耐心的，謙虛的，放松的，有安全感的）

冠心病患者大都有A型行為。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題Friedman等人通過(guò)”西部協(xié)作組研究計(jì)劃”（WCGSP）對(duì)3000多名中年健康男性雇員進(jìn)行8.5年追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)A型行為者在冠心病總發(fā)病率及各種臨床癥狀，包括心絞痛、心肌梗塞等出現(xiàn)率二倍于B型行為者。這說(shuō)明A型行為不是冠心病發(fā)病后出現(xiàn)的行為改變，而是冠心病的一種促進(jìn)危險(xiǎn)因素。我國(guó)學(xué)者應(yīng)用A型行為問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行研究，也說(shuō)明冠心病病人A型行為明顯高于正常人。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題A型性格的特征是：有雄心壯志，喜歡競(jìng)爭(zhēng)，出人頭地；性情急躁，缺乏耐心，容易激動(dòng)；有時(shí)間緊迫感，行動(dòng)匆忙；對(duì)人有敵意。與A相反的性格，如不爭(zhēng)強(qiáng)好勝做事不慌不忙的性格稱為B型性格腫瘤的性格模型，即C型性格。特征是壓抑自己的情緒，過(guò)分忍讓，回避矛盾，怒而不發(fā)，好生悶氣，內(nèi)向。A型性格被認(rèn)為是與高膽固醇血癥、吸煙及高血壓并列的四項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因子之一。

C型性格者，宮頸癌發(fā)病率比其他人高3倍，患胃癌、肝癌等消化系統(tǒng)腫瘤的危險(xiǎn)性更高。

A型B型C型第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（一）心理社會(huì)因素在冠心病發(fā)生和發(fā)展中的作用2．生活事件

有1/2～2/3的心肌梗死病例有誘因可尋。其中情緒激動(dòng)、精神緊張及體力勞動(dòng)最為多見(jiàn)。

日常煩惱和生活事件對(duì)冠心病的影響，是通過(guò)主觀評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式和A型行為為中介的。3．損害健康行為

吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、過(guò)食與肥胖、對(duì)社會(huì)壓力的適應(yīng)不良等。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（二）不同時(shí)期冠心病患者的心理反應(yīng)1.對(duì)診斷和癥狀的反應(yīng)

在無(wú)癥狀和被診斷前通常無(wú)心理反應(yīng)。出現(xiàn)癥狀而被診斷后，反應(yīng)與其人格特征和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有關(guān)。傾向于悲觀歸因模式思維者：緊張焦慮不安，甚至出現(xiàn)驚恐發(fā)作，充滿對(duì)預(yù)期焦慮，部分繼發(fā)抑郁，生活方式發(fā)生重大的改變，疾病行為成為他們生活中的主要行為。部分患者則采用“否認(rèn)”的心理防御機(jī)制，導(dǎo)致就診的延誤。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題2.心肌梗死患者急性期心理反應(yīng)

通常第1天為焦慮；第2天有部分患者呈現(xiàn)“否認(rèn)”的防衛(wèi)反應(yīng)；第3～5天主要為抑郁，其持續(xù)時(shí)間比焦慮長(zhǎng)。國(guó)外對(duì)冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)患者的研究發(fā)現(xiàn)：焦慮：80%抑郁情緒：58%敵對(duì)情緒：22%不安：16%第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題3.心肌梗死患者康復(fù)期心理反應(yīng)

最常見(jiàn)的主訴是疲乏、抑郁、睡眠障礙、對(duì)性生活的擔(dān)心、不敢恢復(fù)工作等。

主張漸進(jìn)性活動(dòng)鍛煉，必要時(shí)抗抑郁治療。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（三）冠心病與抑郁

1988年Carney發(fā)現(xiàn)冠心病中有18％發(fā)生重度抑郁障礙。冠心病抑郁障礙對(duì)冠心病的預(yù)后及防治有密切關(guān)系。

1.抑郁癥導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能失調(diào)可能加重心臟本身的負(fù)擔(dān)。

2.抑郁癥患者存在神經(jīng)內(nèi)分泌一免疫系統(tǒng)功能的紊亂，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈阻塞；

3.與抑郁有關(guān)的行為因素（疑病先占觀念、癥狀夸大等），對(duì)疾病所導(dǎo)致的功能殘疾具有附加作用，進(jìn)一步使社會(huì)功能下降。

