護理人員準入管理制度

一、新入院護理人員須經嚴格崗前培訓與考核，合格后方可上崗。

二、護理人員必須持護士執業證書并按規定注冊，具備專業護理

能力，方可獨立從事臨床護理工作。

三、參加科室及醫院組織的培訓與考核，年度考核合格，繼續醫

學教育合格。（每年醫學繼續教育學分不得低于25分，其中省級

學分不少于6分，市級學分不少于5分，聽課記錄［不少于10萬

字］5分，聽課、培訓、講課9分）。

四、護理人員的級別（NO、Nl、N2、N3、N4）資質（包括技術

能力、服務品質、職業道德、理論知識等）每年9月份重新認定

一次。護士執業注冊有效期為5年。

五、急診、手術室、ICU、血液透析等特殊崗位護理人員須符

合相關準入條件。

六、護理專業進修實習生必須在帶教老師的指導下進行各項護理

工作。

（-）急診專業護士準入條件

1.急診專業護士長必須具備中級以上專業技術熾務任職資格和

2年以上急診臨床護理工作經驗，具備一定的管理能力。

2.急診專業護士必須是經過崗位培訓合格的注冊護士。定期接

受急救知識、技能的再培訓與考核，按醫院規定的護士分級培訓

計劃進行。（急診科護士長做好培訓記錄）

3.急診專業護士應具備的知識與技能：

(I)急診護理工作內涵及流程，急診分診；

(2)急診科內的醫院感染預防與控制原則；

(3)常見危重癥的急救護理；

(4)創傷患者的急救護理；

(5)急診危重癥患者的監護技術及急救護理操作技術；

(6)急診各種搶救設備、物品及藥品的應用和管理；

(7)急診患者心理護理要點及溝通技巧；

(8)突發事件和群傷的急診急救配合、協調和管理。

(-)手術室專業護士準入條件

1.手術室專業護士長必須具備中級以上專業技術職務任職資格

和5年以上手術室工作經驗，具備一定的管理能力。

2.手術室護士應當為接受崗位培訓的注冊護士。定期接受手術

室相關知識、技能的再培訓與考核，按醫院規定的護士分級培訓

計劃進行。(手術室護士長做好培訓記錄)

3.手術室護士應具備的知識與技能：

(1)熟悉手術室環境、布局及基本設備、物品的定位，特別是

急救物品的定位和使用。

(2)掌握手術室各種專科儀器設備的使用、調試和保養。

(3)掌握無菌、消毒和隔離的知識并熟悉操作規程，掌握感染

手術器械的處理。

(4)熟練掌握基礎器械的名稱、用途、使用方法及器械的清洗

和保養；熟知各專科敷料的名稱和折疊方法。

(5)熟練掌握手術室的各項基本操作(包括鋪無菌臺、穿脫無

菌手術衣和手套、洗手方法和患者手術體位的擺放等)及各專科

手術的配合。

(6)掌握手術標本的固定、登記及固定液的配制；按要求進行

護理文書書寫(手術患者交接護理記錄單、手術清點記錄單)。

(三)ICU專業護士準入條件

1.ICU專業護士長必須具備中級以上專業技術職務任職資格，

且在重癥監護領域工作3年以上，具備一定的管理能力。

2.ICU專業護士必須為接受過嚴格的專業理論和技術培訓并考

核合格的注冊護士。定期接受重癥醫學相關知識、技能的再培訓

與考核，按醫院規定的護士分級培訓計劃進行。(ICU護士長做

好培訓記錄)

3.ICU專業護士應具備的知識與技能：

(1)掌握重癥醫學專業相應的醫學基礎理論知識、病理生理學

知識及多專科護理知識和實踐經驗。具有較強的評判性思維能

力。

(2)掌握重癥監護的專業技術：輸液泵的臨床應用和護理；外

科各類導管的護理；給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監護技術;

循環系統血液動力學監測、心電監測及除顫技術；水、電解質及

酸堿平衡監測技術；重癥患者營養支持技術；危重癥患者搶救配

合技術等。

(3)除掌握重癥監護的專業技術外，應具備以下能力：各系統

疾病重癥患者的護理、重癥醫學科的醫院感染預防與控制、重癥

患者的疼痛管理、重癥監護的心理護理等。

(四)血液透析專業護士準入條件

1.血液透析室護士長必須具備中級以上專業技術職務任職資格

和2年以上血液透析臨床護理工作經驗，具備一定的管理能力。

2.血液透析專業護士必須為經過血液凈化基本治療操作培訓并

考核合格的注冊護士。定期接受血液透析相關知識、技能的再培

訓與考核，按醫院規定的護士分級培訓計劃進行。(血液凈化護

士長做好培訓記錄)

