幾種特殊類型哮喘的診治

特殊類型的哮喘的表現特殊誘發因素：運動，藥物，職業特殊發作形式：夜間，季節，脆性，咳嗽型特殊治療的困難：難治性，激素依賴性，激素抵抗性特殊條件下：妊娠，月經，嬰幼兒,老年性，應激狀態特殊伴發?。何甘车婪盗鳎瑵儾?，鼻咽部疾病，糖尿病，高血壓，心臟疾病職業性哮喘總論定義：是指在生產過程中接觸職業性致喘物引起的哮喘，是哮喘的一種特殊形式發病率：占哮喘總人數的2-15%。在某些職業人群中其患病率更高些，如洗滌劑制造業發生哮喘人數為10-45%，谷物粉塵作業工人為2-40%。如能早期診斷和脫離環境，有利于提高療效，部分患者甚至可以治愈。影響職業性哮喘的有關因素：特異質接觸致喘物的濃度（量）及時間致喘物的性質哮喘發病與職業暴露密切相關群體性發病職業性哮喘的常見的致病物質植物類：谷塵、面粉、亞麻子、蓖麻子、大豆、咖啡豆、植物膠等1動物和食物：皮夾類、毛發類、鳥、蜜蜂、蛋、牛奶、蟹、蝦等2酶：木瓜蛋白酶、枯草桿菌蛋白酶、胰液素、胃蛋白酶、胰蛋白酶、真菌淀粉酶等3異氰酸酯類：甲苯二異氰酸脂（TDI）、亞甲二苯基二異氰酸脂等4苯酐類：苯二甲酸酐、偏苯三酸酐、三苯六羧酐等5藥物：青霉素、頭孢菌素、螺旋霉素、四環素等6木塵：桃花心木、雪松、楓樹、橡樹等木材的木塵7化學類：油漆、氨、胺等8金屬：鉑、鎳、鉻、鈷等9其它：松香、福爾馬林、乙二胺、巰基乙酸銨等10可導致職業性哮喘的常見職業化學工業藥廠﹑粘合劑生產﹑化妝品生產﹑染料生產等發酵工業茶業工人等食品儲存加工糧食加工﹑倉庫工人﹑肉類加工包裝等毛皮甲絲加工紡織﹑皮甲加工等生物家禽家禽飼養、養蠶實驗室研究啤酒廠的化驗員﹑接觸揮發性化學試劑等家具生產鋸木工﹑油漆工﹑家具生產車間工人等打磨工業鉆石磨光工﹑鑄造業﹑鋁罐生產等發病機制變應性機制直接的刺激作用誘導介質釋放直接的藥理作用某些職業性致喘物刺激呼吸道組織直接釋放組胺或抑制細胞表面的腎上腺受體興奮，使cAMP/cGMP比值下降導致炎癥介質釋放，引起支氣管平滑肌收縮。臨床表現潛伏期：接觸職業性致喘物到哮喘發病有一定的潛伏期，其長短與其發病機制、暴露的濃度、接觸的頻度有一定關系。通常為數周，也有數小時，如刺激性氣體所致哮喘。潛伏期長的可達數年，甚至40年，如養蠶工。典型表現：接觸工作環境—哮喘發作—脫離工作環境—哮喘緩解—再接觸再發作遲發性哮喘反應：由低分子量致喘物誘發，癥狀出現在下班后某段時間。通常伴有其它過敏或刺激癥狀：鼻眼癢，流涕/流淚等。單擊此處可添加副標題職業接觸史哮喘發作與作業相關平喘藥物能緩解癥狀特異性實驗室指標：皮膚變應原試驗陽性?？乖禺愋訧gE測定陽性。變應原支氣管激發試驗陽性。非特異性氣道高反應性.PEF監測排除其它有類似表現的疾病職業性哮喘名單診斷依據哮喘的常規治療：控制癥狀減少或脫離接觸：對于部分病人，可以達到病因治療的目的。