4.抑郁可導(dǎo)致患者治療心血管疾病的動(dòng)機(jī)和對(duì)用藥的依從性降低，阻礙心血管疾病的康復(fù)。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（四）冠心病的心理社會(huì)干預(yù)１.教育患者認(rèn)識(shí)疾病、減少焦慮。２.危險(xiǎn)行為的矯正矯正A型行為、吸煙、酗酒、過(guò)食和肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)等不良生活方式。３.焦慮抑郁的治療。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題三、糖尿病

糖尿病的現(xiàn)狀和并發(fā)癥（一）心理社會(huì)因素在糖尿病發(fā)生與發(fā)展中作用（二）糖尿病患者的心理反應(yīng)（三）糖尿病患者的綜合心理社會(huì)干預(yù)第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題糖尿病的現(xiàn)狀和并發(fā)癥

糖尿病是一種綜合征，是由于胰島素絕對(duì)缺乏或胰島素的生物效應(yīng)降低引起體內(nèi)代謝失調(diào)及高血糖。全球糖尿病人已超過(guò)1.9億,糖尿病最多的國(guó)家是印度,其次是中國(guó)，第三是美國(guó)(6%)。發(fā)病率最高的是南太平洋島國(guó)瑙魯，50歲以上的人群幾乎2個(gè)人就有1人患糖尿病。我國(guó)過(guò)去20年糖尿病在城市人口中發(fā)病率翻了3倍，2010年我國(guó)糖尿病患者將增至3200萬(wàn)。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（一）心理社會(huì)因素在糖尿病發(fā)生與發(fā)展中作用1、應(yīng)激性生活事件糖尿病的發(fā)生與應(yīng)激性生活事件有一定關(guān)系。急性應(yīng)激可使正常人在飽餐后血糖反應(yīng)峰值延遲。地震、重大火災(zāi)后，糖尿病的發(fā)病率較災(zāi)前明顯增加。心理應(yīng)激可使正常人顯示糖尿病的某些癥狀（如血糖升高、尿中糖和酮體含量增多）。一些患者由于生活事件的突然襲擊，病情迅速加劇，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題2、糖尿病人格Dunbar(1936)認(rèn)為大多數(shù)糖尿病患者性格不成熟，具有被動(dòng)依賴、做事優(yōu)柔寡斷、缺乏自信、常有不安全感。這些人格特點(diǎn)被稱作糖尿病人格。

大量研究表明，糖尿病患者具有內(nèi)傾型、不穩(wěn)定型及掩飾型個(gè)性特征。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（二）糖尿病患者的心理反應(yīng)1、認(rèn)知能力

血糖的波動(dòng)而直接影響患者的注意、定向力、知覺(jué)、記憶和思維等，進(jìn)而嚴(yán)重影響社會(huì)功能。

2、情緒反應(yīng)

青少年患者常見(jiàn)激動(dòng)、憤怒、抑郁與失望的情緒反應(yīng)，也可見(jiàn)到孤僻和不成熟的性格特點(diǎn)。成年期發(fā)病者常會(huì)感到失望、無(wú)依無(wú)靠、無(wú)所適從、悲哀、憂愁、苦悶，對(duì)未來(lái)失去信心，對(duì)付外界挑戰(zhàn)和適應(yīng)生活的能力下降，甚至導(dǎo)致自殺行為，自殺意念的發(fā)生與抑郁嚴(yán)重程度和治療依從性差相關(guān)。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題糖尿病與抑郁

糖尿病患者抑郁并發(fā)率＞25％，并發(fā)現(xiàn)抑郁和高血糖顯著相關(guān)。（Lustman等(2000)）高血糖可引起血漿皮質(zhì)醇、高血糖素、生長(zhǎng)激素的增多，長(zhǎng)期高血糖可能引發(fā)皮質(zhì)醇活性改變，從而導(dǎo)致抑郁。（Lustmen等(1992)）糖尿病和抑郁癥都有生長(zhǎng)激素過(guò)度分泌以及下丘腦—垂體—腎上腺(HPA)軸的功能失調(diào)，皮質(zhì)醇分泌紊亂、胰島素抵抗。皮質(zhì)醇分泌紊亂可致使5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)功能障礙，從而發(fā)生情緒障礙。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題

