護理查房——“胃癌”的護理福建醫科大學省立實習隊第6組查房內容一疾病相關介紹二病例討論思考題三第一部分疾病相關介紹源于胃壁最表層的粘膜上皮細胞，可發生于胃的各個部位（胃竇幽門區最多、胃底賁門區次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度。01定義022.流行病學胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，每年新診斷的癌癥病例數中，胃癌位居第四位，在癌癥病死率中排列第二位。胃癌發病率在不同年齡、各國家地區和種族間有較大差異。男性胃癌的發病率和死亡率高于女性，男女之比約為2：1，發病年齡以中老年居多，55~70歲為高發年齡。一般而言，有色人種比白種人易患本病。全國平均每年死亡率約為16/10萬。環境與飲食因素添加標題遺傳因素添加標題病因添加標題幽門螺桿菌（Hp）感染添加標題癌前癥狀添加標題DCBA高鹽飲食胃粘膜細胞腸上皮化生亞硝酸鹽、亞硝胺積聚E胃粘膜細胞突變F胃癌Hp胃粘膜炎癥腸上皮化生異型增生胃癌3.病理好發部位胃竇（58%）賁門（20%）胃體（15%）全胃或大部分胃（7%）早期胃癌Ⅰ型：隆起型添加標題1平坦型添加標題2Ⅲ型：凹陷型添加標題3Ⅱa微隆起添加標題4Ⅱb表面平坦添加標題5Ⅱc淺凹陷添加標題6型abc型中晚期胃癌型:息肉型癌01型:潰瘍型癌02型:潰瘍浸潤型癌03型:浸潤型癌04息肉型潰瘍浸潤型潰瘍型浸潤型組織分型腺癌癌細胞呈柱狀，排列成腺管。01粘液細胞癌癌細胞呈圓形，分泌大量粘液。02低分化癌癌細胞形態不規則，不形成腺管。03未分化癌癌細胞圓形，胞漿少，細胞彌散分布。04轉移途徑添加標題淋巴轉移最早、最多見添加標題血行轉移肝、肺、骨骼多見添加標題直接蔓延取決于腫瘤部位添加標題種植轉移Krukenberg瘤4.臨床表現--癥狀嘔血、黑糞腫瘤侵犯血管腫瘤擴散轉移早期常無癥狀腫瘤增大潰爛上腹部不適、疼痛腫瘤機械性作用惡心、嘔吐、食欲不振吞咽困難、黃疸、咳嗽等添加標題早期常無體征添加標題Virchow淋巴結添加標題貧血、消瘦添加標題肝腫大、黃疸、腹水添加標題上腹部包塊添加標題腫瘤消耗與代謝障礙添加標題腫瘤增大添加標題腫瘤擴散轉移添加標題臨床表現--體征5.實驗室檢查血常規檢查多數病人有缺鐵性貧血，系長期失血所致糞便隱血試驗呈持續陽性，有輔助診斷意義。內鏡檢查內鏡直視下可觀察病變部位、性質，并取黏膜做活組織檢查，是目前最可靠的診斷手段X線鋇餐檢查胃癌主要表現為息肉樣或隆起性病變、潰瘍和癌浸潤等，其與良性息肉及良性潰瘍的鑒別尚需依賴組織病理學檢查6.診斷要點確診主要依賴內鏡和活組織檢查及X線鋇餐檢查。早期診斷是根治胃癌的前提，有下列現象者應及早和定期胃鏡檢查：①40歲以上病人，尤其男性，近期出現消化不良、嘔血或黑糞者；②慢性萎縮性胃炎伴胃酸缺乏，有腸化生及不典型增生者；③良性潰瘍但胃酸缺乏者；④胃潰瘍經正規治療2個月無效，X線鋇餐提示潰瘍增大者；⑤X線發現胃息肉>2cm者；⑥胃切除術后10年以上者。7.治療方案手術治療目前唯一有可能根治胃癌的方法化學治療應用抗腫瘤藥物輔助手術治療內鏡下治療對早期胃癌可在內鏡下行高頻電凝切除術、光動力治療、內鏡下激光等治療第二部分病例介紹現病史：患者胡雪仙，女，54歲，緣于入院前3年無明顯誘因出現上腹部陣發性悶痛，范圍約巴掌大小，未放射至他處，無明顯緩解或加劇因素，偶有惡心，食欲稍差，無嘔吐、黑便，予以對癥處理后癥狀緩解，停藥后仍反復，入院前2個月無明顯誘因再發上腹部悶痛，呈持續性悶痛，部位、性質、程度大致同前，服藥未能緩解，伴上腹脹，進行性加重，1個月內腹圍進行性增大，平臥時可聞及震水音，伴食欲明顯下降、食量減少，伴乏力，無惡心、嘔吐、黑便。入院前2周就診建甌市醫院，查“電子胃鏡示胃癌，活檢病理示：胃竇部、賁門口低分化腺癌，HP（—），上腹部CT平掃+增強示：1.胃癌伴大量腹水，2.膽汁淤積，3.脾腫大，4.左腎中部囊腫，診斷“胃癌伴大量腹水”。轉診我院基本外科，病理會診（福建省立醫院）：（胃竇部）低分化腺癌，大部分為印戒細胞癌，（賁門部）低分化腺癌。查腹水：送檢圖片見少量腺樣排列的異型細胞，可能為腺癌細胞。查生化：白蛋白30g/L，谷丙轉氨酶187U/L,,谷草轉氨酶129U/L，谷谷氨酰轉移酶178U/L。治療：予以營養支持、腹腔引流、保肝等治療，癥狀無緩解，為進一步診治，轉診我院，擬“胃癌”收住入院。近兩個月來，精神、食欲較差，睡眠一般，大小便無異常，體重下降約5Kg。護理診斷疼痛：腹痛與癌細胞浸潤有關。營養失調：低于機體需要量與長期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導致消耗增加有關。活動無耐力與疼痛及病人機體消耗有關。焦慮/恐懼與病人對癌癥的恐懼、擔心治療效果和預后有關。潛在并發癥：胃出血、賁門或幽門梗阻、穿孔等。護理措施疼痛：腹痛觀察疼痛特點：評估疼痛的性質、部位，是否伴有嚴重的惡心嘔吐、吞咽困難、嘔血及黑便等。止痛治療的護理藥物止痛應遵循WHO推薦的三階梯療法護理措施添加標題營養失調：低于機體需要量添加標題飲食指導營養監測靜脈營養支持護理措施引流管的護理妥善固定引流通暢觀察引流液的顏色、量、氣味及有無殘渣等周圍皮膚認識和疏導負性情緒建立良好的護患關系介紹有關胃癌治療進展信息，樹立信心建立家庭和社會支持體系護理措施4.心理護理護理措施5.化療藥的護理減少感染的機會：洗手、隔離傳染病人01添加標題控制惡心：少量多餐、速度慢、食物不宜過熱02添加標題預防出血：避免割傷、碰撞03添加標題減輕腹瀉或便秘：多喝水、蔬菜、水果04添加標題護理口腔潰瘍：飯后刷牙、牙刷柔軟05添加標題對付麻木感：使用防護手套06添加標題護理措施02單擊此處添加小標題用法：為防止病人發生過敏反應，應在紫杉醇治療前12小時口服地塞米松10mg，治療前3小時再用地塞米松10mg口服，治療前30~60分鐘給予鹽酸異丙嗪25mg肌注，口服高舒達20mg。單擊此處添加小標題紫杉醇單藥劑量為135~200mg/m^3紫杉醇不是單藥化療都是聯合用藥（一般與亞葉酸鈣+替加氟），紫杉醇一般用5%葡萄糖稀釋濃度為0.3~1.2mg/m^3后靜滴3小時。015.化療藥的護理——紫杉醇護理措施化療藥的護理——紫杉醇紫杉醇每周給藥方案：一般用量為60~100mg/m^3，靜滴3小時，每周1次，連用3周，停1周為1周期，或每周1次，連用6周，停2周為一周期。不良反應：過敏反應、神經毒性、心血管毒性、胃腸道反應、肝臟毒性、脫發。保持局部清潔干燥，洗澡時先用保鮮膜包好如有潮濕及時叫護士更換。穿脫衣服時防止將導管拔出。勿提重物，并進行置管手臂的屈肘功能鍛煉。發現無針密閉接頭里有血液殘留，應予以更換，每7-10天更換無針密閉輸液接頭1次。健康教育1.PICC的護理常規健康教育要養成良好的飲食習慣單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。不吸煙、少飲酒單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。改變飲食結構不吃霉變食物，少吃或不吃腌菜多吃新鮮蔬菜和水果，多飲牛奶積極治療與胃癌發生有關的疾病飲食指導健康教育活動與休息活動、休息出院后1個月內需休息，但可自理生活，2個月后參加輕勞動，3個月后可根據自己情況從事輕便工作。積極鍛煉身體，努力增加集體抵抗力，建議平時堅持每天鍛煉30—60分鐘。鍛煉方式可多樣化，但不宜太劇烈。健康教育4.用藥指導與病情監測避免服用對胃黏膜有損害性的藥物，如阿司匹林、消炎痛、皮質類固醇等。指導病人合理使用止痛藥，并發揮自身積極的應對能力，以提高控制疼痛的效果。囑病人定期復診，以監測病情變化和及時調整治療方案。教會病人及家屬如何早期識別并發癥，及時就診。思考題3胃癌轉移途徑胃癌臨床表現使用紫杉醇化療后的不良反應淋巴轉移、血行轉移、直接蔓延、種植轉移早期常無癥狀；發展至中晚期：上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐、食欲不振；嘔血、黑糞；吞咽困難、黃疸、咳嗽等；貧血、消瘦；肝腫大、黃疸、腹水過敏反應、骨髓抑制、神經毒性、心血管毒性、胃腸道反應、肝臟毒性、脫發等。xiètīng01謝xiè02謝líng03聆單擊此處添加正文。04聽單擊此處添加正文。骨髓抑制

