單元一：造血細胞檢驗項目三：骨髓象檢查任務一骨髓標本采集目錄項目三：骨髓象檢查任務二骨髓涂片、固定、染色任務三骨髓細胞學檢查步驟任務四正常骨髓象任務五骨髓象分析項目三：骨髓象檢查任務一骨髓標本采集

項目三：骨髓象檢查適應癥

1.原因不明的外周血細胞數量和形態異常；2.不明原因的發熱、肝、脾、淋巴結腫大等；3.不明原因的胸骨壓痛、骨質破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增；加及疑似骨髓轉移瘤和異常蛋白血癥等；4.血液病定期復查及化療后的療效觀察；5.其他：骨髓活檢、骨髓細胞表面抗原（CD）測定、造血干/祖細胞培養、血細胞染色體核型分析、微生物培養、寄生蟲檢查等。禁忌癥 1.由于凝血因子嚴重缺陷引起的出血性疾病；2.晚期妊娠婦女；3.小兒及不合作者。任務一：骨髓標本采集一、骨髓象檢查的適應癥和禁忌癥選擇標準：骨髓腔中紅骨髓豐富穿刺部位應淺表、易定位應避開重要臟器臨床上成人首選的穿刺部位是髂骨后上棘必要時應多部位取材，以便全面料及骨髓的造血情況。任務一：骨髓標本采集二、骨髓的采集部位骨髓標本采集常見穿刺部位的特點穿刺部位特點髂后上棘此部位骨質薄，進針容易，骨髓液豐富，被血液稀釋的可能性小，故髂后上棘為臨床首選的穿刺部位。髂前上棘此部位骨質硬、骨髓腔小，易導致穿刺失敗，所以髂前上棘常用于翻身困難、需要多部位穿刺等患者。胸骨胸骨是人體骨髓造血功能最旺盛的部位，但胸骨后有重要臟器，故臨床上不常用。當其他常規部位穿刺取材不佳時，可考慮胸骨穿刺，但必須由操作經驗豐富的人員來做。其他部位2歲以下的患者還可以選擇脛骨粗隆內側。其他還包括腰椎棘突穿刺、定位穿刺。定位穿刺臨床上常用于骨髓轉移癌、漿細胞瘤等。任務一：骨髓標本采集穿刺操作步驟及注意事項：（詳見技術操作視頻）骨髓取材情況的判斷：取材情況特點取材滿意①抽吸骨髓液的瞬間患者有特殊的酸痛感；②骨髓液中有較多的骨髓小粒和脂肪滴；③顯微鏡檢查可見骨髓特有細胞，如幼稚細胞、巨核細胞、漿細胞、破骨細胞、脂肪細胞、肥大細胞；④骨髓中中性桿狀核粒細胞與分葉核粒細胞比值大于外周血二者比值；⑤骨髓液抽取應小于0.2ml，否則易于稀釋。骨髓部分稀釋抽吸骨髓液時混入部分血液，稱為骨髓部分稀釋。特征為：①骨髓小粒、脂肪滴少或不見；②有核細胞和骨髓特有細胞少；③成熟細胞/幼稚細胞＞3/5。骨髓完全稀釋抽出的骨髓液與外周血的細胞成分完全一樣，稱為骨髓完全稀釋。肉眼觀，骨髓液較稀薄、無黃色小粒，骨髓推片尾部無骨髓小粒。任務一：骨髓標本采集干抽：是指非技術原因多次、多部位穿刺均抽不出骨髓液或僅抽出少量血液的情況。常見于：①原發性或繼發性骨髓纖維化；②骨髓極度增生，細胞排列過于緊密結實，如白血病、真性紅細胞增多癥等；③骨髓增生減低；④腫瘤浸潤骨髓，包括惡性淋巴瘤、多發性骨髓瘤、骨髓轉移癌。如在針頭中發現有少量骨髓組織時，可用針芯將其推出，制作1張涂片供檢查。如骨髓纖維化患者必須作骨髓活檢。任務一：骨髓標本采集任務二骨髓涂片、固定、染色

項目三：骨髓象檢查骨髓涂片的方法：骨髓涂片的制備方法與血涂片基本相同，但由于骨髓液中含有骨髓小粒和脂肪滴、有核細胞數量多、較血液粘稠，推片時角度要略小，速度要慢，防止涂片過厚，影響細胞形態觀察。骨髓涂片固定：涂片后要迅速揮干固定，防止細胞變形。骨髓涂片染色：目前我國各臨床實驗室多采用瑞氏（Wright）染色或瑞-姬混合染色。任務二：骨髓涂片、固定、染色一、骨髓涂片任務三骨髓細胞學檢查方法及內容