3.血液透析護士應具備的知識與技能：

(1)掌握護理專業的基本知識、基本理論和基本技能；

(2)掌握腎病及血液透析理論知識；

(3)掌握血液透析機的基本性能及操作方法；

(4)熟練掌握透析治療流程及應急措施。

(五)腫瘤專業護士準入條件

1.腫瘤專業護士長應當具備中級以上專業技術職務任職資格和

2年以上腫瘤專業臨床護理經驗，具有一定的管理能力。

2.腫瘤專業護士必須為接受過嚴格的專業理論和技術培訓并考

核合格的注冊護士。定期接受腫瘤專業相關知識、技能的再培訓

與考核，按醫院規定的護士分級培訓計劃進行。(腫瘤科護士長

做好培訓記錄)

3.腫瘤專業護士應具備的知識與技能:

(I)掌握護理專業的基本知識、基本理論和基本技能；

(2)掌握腫瘤工作分級護理標準；

(3)熟練掌握腫瘤患者的護理常規及常見并發癥的護理；

(4)熟練掌握腫瘤專業患者急救專業知識。

(六)新生兒專業護士準入條件

1.新生兒病室護理組負責人應當具備中級以上專業技術職務任

職資格和2年以上新生兒臨床護理經驗，具有一定的管理能力。

2.新生兒專業護士應為經過新生兒專業培訓并考核合格的注冊

護士。定期接受新生兒專業相關知識、技能的再培訓與考核，按

醫院規定的護士分級培訓計劃進行。(新生兒室護士長做好培訓

記錄)