通過與常規治療的配合，最終達到完全治愈的目標。定期檢查肺功能：規范的肺功能檢查，能夠監測哮喘病情的控制情況，發現早期的氣道重塑，及時進行合理的干預。治療預防添加標題避免接觸安全防范措施改善通風減少工業污染戒煙注意哮喘發病的征象和及時處理添加標題預后經過規范的治療完全緩解率為13％－41％多數病人經過治療后癥狀、肺功能和氣道高反應性得到改善，達到臨床控制的標準老年人哮喘前言支氣管哮喘發病的兩個年齡高峰：兒童和老年人。45—50歲以后哮喘的發病率逐漸增加。定義60歲以上的哮喘患者可統稱為“老年人哮喘”分為三種情況：嬰幼兒發病，癥狀持續直至老年嬰幼兒時患病，成年后自行消退，45歲后又哮喘復發（復發率約27-38%）既往從無哮喘病史，老年后新發生的臨床表現（一）呼吸系統疾病非特異性癥狀：咳嗽，咯痰，胸悶，呼吸困難，喘息?；顒有詺獯俦憩F得較為明顯，咳嗽咯痰亦較常見。表現為典型發作性喘息者相對較少。過敏性癥狀的比例明顯低。呈漸進性起病。誘發因素以呼吸道感染為常見。因年齡而改變。易被誤診為慢性支氣管炎。預后較差死亡率顯著增高臨床表現（二）臨床表現（三）常與慢支炎，肺氣腫或支氣管擴張同時存在。部分患者還合并有高血壓，冠心病等。肺功能檢查在緩解期亦可見有明顯的異常。臨床上表現為持續存在的活動性氣促伴發作性加重，引起臨床上診斷的困難。對于老年COPD患者，當存在下列臨床特征時，要注意哮喘的存在：癥狀波動性較大，有明顯加重或顯著的緩解；01癥狀與季節或氣候變化關系明顯；02有明顯的時間節律性，多于夜間或清晨癥狀加重；03平喘藥物能明顯緩解癥狀。04臨床特點發生哮喘前常有較長的咳嗽、咳痰史；常有吸煙史，但一般少于20包年；變態反應的發生率較年輕哮喘低，但高于同齡組的非哮喘患者；每日哮喘發作的變異性較小，病情變化不如年輕哮喘迅速；哮喘的自發消退率較低。哮喘發作時FEV1減低，應用支氣管擴張劑后FEV1至少增加15%，但經常不能恢復到正常；可存在肺氣腫的成分。病史：肺功能檢查：物理檢查：呼吸音可正?；驀乐販p低，取決于疾病的嚴重性；哮鳴音通常沒有年輕哮喘那樣響；若有哮鳴音，隨著呼氣流的減少可突然停止；存在明顯慢性支氣管炎時，可聞及散在呼氣性捻發音，伴或不伴喘息。治療注意事項與伴發病的治療藥物之間的相互影響（如治療高血壓、冠心病、關節病等的藥物）。01吸入療法的合理使用：老年人使用吸入療法的錯誤率高，所以應該選用容易使用的吸入方法，如儲霧罐輔助氣霧劑吸入、干粉吸入等。反復指導和檢查是保證吸入方法正確的關鍵。01監測藥物的不良反應：老年人器官功能的減退、對藥物的代謝速率的變化和多種藥物同時使用的相互影響等多種因素，都有可能導致不良反應的可能性增高。應該注意與病人的溝通，監測不良反應，及時調整治療藥物。01反復指導對MDI吸入方法正確率的影響