抑郁也可增加患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。重度抑郁增加了發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)性，抑郁可使機(jī)體對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié)能力降低，有證實(shí)2型糖尿病的臨床抑郁癥的發(fā)生早于糖尿病的發(fā)生。（Eaton等(1996)）抑郁引起糖尿病的機(jī)制不明，可能是抑郁時(shí)皮質(zhì)醇分泌↑，↓葡萄糖利用，↑糖異生；拮抗胰島素抑制血糖的利用，使血糖↑。情緒障礙可引起免疫功能異常，引發(fā)糖尿病。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（三）糖尿病患者的綜合心理社會(huì)干預(yù)1.糖尿病患者及其家庭的健康教育；

2．改變生活方式；

3．治療不良情緒；

4．對(duì)出現(xiàn)復(fù)雜并發(fā)癥、病情反復(fù)者應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者提供心理支持和有效的藥物治療。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題第三節(jié)臨床其它心身問(wèn)題

睡眠障礙

（見(jiàn)教材P189-191）疼痛心理（補(bǔ)充）第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題睡眠障礙一、睡眠與夢(mèng)二、失眠第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題一、睡眠與夢(mèng)（一）睡眠節(jié)律根據(jù)人在睡眠過(guò)程中的腦電圖（EEG）、肌電圖（EMG）和眼動(dòng)電圖（EOG）變化特征，可將整個(gè)睡眠周期劃分為兩大時(shí)相，即慢波睡眠和快波睡眠。

第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題1、慢波睡眠（SWS）

又稱淺睡眠或非快動(dòng)眼睡眠。慢波睡眠根據(jù)腦電圖的變化可劃分為4期：慢波1期（淺睡期），慢波2期（中睡期），慢波3期和4期（深睡期）。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題2、快波睡眠(FWS)

又稱深睡眠、快速動(dòng)眼睡眠（REM）或異相睡眠。此期腦電活動(dòng)與清醒相似，肌肉完全松弛，肌電明顯減弱。在正常夜間睡眠中，平均每90分鐘就會(huì)產(chǎn)生一次持續(xù)10-30分鐘的快波睡眠，快波睡眠是較慢波睡眠更為深沉的睡眠，各種感覺(jué)功能進(jìn)一步減退，以致喚醒閾提高。做夢(mèng)發(fā)生在快速動(dòng)眼睡眠階段。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題3、睡眠周期睡眠中各階段的腦電波形態(tài)圖

從入睡到覺(jué)醒的整夜睡眠過(guò)程中，兩種不同的睡眠節(jié)律互相交替來(lái)完成。成人在一夜中典型的睡眠節(jié)律是按以下程序進(jìn)行的：覺(jué)醒→S1→S2→S3→S4→S3→S2→第一次快波睡眠→S2→S3→S4→S3→S2→第二次快波睡眠。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（二）睡眠需要量

人與人之間睡眠需要量差別很大。取決與：年齡（快動(dòng)眼與非快動(dòng)眼睡眠）習(xí)慣和機(jī)體狀況（三）睡眠剝奪研究

睡眠全剝奪睡眠選擇性剝奪（四）睡眠與夢(mèng)第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題快動(dòng)眼與非快動(dòng)眼睡眠年齡階段幼兒小學(xué)生成人老人REM在睡眠中所占的比例50%30%20%10%第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（四）夢(mèng)(dream)1.夢(mèng)是人在睡眠中尤其是在快速眼動(dòng)睡眠時(shí)期神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的結(jié)果,夢(mèng)也是一種心理活動(dòng),是意識(shí)的一個(gè)層面活動(dòng)的結(jié)果。2.人們的夢(mèng)具有以下特征:第一、自我中心是夢(mèng)境的第一個(gè)重要特征。第二、夢(mèng)與當(dāng)前的生活事件有關(guān)。第三、睡眠中的外在或內(nèi)在剌激可以影響夢(mèng)的內(nèi)容。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題3.夢(mèng)與睡眠一樣是不可缺少的

夢(mèng)剝奪實(shí)驗(yàn)證明：一個(gè)人若連續(xù)幾夜在快速眼動(dòng)睡眠時(shí)被喊醒，他便失去做夢(mèng)的機(jī)會(huì)，這種連續(xù)夢(mèng)剝奪，可使人在清醒時(shí)思維混亂，行為失態(tài)，有時(shí)嚴(yán)重的可以有暫時(shí)精神失常。當(dāng)夢(mèng)剝奪停止后，每夜快速眼動(dòng)睡眠的次數(shù)增加，呈現(xiàn)對(duì)剝奪的反彈現(xiàn)象，直到因剝奪而失去的夢(mèng)基本反彈回來(lái)，人的行為和精神活動(dòng)才會(huì)恢復(fù)正常。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題二、失眠