3.新生兒專業護士應具有的知識與技能：

(1)掌握護理專業的基本知識、基本理論和基本技能；

(2)熟悉新生兒室環境、布局及基本設備、物品的定位，特別

是急救物品的定位和使用；

(3)掌握新生兒常見疾病的護理技能；

(4)熟練掌握新生兒急救操作技術；

(5)掌握新生兒病室醫院感染控制技術。

六、準入程序：

1護士根據其條件向病區護士長提出崗位準入資質申請。

2病區護士長及質量管理小組對其評價.提出審核意見，報醫院

護理部審批。

3護理部考核審批通過后通知病區及本人，方可獨立值班。

護士調派制度

1、護理人力資源調配方案

1）科室護理人力資源相對短缺，影響科室正常開展工作時，如

科室突然接收大量急診病人，或者科室在短期內大量減員等，應

實施護士人力調配。

2）護士人力調配依照層級原則實施。當科室出現護理人力資源

相對短缺，影響科室正常開展工作時，首先由科室護士長在本病

區內協調解決，以保證護理工作的正常運行。

3）當本科內調整不能解決問題時，科室護士長向護理部提出申

請，護理部安排護理人力資源庫中的機動人員對繁忙科室進行支

援。

4）護理部應設立護理人力資源庫，儲備一定數量的機動護士。

2、緊急狀態下護理人力資源調配方案

1）緊急狀態是指突然發生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重

損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業

中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

2）在緊急狀態下全院護士必須無條件服從護理部調配。

3）科室二線值班護士可作為科室緊急狀態下的人力儲備，要保

證通信工具的暢通，收到通知后立刻趕到指定地點。

4）醫院成立應急護理小組，選派業務技術熟練、應急能力強的

護士參加。應急護理小組由醫院統一指揮，護理部協調組織和安

排。

3、護理部配合醫院制訂突發公共衛生事件應急預案，醫院統一

組織定期對應急小組進行模擬演練。

護理工作會議制度

1、護理部例會

由護理部主任主持，參加人員為護理部的全體人員。主要內

容：匯報及總結上周工作任務完成情況，布置本周工作任務；傳

達醫院會議或工作的要求。護理部主任提出工作的重點和任務要

求。

2、全院護士長例會

由護理部主任主持，參加人員為各病區護士長和部分護理骨

干。主要內容：傳達上級指示，總結護理工作，布置工作計劃；

分析講評護理質量，護理缺陷分析和疑難護理問題討論；介紹護

理管理經驗，交流護理管理信息。

3、全院護士大會

“5.12”護士節舉行，由護理部主任主持，院領導出席，全

院護士參加。主要內容：總結年度工作，明年工作計劃及目標，

表彰先進集體和個人，演講比賽、護理知識、護理技能操作競賽

和文藝演出等。

護理新技術新業務準入制度

1、醫院護理新業務的開展、新技術的應用之前，應報護理部批

準。

2、在開展護理新技術、新業務時，專科應制訂完善的操作規程

及護理常規，操作規程及常規應依據有效的操作規程及常規為基

礎。

3、將護理新技術，新業務的操作規程及護理常規以書面形式報

護理部、醫務部及相關領導審批，同時制訂相關培訓內容、方式

及效果，有完整的培訓記錄。

4、做好新業務、新技術應用效果評價.效果評價中應有科學數

據作為支持依據。

5、應對護士作相關的培訓，培訓后由科室考核小組進行考核，

并有培訓、考核的記錄。

6、建立新業務、新技術資料情報檔案。

午夜、節假日護理質量督導制度

一、由護理部主任、副主任和護士長組成督導組，對各科室進行

定期抽查。

二、加強中午班、大小夜班及節假日的督導力度，保證護理安全。

三、重點科室如急診、手術室、ICU等高風險科室要重點檢查。

四、根據科室特點檢查：人員在崗情況，搶救藥品、物品、器械

設備，搶救程序及措施落實，基礎護理及服務質量的到位情況。

五、督導過程中發現的問題要及時反饋。

護理人員請假制度

一、病假需憑三級醫院“診斷證明”。

二、護士長請事假需先向護理部主任請假。

三、護士有事，需本人親自來醫院向護士長請假，不允許電話

請假，不允許臨時請假（特殊原因除外）。

四、因疾病等原因不能上班者，最短于接班之前2小時請假，

以免影響工作和人員安排。

五、上班時間離崗要請假，一般不超過30分鐘，超過者按半天

事假計算。

護理投訴、管理制度

一、凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術

原因而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或

口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。

二、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者的意見，耐

心做好安撫工作并作好記錄。

三、護理部設有護理投訴登記本，記錄護理投訴事件的原因分

析和處理經過、整改措施等。

四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認

真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗、接受教訓，并

提出整改措施。

五、根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。

1.給予當事人批評教育。

2.當事人認真做書面檢查，在科內備案。

3.向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4.根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。