項目三：骨髓象檢查骨髓涂片檢查骨髓細胞學檢查內容標本保存及資料存檔血涂片檢查填寫骨髓報告單1234任務三：骨髓細胞學檢查方法及內容選擇骨髓小粒較多、涂片制備及染色良好的骨髓涂片在顯微鏡下觀察。先用低倍鏡觀察全片，選擇合適的觀察區域后，再用油鏡觀察，以獲得全面、正確的實驗數據。低倍鏡下觀察：觀察骨髓涂片的整體情況：包括取材、涂片及染色。合格的骨髓涂片中可見骨髓小粒，紅細胞呈粉紅色，白細胞核染紫紅色，胞質染色鮮艷，細胞形態清晰、無變形。若取材不好、涂片過厚、染色不佳，可另選涂片或重新取材。任務三：骨髓細胞學檢查方法及內容一、骨髓涂片的檢查判斷骨髓增生程度：骨髓中有核細胞的多少可以反映出骨髓增生程度。根據有核細胞與成熟紅細胞的比例確定骨髓的增生程度。分級 有核細胞有核細胞數 臨床意義 紅細胞一個高倍鏡視野 增生極度活躍1：1＞100各種白血病增生明顯活躍1：1050～100各種白血病、增生性貧血增生活躍1：2020～50正常人、貧血增生減低1：505～10造血功能低下、部分稀釋*增生極度減低1：200＜5再生障礙性貧血、完全稀釋任務三：骨髓細胞學檢查方法及內容一、骨髓涂片的檢查增生極度活躍增生明顯活躍增生活躍增生減低增生極度減低任務三：骨髓細胞學檢查方法及內容一、骨髓涂片的檢查