睡眠障礙在臨床上極為常見(jiàn)，有失眠、夢(mèng)囈、睡行癥、夢(mèng)魘等，其中最常見(jiàn)的是失眠。（一）失眠的類型入睡困難型，這類失眠受心理因素的影響較明顯，情緒興奮、緊張、焦慮、抑郁等均易造成入睡困難。保持睡眠困難型，這類失眠表現(xiàn)為夜間易覺(jué)醒或覺(jué)醒后不能再入睡。早醒型，表現(xiàn)為清晨覺(jué)醒過(guò)早，而且醒后不能再入睡，多見(jiàn)于抑郁癥患者。對(duì)于原發(fā)性抑郁癥的診斷，早醒是重要的臨床癥狀。

第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（二）失眠的原因心理社會(huì)因素，不僅各種精神性疾病常伴有失眠，正常人在受到情緒困憂產(chǎn)生心理壓力時(shí)也會(huì)出現(xiàn)失眠。據(jù)調(diào)查表明：慢性失眠者的共同心理特點(diǎn)是抑郁、焦慮、容易疲倦、乏力以及對(duì)健康過(guò)于關(guān)心。環(huán)境與外在因素，睡眠環(huán)境的突然改變，如：出差、患者入院不熟悉病房環(huán)境、異常的噪音、光線過(guò)強(qiáng)或睡眠規(guī)律被破壞等都可影響入睡或使覺(jué)醒次數(shù)增多和早醒。另外，入睡前飲用興奮性飲料，如：咖啡、濃茶、酒等也可導(dǎo)致失眠，但這均屬暫時(shí)性失眠。疾病和藥物因素的影響，除精神性疾病外，軀體疾病所造成的疼痛、呼吸困難、哮喘、頻繁咳嗽、脛前肌群痙攣、雙眼不能閉合綜合征等都能影響睡眠。服用中樞興奮性藥物或長(zhǎng)期服用安眠藥物突然停藥也會(huì)出現(xiàn)失眠。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題（三）失眠的治療藥物治療，服用不同類型的安眠藥可使失眠者容易入睡，覺(jué)醒次數(shù)減少并增加睡眠時(shí)間；但長(zhǎng)期服用安眠藥維持睡眠對(duì)人體是不利的。長(zhǎng)期服用安眠藥易產(chǎn)生耐藥性和成癮性，所以，藥物治療應(yīng)限于急性或暫時(shí)失眠，其目的應(yīng)該是幫助其恢復(fù)正常的睡眠。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，讓失眠者改變影響睡眠的不良行為。睡前不飲酒、不喝咖啡或濃茶、不做使身心興奮的腦體力活動(dòng)，主動(dòng)調(diào)節(jié)自己的不安情緒，創(chuàng)造良好的入睡環(huán)境。心理治療，消除心理壓力，注意睡眠的心理健康。通過(guò)各種心理學(xué)的方法，減輕患者的心理壓力，避免產(chǎn)生不良的自我暗示，減輕對(duì)睡眠的緊張、焦慮和不安，指導(dǎo)他們認(rèn)識(shí)做夢(mèng)是正常人的心理活動(dòng)。適當(dāng)使用安慰劑，對(duì)暗示性高的輕度失眠者可產(chǎn)生良好的效果。應(yīng)用放松訓(xùn)練、行為療法或氣功療法可不同程度的幫助失眠者恢復(fù)正常睡眠。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題疼痛心理

一、疼痛的概念國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)將疼痛定義為：疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受。它不僅是一種簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，同時(shí)還是一種主觀的心理體驗(yàn)。

疼痛包括以下三方面的內(nèi)容：疼痛的感覺(jué)：疼痛沒(méi)有特殊的適宜刺激，也沒(méi)有特定的感覺(jué)器官，但是幾乎任何一個(gè)器官，只要機(jī)械、溫度、電或化學(xué)等刺激達(dá)到了損傷機(jī)體組織時(shí)，都會(huì)產(chǎn)生疼痛。第十章心身疾病和臨床其它心身相關(guān)問(wèn)題疼痛的心身反應(yīng)：疼痛的心身反應(yīng)包括心理反應(yīng)、外部