5.因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按醫療事故

處理條例規定處理。

護理部定期總結分析護理投訴并在全體護士長會上公布，將有無

投訴作為評優秀科室的重要依據。

保障護士權益的制度

第一、我院護士條例要求經執業注冊取得護士執業證書，

依照本條例規定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進

健康職責的衛生技術人員。

第二、護士人格尊嚴、人身安全不受侵犯。護士依法履

行職責，受法律保護，全社會應當尊重護士。

第二、我院采取措施，改善合同，護士待遇。

第四、醫院對于做出杰出貢獻的護士，給予表彰獎勵。

第五、從事直接接觸有毒有害物質、有感染傳染病危險工

作的護士，有依照有關法律、行政法規的規定接受職業健康監護

的權利；患職業病的，有依照有關法律、行政法規的規定獲得賠

償的權利。

第六、護士有按照國家有關規定獲得與本人業務能力和學

術水平相應的專業技術職務、職稱的權利；有參加專業培訓、從

事學術研究和交流、參加行業協會和專業學術團體的權利。

第七、護士有獲得疾病診療、護理相關信息的權利和其

他與履行護理職責相關的權利，可以對醫療衛生機構和衛生主管

部門的工作提出意見和建議。

第八、護士執業，應當遵守法律、法規、規章和診療技術

規范的規定。

第九、護士在執業活動中，發現患者病情危急，應當立即

通知醫師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必

要的緊急救護。

第十、護士發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規

范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出；必要時，應當向該

醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理的

人員報告。

第十一、護士應當尊重、關心、愛護患者，保護患者的隱

私。

第十二、護士有義務參與公共衛生和疾病預防控制工作。

發生自然災害、公共衛生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發事

件，護士應當服從縣級以上人民政府衛生主管部門或者所在醫療

衛生機構的安排，參加醫療救護。

第十三、我院護士的數量不得低于國務院衛生主管部門規定

的護士配備標準。

第十四、醫療衛生機構應當為護士提供衛生防護用品，并采

取有效的衛生防護措施和醫療保健措施。

第十五、醫療衛生機構應當執行國家有關工資、福利待遇

等規定，按照國家有關規定為在本機構從事護理工作的護士足額

繳納社會保險費用，保障護士的合法權益。

第十六、我院對從事直接接觸有毒有害物質、有感染傳染病

危險工作的護士，按規定給予津貼。

第十七、醫療衛生機構應當制定、實施本機構護士在職培

訓計劃，并保證護士接受培訓。護士培訓應當注重新知識、新技

術的應用；根據臨床專科護理發展和專科護理崗位的需要，開展

對護士的專科護理培訓。

第十八、專門機構或者配備專(兼)職人員負責護理管理工

作。

第十九、建立護士崗位責任制并進行監督檢查。我院護士因

不履行職責或者違反職業道德受到投訴的，其所在醫療衛生機構

應當進行調查。經查證屬實的，對護士做出處理，并將調查處理

情況告知投訴人。

第二十、我院護士依照護士條例規定履行職責，在護士監

督管理工作中不濫用職權、徇私舞弊。

護理技術檔案管理制度

1、護理業務技術資料檔案內容

(1)護理技術資料：包括本院制訂的各種疾病護理常規，各項

技術操作規程，每年制訂的科研計劃，發表的護理學術論文，

國內外護理科技動態，編目存檔。全國各省、市有關護理學術

論文資料，各種學習班及業務學習情況，專題講座等。

(2)護理業務工作檔案：包括年度護理工作計劃、工作總結，

以及上級有關護理文件，申報上級有關文件存底；年度、季度護

理工作檢查評比總結；院內外有關護理工作制度;各種會議紀要、

記錄；護理人員的執業注冊、進修、培訓、出勤情況，以及獎、

懲、缺陷事故等資料，均應登記存檔。

(3)各級護理人員業務技術檔案：主要包括個人學歷、經歷、

業務培訓、業務技術考核情況，科研成果，學術論文，獎、懲及

晉升材料等。

2、護理業務技術檔案管理

(1)護理部指定專人負責材料收集、登記和保管工作。應保證

材料的完整、清晰。

(2)建立保管制度，平時分卷、分檔存放，年終進行分類、分

冊裝訂，長期保管。

護理總值班制度

1、為加強護理質量的控制，護理部應實施護理總值班制度，護

理總值班由護士長以上護理管理人員擔任。

2、護理總值班實行24h在崗制，不分節假日，由護理部統一安

排。

3、護理總值班應按規定著裝，佩戴胸卡。遇有特殊情況需調班

時，應到護理部備案

4、護理總值班職責：

(1)檢查一級護理、病危、病重、當日手術以及有病情變化的

搶救病人的病情觀察、治療處理、護理措施的落實情況，給予必

要的協調與技術指導。

(2)檢查晚夜班交接班的形式與內容、重危病人床邊交接班情

況及夜班護理措施落實情況。

(3)檢查危重、一級護理和輸液病人巡視制度與護理操作規范

及雙人核對制度實情況。

(4)督導病室安靜、安全管理，麻醉藥、搶救器械的使用加強

陪護管理等。如有大型搶救，要親臨現場協助院領導組織、指導,

并參加搶救。

(5)掌握護理質量標準與病區管理要求，查房認真、細致，實

事求

是,客觀反應晚夜間各病區工作狀況，對違反操作規程和勞動紀

律者，應當面指出予以糾正，并記錄時間、事由，請當事人簽名。

(6)遇有危重病人搶救及術后病人護理中的困難，應及時給予

業務上的指導，必要時組織協調護理力量。

(7)發現突發公共衛生事件及某些特殊情況應及時上報醫院總

值班，根據突發公共衛生事件應急預案進行相應組織、協調、處

理，啟動緊急狀態下護理人力資源調配方案，并在護理總值班登

記本上做詳細記錄。

（8）認真填寫《護理總值班登記本》，并做簡明扼要的查房小

結，內容包括：對護理工作出色、病區管理好的護士和病區給予

表揚，記錄突出的好人好事和嚴重違紀的人和事；協調指導病區

解決了哪些問題；存在的主要問題及需要護理部協調解決的建

議。

護士值班制度

1、醫院臨床各科及急診科均實行24小時值班制。

2、護士應按照周排班表安排進行值班。

3、值班護士必須按照醫院統一要求著裝上崗，堅守護理崗位，

認真履行崗位職責，遵守勞動紀律，不擅自脫崗、離崗。

4、值班護士按照分級護理要求做好病情巡視和臨床護理工作，

認真執行查對制度，按時、準確完成各項治療措施和基礎護理，

密切觀察、記錄危重病人病情變化，做好搶救準備和搶救配合，

如實記錄搶救過程。

5、值班護士應認真履行病區管理制度，做好病人和陪伴人員管

理，維持好病房秩序，保證病區安全，創造有利于病人治療和休

養的良好環境。

6、值班護理人員應將本班內病人的重要情況記入護理記錄，班

班交接，遇有特殊情況逐級上報。

7、為了加強病房管理和業務領導，護士長在正常情況下不值夜

班。

8、護士調班須經護士長同意，并在排班表上注明，未經護士長

同意不得擅自調換班次。

護理請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向護理部、有關部門或院領導請示報告:

1、收治甲類傳染病或衛生行政主管部門指定上報的傳染病，發

生群傷如重大交通事故、中毒、嚴重工傷等，需要緊急調動護理

人員搶救病人時。

2、收治有自殺跡象的涉及法律、政治問題的病人。

3、發生醫療糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血

反應、院內發生褥瘡、爆發院內感染以及其他潛在的嚴重影響病

人安全的問題。

4、貴重器材或毒、麻、精神藥品損壞、丟失，以及發現成批藥

品、醫療用品質量問題等。

5、請購較貴重的護理儀器、用具及侵入性的護理用品；首次開

展護理新技術的創新護理用具首次在臨床應用；二曾補、修改護理

規章制度、技術操作常規。

6、護士因公出差，院外進修、學習等，科室接受非常規來院進

修、參觀的護理人員等。

7、護士發生職業暴露或其他護理工作方面的重大問題。

糾紛、事故處理程序

嚴格執行《醫療事故處理條例》(國務院第351號)規定。

1、當發生糾紛或事故后，護理人員應(在)積極參與搶救與護理。

同時及時向科主任、護士長匯報，爭取在科內協調解決，無效情

況下應向醫務科、護理部匯報。

2、醫療糾紛或事故處理途徑：

(1)院內調解。

(2)無效時，醫患雙方均有權申請上級機構進行醫療鑒定。

(3)司法訴訟。

3、緊急封存病歷程序：

(1)病人家屬提出申請后，護理人員應及時向科主任、護士長

匯報，同時向醫務科、院級相關部門匯報。若發生在節假日或夜

間，直接通知醫院醫療、護理總值班。

(2)在各種證件齊全的情況下，由醫院專職管理人員(病案室

人員)、醫療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷(可封

存復印件)。

(3)特殊情況時需要由醫務人員將原始病歷送至病案室，護理

人員不可直接將病歷交與病人或家屬。

（4）封存病歷前護士應完善的工作：

1）完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記

錄內容全面，與醫療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、

疾病診斷，以及病人治療護理中的一切原始資料。

2）檢查體溫單、醫囑單記錄是否完整，包括醫生的口頭醫囑是

否及時記錄。

3）病歷封存后，由醫務科指定專職人員保管。

（5）可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、

體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊

檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、

護理記錄、出院記錄。

病人出入院護理制度

1、入院制度

1）病人入院須持本院醫師簽發的住院證（通知單），按規定辦理

入院手續，如病情危重應由急診科護士（及醫生）護送病人至病

區。

2）危重病人在護送過程應密切觀察病情，注意保暖，保持各種

管道固定通暢，防止輸液或用氧中斷，注意外傷者體位，以保證

安全。

3）病房護士接到住院處通知，即準備床位及用物，對急診手術

或危重病人，須立即做好手術或搶救的一切準備工作。

4）病房護士應與護送人員辦好病人交接，并主動熱情接待病人

及家屬，介紹住院規則和病房有關制度，協助病人熟悉環境。護

士須主動了解病人病情、心理狀態和生活習慣等。對危重病人除

了解病情外要檢查病人的皮膚、留置管道及全身狀況，及時測量

生命體征。

5）通知經（主）治醫師檢查病人，并及時執行醫囑。

2、出院制度

1）醫師下達病人預出院的醫囑后，護士應通知病人及其家屬，以

便做好出院準備。

2）病區護士根據醫囑給病人辦理出院手續。

3）護士取得病人出院結算清單后，協助其整理物品，清點被服和