(n=123)正確率%01運動誘發哮喘

exercise-inducedasthma,EIA前言02定義：狹義EIA：劇烈運動是唯一誘發因素，其他情況下沒有哮喘發作的患者。廣義的EIA：哮喘患者在劇烈運動后發生的急性氣道狹窄和氣道阻力增高。發病率：EIA在正常人群中廣為存在。在控制不良的哮喘患者中，EIA更常見，50%～90%已確診的哮喘病人可出現運動性哮喘。01熱丟失和水分丟失炎癥反應與炎癥介質釋放神經反射和調節機制其它機制：通氣反應及非特異的氣道高反應性發病機制臨床表現EIA可發生在任何年齡組，尤其好發于青少年?；颊咭话阍趧×疫\動幾分鐘時開始出現胸悶、喘息、咳嗽、呼吸困難，運動停止后5～10分鐘癥狀達高峰，30～60分鐘內自行緩解。僅有少數病例可能持續較久并需要藥物治療。EIA可發生于任何氣候條件下，但出現的幾率與運動類型和環境有一定的關系。最常出現EIA的運動類型有自行車、跑步等。而在溫暖、潮濕的環境下進行的運動則較少出現EIA。臨床特征：具有不應性定義：運動可引起大多數哮喘患者支氣管痙攣，而痙攣常在60min內自行緩解，約50%以上的EIA患者在4h內重復相同強度的運動，其痙攣的程度會明顯減輕，FEV1下降的程度可不及前一次運動試驗的一半，這種現象稱為運動不應性。產生機制：肥大細胞遞質的耗竭；內源性兒茶酚胺的釋放；前列腺素E2(PGE2)的產生。診斷單純依靠病史診斷的特異性和敏感性都不夠高。對于運動后出現咳嗽、喘息、呼吸困難、胸痛、憋悶，甚至精神緊張、胃部不適、咽痛等癥狀的患者，應考慮EIA的存在。運動激發試驗是確定EIA的重要依據。EIA需要與其他導致運動耐受能力下降的疾病鑒別，包括心臟疾病、肺部疾病、全身性疾病等。運動激發試驗主要用于運動性哮喘的診斷及防治療效的評價。藥物治療加強哮喘長期控制的治療。吸入β2受體激動劑：是預防和治療運動誘發哮喘最有效的藥物之一，約90%的患者運動前應用吸入β2受體激動劑均能有效預防哮喘發作。建議在運動前10～20分鐘應用。色甘酸鈉：預防EIA發生的效果不如β2受體激動劑，但對β2受體激動劑過敏的患者可考慮使用色甘酸鈉治療。色甘酸鈉對于輕度的EIA和存在不應期的EIA患者治療效果較好。安全性好，但效價較低。白三烯受體拮抗劑：使用LT受體拮抗劑Montelukast(孟魯司特)能明顯減輕EIA的發生程度和提高生活質量。糖皮質激素類藥物：對使用上述藥物無效的中、重度EIA患者可考慮使用糖皮質激素。其它藥物：包括抗組胺類藥物、茶堿類藥物、鈣離子拮抗劑、膽堿能受體拮抗劑等都對EIA有一定的治療作用。123456非藥物治療產生不應期：在正式運動或比賽前先做熱身運動。適宜的氣候條件：養成用鼻呼吸的習慣，戴圍巾與口罩取暖，室外運動時選擇在潮濕的環境中進行(如游泳、滑冰)，多進行室內運動等。體能訓練：進行長期適當的運動，能提高哮喘患者的運動耐力。藥物性哮喘前言定義：由于應用某些藥物而引起哮喘發作，稱為藥物誘發哮喘（drug-inducedasthma,DIA），包括無哮喘病史的患者應用某些藥物后引起哮喘發作以及哮喘患者由于應用某些藥物而誘發哮喘發作或使哮喘加劇。非甾體類消炎藥是最常見的誘發藥物（占77%），而阿司匹林誘發哮喘（aspirin-inducedasthma,AIA）是其中的典型例子。根據NHLBI/WHO的工作報告，全球范圍內AIA占哮喘患者總數的4%～28%。國內目前尚無系統流行病學資料，1985國內張茸和張宏譽根據病史調查，AIA患者約占同期哮喘患者的1.9%～2.7%。引起DIA的藥物非甾體類消炎藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、氨基比林、安乃近、保泰松。添加標題β受體阻斷劑：心得安、心得寧、噻嗎心安。添加標題麻醉劑及肌松劑：溴化潘可羅寧、利多卡因、普魯卡因、可卡因。添加標題蛋白類制劑：胰蛋白酶、糜蛋白酶、多種疫苗和抗毒素血清制品等。添加標題膽堿制劑：乙酰膽堿、乙酰甲膽堿、琥珀酸膽堿、新斯的明、加蘭他敏、毛果蕓香堿、匹羅卡品。添加標題抗心律失常藥：奎尼丁、普魯卡因酰胺等。添加標題藥物過敏：可見于其他可以導致過敏的藥物。添加標題AIA的發病機制花生四烯酸添加標題PGE2添加標題X添加標題5-LO添加標題COX通路添加標題LT添加標題支氣管平滑肌收縮氣道粘液分泌增加添加標題阿司匹林添加標題環氧化酶/5-脂氧合酶失平衡學說添加標題臨床表現（一）添加標題女性患者稍多，發病年齡多在20～50歲左右，少見于兒童。一般無兒童哮喘史，哮喘家族史與其他哮喘患者接近。添加標題在服用解熱鎮痛藥5分鐘至2小時或稍長時間后，即會引起劇烈的哮喘發作，絕大多數患者的潛伏期為30分鐘左右。添加標題哮喘發作一般很重，常有發紺、結膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安。添加標題某些患者在服藥后先出現鼻部卡他癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻癢、鼻塞，繼之出現哮喘。添加標題有些患者在哮喘發作的同時可出現嚴重的蕁麻疹或血管性水腫，嚴重的還可出現意識改變、血壓下降等休克癥狀。臨床表現（二）藥物作用相持續的時間長短不一，短的只有2～3個小時，長的1～2天，正確及時的治療可大大縮短藥物作用相的時間。這類患者對治療反應較差，故一旦發作，無論癥狀輕重，都應引起高度重視。若鼻息肉、阿司匹林過敏和哮喘合并存在，則稱為阿司匹林哮喘三聯癥（Samter’sSyndrome）。當哮喘患者出現以下情況時應高度懷疑AIA的可能典型的由阿司匹林誘發的呼吸道癥狀伴有慢性鼻炎反復出現的鼻息肉需收住ICU病房的突然發作的哮喘實驗室檢查常規攝鼻竇X線像。多數可見竇腔粘膜增厚或息肉狀增生，嚴重病例見上頜竇積液，或全鼻竇炎。鼻竇CT檢查可更清楚地顯示鼻息肉或鼻竇炎。其他的過敏反應的特殊檢查對AIA的診斷無特殊性。AIA特征性的治療