主要表現為白細胞和中性粒細胞的減少，血小板的減少較為少見，一般發生在用藥后的1周左右。護理措施是：①用藥前抽靜脈血(而非手指末梢的血)，以確定能否進行化療，通常是白細胞總數在4000／mm以上方可用藥，如白細胞總數不達標，需使用升白劑后待白細胞總數達標后再用藥。②我們采用的是瑞白注射液(重組人粒細胞集落刺激因子注射液)0．5ml在輸注紫杉醇后的第1、2、3、4天分別皮下注射，以促使骨髓產生足夠的白細胞，避免身體抵抗力下降，引起感染。單擊此處添加小標題單擊此處添加小標題過敏反應

資料報告過敏反應發生率為40％，多為I型變態反應，表現為支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓，幾乎所有的反應在用藥最初的10min出現。因此控制過敏反應的發生尤為重要。護理措施是：用藥前進行預防性用藥，即在輸注紫杉醇前12h口服強的松150mg或地塞米松5～20，分3次口服，輸注紫杉醇前30min再口服苯海拉明糖漿10ml(含苯海拉明50mg)。其他不良反應

如脫發、胃腸道反應、肌肉和關節疼痛等。一般較輕，患者經心理疏導后，均可克服。心血管毒性

可有低血壓和無癥狀的短時間心動過緩。護理措施是：化療前常規檢查心電圖，必要時化療期間進行心電監護。患者