巨核細胞計數并分類由于巨核細胞胞體大、全片數量少（在尾部和邊緣較多），故巨核細胞計數一般在低倍鏡下進行如巨核細胞需要進行分類則在在高倍鏡或油鏡下進行骨髓涂片標準化為1.5cm×3.0cm時，參考區間為7～35個異常細胞的篩查：觀察全片有無體積較大或成堆分布的異常細胞（尤其要注意觀察涂片的尾部、邊緣或骨髓小粒周圍）。如骨髓轉移癌細胞、惡性淋巴瘤細胞、戈謝細胞、尼曼-匹克細胞等。發現可疑細胞時需在油鏡下確認，這對相關疾病的明確診斷具有重要意義。任務三：骨髓細胞學檢查方法及內容一、骨髓涂片的檢查油鏡下觀察：在低倍鏡觀察的基礎上，選擇較滿意的骨髓涂片及相應的部位，轉為油鏡開始有序觀察，分類計數200~500和有核細胞。（1）觀察細胞形態：先在油鏡檢查區域內仔細觀察骨髓各系細胞的增生程度、形態、大致比例等，得出骨髓細胞學檢查的初步印象，然后再進行有核細胞的分類計數。任務三：骨髓細胞學檢查方法及內容一、骨髓涂片的檢查（2）有核細胞分類計數項目要求計數部位選擇厚薄均勻、細胞結構清楚、紅細胞呈淡紅色、背景干凈的區域進行分類計數，一般在體尾交界處計數秩序按一定順序計數，防止出現視野重復或遺漏現象計數細胞所有有核細胞，但不包括破碎細胞、有絲分裂細胞和巨核細胞計數數目一般計數200個有核細胞。WHO推薦計數500個有核細胞；增生極度減低者可計數100個有核細胞。任務三：骨髓細胞學檢查方法及內容一、骨髓涂片的檢查（3）結果計算計算各系細胞和各階段細胞占有核細胞總數的百分比。一般情況下，百分比是指有核細胞的百分比（ANC）。某些白血病，還要計算非紅系細胞百分比（NEC），NEC是指去除有核紅細胞、淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞、巨噬細胞外的有核細胞百分比。計算粒紅比值（G/E）：所謂粒紅比值是指各階段粒細胞（包括中性、嗜酸性、嗜堿性粒細胞）百分率總和與各階段有核紅細胞百分率總和之比，反應了粒系和紅系的相對數量關系，正常人粒紅比值約為2～4：1。計算各階段巨核細胞百分比或各階段巨核細胞的個數。任務三：骨髓細胞學檢查方法及內容一、骨髓涂片的檢查1.檢查內容（1）白細胞形態及各階段的比值。（2）成熟紅細胞的形態有無異常。（3）估計血小板的數量并觀察其形態有無異常。（4）有無寄生蟲等異常情況。任務三：骨髓細胞學檢查方法及內容二、血涂片的檢查2.檢查意義（血象和骨髓象結合對疾病的診斷和鑒別診斷的意義）（1）骨髓象相似而血象有區別：如缺鐵性貧血、溶血性貧血和急性失血的骨髓象相似，均以紅細胞系統增生為主，但血象有區別。（2）骨髓象變化不顯著而血象顯著異常：如傳單，其骨髓中的異型淋巴細胞少見，而血象中異型淋巴細胞常大于20%。（3）骨髓象有區別而血象相似：如傳單和慢淋的血象均以小淋巴細胞增多為主，但前者骨髓象中淋巴細胞稍增多，后者明顯增多。（4）骨髓象有顯著異常而血象變化不顯著：如多發性骨髓瘤、戈謝病、尼曼-匹克病，骨髓中分別見到特異性骨髓瘤細胞、戈謝細胞、尼曼-匹克細胞，但血象很少見到。（5）血象中細胞比骨髓中的細胞更成熟：血象中的血細胞來源于骨髓，因此白血病時，血象中所看到的白血病細胞較骨髓中的白血病細胞稍成熟、形態更容易辨認，結合血象檢驗結果可輔助白血病類型的判斷。任務三：骨髓細胞學檢查方法及內容二、血涂片的檢查填寫的主要內容患者的基本信息填寫取材、涂片、染色情況計數及計算結果骨髓特征描述血涂片形態描述細胞化學染色結果填寫診斷意見及建議包括患者姓名、性別、年齡、科室、骨髓涂片編號、穿刺部位、穿刺時間及臨床診斷等。可采用良好、尚可、欠佳三級標準進行評價。填寫血涂片分類計數結果和骨髓涂片中各階段細胞百分比、骨髓增生程度及粒紅比值等。①粒、紅兩系主要說明其增生情況、成熟情況（如各階段細胞比例是否正常、是否有成熟障礙等）、細胞形態有無異常（必要時要對細胞形態進行描述）、成熟紅細胞形態。②其他系統的細胞如有明顯異常或改變，也要像粒、紅兩系一樣進行詳細描述。③報告巨核細胞的計數和分類結果，血小板的分布情況及形態。④如見到特殊細胞和寄生蟲也必須報告。①有核細胞形態有無異常及有無幼稚細胞。②紅細胞形態有無異常。③血小板數量及分布有無異常。④有無寄生蟲及其他異常細胞。對每項細胞化學染色結果進行逐一描述，主要描述陽性率、陽性指數或陽性細胞的分布情況等根據骨髓象、血象、細胞化學染色所見，結合臨床資料填寫診斷意見或建議。對已明確診斷的疾病，要與以前骨髓涂片的結果比較，提出完全緩解、部分緩解、改善、退步、復發等意見。任務三：骨髓細胞學檢查方法及內容三、骨髓檢查報告單的填寫任務三：骨髓細胞學檢查方法及內容三、骨髓報告單的填寫1.登記檢查完畢后，骨髓涂片要立即登記、編號（按年度連續編號）。應用計算機報告、保存骨髓細胞學檢測結果，便于信息的長期保存及隨時調用。2.保存用乙醚乙醇混合液（4：1）將骨髓涂片、血涂片及細胞化學染色的涂片擦凈，貼上標簽，裝入特制的標本袋中，按年度順序放置、保存。骨髓檢查申請單、報告單，存檔至少5年，以備復查、總結、研究及教學使用。任務三：骨髓細胞學檢查方法及內容四、標本保存及資料存檔任務三：骨髓細胞學檢查方法及內容骨髓細胞形態學檢查流程圖任務四正常骨髓象特征