避免使用阿司匹林和NSAIDs類藥物：脫敏治療：尤其適用于需大劑量糖皮質激素來控制哮喘癥狀，或常規治療難以改善鼻部炎癥和鼻息肉病變，或因其他疾病而需服用阿司匹林的AIA患者。白三烯受體拮抗劑和合成阻斷劑的治療：防止因吸入阿司匹林所引起的支氣管收縮反應；改善肺功能；減少β受體激動劑的用量；對于吸入或口服糖皮質激素還不能完全控制癥狀的AIA患者效果更為明顯。鼻部病變的治療：

1鼻內給予氟替卡松是治療鼻炎的有效措施，尤其是當鼻腔通暢時。

2白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑

3手術治療，但鼻息肉會反復發生

4阿司匹林脫敏治療，尤其是當其他治療措施失敗或常需鼻竇/鼻息肉手術時。

藥物誘導哮喘具有如下幾個特點有明確的用藥史；用藥后數分鐘至數天出現哮喘發作；因變態反應所致的哮喘者除呼吸道癥狀外還有全身其它過敏反應表現；停藥后給予相應治療能使大多數哮喘緩解；既往用此藥有類似發作，或下次再用此藥或同一類藥物時可再次出現哮喘發作。藥物誘導哮喘治療原則立即停用可疑的致喘藥物。給予常規的哮喘急性發作的處理。避免應用相應的藥物是預防藥物性哮喘的最有效的方法。對于無法避免使用的藥物，可以采用脫敏療法。妊娠哮喘妊娠對哮喘的影響病情加劇1/3病情減輕1/3病情無明顯變化1/3哮喘婦女哮喘發作對胎兒的影響哮喘對妊娠的影響藥物治療的影響哮喘發作對胎兒的影響未能很好控制的哮喘，反復急性發作引起孕婦的癥狀和不適外，對胎兒會有不良影響，主要會導致嬰兒早產、宮內生長延遲、出生體重不足和圍產期嬰兒死亡率增高。盡管有些平喘藥物（包括激素）有各種副作用，對胎兒來說也沒有一種藥物是絕對安全的，但沒有控制的哮喘遠比這些藥物的副作用要危險得多。臨床醫生的職責，首先是要控制哮喘的發作，尤其是要避免中重度哮喘發作，其次才考慮如何更合理的選用平喘藥物，將藥物的副作用降至最低程度。不能因為顧慮藥物的副作用而過多減藥甚至停用一切維持療法的平喘藥物。避免嚴重的發作和發作期間的低氧血癥是防治的關鍵。藥物治療的影響（一）藥物的不良反應還與妊娠周數有關，早期注意避免導致畸胎的藥物，分娩期避免影響產程的藥物。01除了腎上腺素、酚妥拉明等藥物外，多數治療哮喘的藥物對胎兒的危害性很小。02根據病情，合理選用吸入激素、吸入β2激動劑、色甘酸鈉、和口服氨茶堿等。03哮喘急性發作時，應積極治療，防止胎兒缺氧的發生。有全身激素應用指征時，應及時應用，有利于避免缺氧、控制癥狀和維持正常肺功能。04藥物治療的影響（二）常規劑量的氣霧劑（β2受體激動劑和激素類）吸入是安全