項目三：骨髓象檢查正常骨髓象應具備以下4個特征：1.有核細胞增生活躍2.各系、各階段細胞占有核細胞的比例在正常參考范圍內3.各系、各階段細胞形態無明顯異常4.無特殊病理細胞及血液寄生蟲任務四：正常骨髓象特征骨髓象特征骨髓增生程度增生活躍粒紅比值2～4：1粒細胞系統占40%～60%，其中原始粒細胞＜2%，早幼粒細胞＜5%，中性中幼粒細胞約8%，中性晚幼粒細胞約10%，中性桿狀核粒細胞約20%，中性分葉核粒細胞約12%，嗜酸性粒細胞＜5%，嗜堿性粒細胞＜1%紅細胞系統占15%～25%，以中、晚幼紅細胞為主（各占1O%），原始紅細胞＜1%，早幼紅細胞＜5%淋巴細胞系統占20%～25%，大多為成熟淋巴細胞，原始淋巴細胞罕見，幼稚淋巴細胞偶見單核細胞系統＜4%，均為單核細胞，原始單核細胞罕見，幼稚單核細胞偶見漿細胞系統＜2%，均為漿細胞，原始漿細胞罕見，幼稚漿細胞偶見巨核細胞系統在1.5cm×3cm的骨髓涂膜上，可見巨核細胞7～35個，其中原始巨核細胞不見或偶見，幼稚巨核細胞占0%～10%，顆粒型巨核細胞占10%～50%，產血小板型巨核細胞占20%～70%，裸核型巨核細胞占0%～30%。血小板較易見，成堆存在其他細胞如組織細胞、成骨細胞、吞噬細胞等偶見，分裂象細胞少見，寄生蟲和異常細胞不見細胞形態紅細胞、血小板及各種有核細胞形態正常任務四：正常骨髓象特征任務五骨髓象分析

項目三：骨髓象檢查骨髓象綜合分析骨髓細胞增生程度骨髓細胞計數粒紅細胞比值得出的最后的骨髓象報告單及診斷結論任務五：骨髓象分析任務五：骨髓象分析一、骨髓細胞增生程度分析1.粒紅比值增加見于粒系增多或紅系減少的疾病，如粒細胞白血病、類白血病反應、純紅細胞再生障礙性貧血等。2.粒紅比值正常見于粒、紅細胞比例正常，或兩系細胞同時增加或減少的疾病，如正常人骨髓、多發性骨髓瘤、再生障礙性貧血、傳染性單核細胞增多癥、特發性血小板減少性紫癜、骨髓纖維化等。3.粒紅比值降低見于粒系減少或紅系增多的疾病，如粒細胞減少癥、粒細胞缺乏癥、缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、鐵粒幼細胞性貧血、溶血性貧血、紅白血病、真紅細胞增多癥、急性失血性貧血等。任務五：骨髓象分析二、粒紅比值分析1.粒系細胞數量的改變（1）粒細胞增多：①以原始粒細胞增多為主：多見于急粒、慢粒急變期、急性粒單核細胞白血病。②以早幼粒細胞增多為主：多見于急性早幼粒細胞白血病、粒細胞缺乏癥恢復期、早幼粒細胞型白血病反應等。③以中性中幼粒細胞增多為主：多見于急粒M2b型、慢粒、粒細胞型白血病反應等。④以中性晚幼粒細胞、桿狀核粒細胞增多為主：多見于慢粒、粒細胞型類白血病反應、藥物中毒、嚴重燒傷、急性失血、大手術后等。⑤嗜酸性粒細胞增多：多見于變態反應性疾病、寄生蟲感染、嗜酸性粒細胞白血病、慢粒、惡性淋巴瘤、高嗜酸性粒細胞綜合征等。⑥嗜堿性粒細胞增多：多見于慢粒、嗜堿性粒細胞白血病、放射線照射反應等。（2）粒細胞減少：見于粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血、急性造血停滯等。任務五：骨髓象分析三、細胞數量的分析2.紅系細胞數量的改變（1）有核紅細胞增多：①以原紅和早幼紅細胞增多為主：見于急性紅血病、急性紅白血病。②以中幼紅細胞和晚幼紅細胞增多為主：見于溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、急性失血性貧血、特發性血小板減少性紫癜（急性期）、真性紅細胞增多癥、鉛中毒、紅白血病等。③巨幼紅細胞或巨幼樣變紅細胞增多：見于巨幼細胞性貧血、急性紅血病、急性紅白血病、骨髓增生異常綜合征、白血病化療后、鐵粒幼細胞性貧血等。④鐵粒幼紅細胞增多：見于鐵粒幼細胞性貧血、骨髓增生異常綜合征等。（2）有核紅細胞減少：純紅細胞再生障礙性貧血、急性粒細胞