其他用物，請經（主）治醫師將出院服藥說明、假單、疾病診斷證

明、門診病歷及出院小結交給病人或家屬。

4）做好衛生宣教和出院指導工作，征求病人或家屬對醫院、護理

工作的意見

5）清理病人床單位，傳染病人用物需進行終末消毒，注銷各種卡

片，整理病歷。

患者轉科規定

一、接到患者轉科醫囑后，及時為患者辦理手續，并告知即將

轉入科室做好準備。

二、由轉出科室的護士（包括急診科室）護送患者到相應科室。

對于危重患者轉運途中可能出現的意外，應做好應急準備,

如：氧氣袋、簡易呼吸器、監護儀、安全的靜脈通路及藥

物等，以備急用。

三、轉科時將患者的住院病歷、剩余藥品、相關用物清點，一

并交予轉入科室。

四、轉出及轉入科室護士要認真交接患者病情，如：生命體征、

皮膚、出入量、留置尿管、各種引流管等是否通暢，位置

是否正確并記錄。轉科前原科室要將引流液、尿液放出并

記錄。

五、病人所有藥物要交接清楚，開啟或已經加藥的藥液，要注

明開啟時間及藥名，如有血液要雙人核對無誤后，方可交

接。

患者飲食管理制度

一、由醫生視病情為患者開出所需飲食醫囑，床頭牌內放飲食

標記，告知患者執行。

二、開飯前停止一切治療，協助臥床患者如廁、洗手，安排舒

適臥位。

三、開飯時工作人員執行飲食醫囑。

四、要求患者訂營養飲食，如特殊情況家屬送飯時，須經護士

檢查同意后方可食用。

五、對禁食或限制的食品要勸阻患者不食用。

六、醫生開寫禁食醫囑后，在床頭牌內放醒目標記，并通知家

屬及患者。

七、護士要告訴患者禁食的目的及開始時間。

八、禁食期間護理人員按常規進行基礎護理，觀察患者情況，

防止意外情況發生。

九、禁食結束，責任護士通知患者進流質飲食。

探視、陪護制度

一、探視制度

1.探視者要按醫院規定的時間探視。

2.探視者每次不超過2人，學齡前兒童不得入內。

3.患傳染病流感患者禁止探視。

4.重癥監護室按規定時間探視。

二、陪護制度

1.陪住者由主管大夫和護士長根據病情決定。

2.當陪住人員有事外出者，要告知值班人員，取得同意后方

可離開病房。

3.當醫生查房、治療或換藥時，陪住人員要離開病室。

4.陪住人員與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患

者。

(1)陪住人員嚴格遵守各項規章制度，不隨地吐痰，不在院

內吸煙，不串病房，不得自帶行軍床、躺椅等，保護病房安靜和

清潔衛生；遵守醫院作息時間，保持病房安靜等。

(2)節約水電，愛護公物，如有意外損壞，按制度賠償。

(3)陪護只限1人，特殊情況(如手術、搶救)當日可留2

人。

(4)當陪護者有事離開患者時，必須通知醫護人員。

(5)陪護如違反院規或影響醫院治安、經說服教育無效者，

可停止陪伴，并與有關部門聯系處理。

住院患者外出管理制度

一、患者住院期間未經醫生許可不得私自外出。

二、住院患者外出須經醫生批準，護士在體溫單上相應時間內

寫“請假”二字，并記錄在護理記錄欄內。外出期間如發

生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

三、住院患者外出之前護士交代注意事項，將服用藥物交給患

者。

四、住院患者外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金放在

病房。否則后果一律由患者本人負責。

五、住院患者外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院

治療。

六、外出患者應按時返院。

護理文件管理制度

護理文件要嚴格按規定填寫，無空項，應用醫學術語記錄病情。

1、護理人員必須保管并及時更新自己的電腦操作密碼。

2、護士需經過護理電子病歷操作培訓后方可從事護理電子病

歷錄入。

3、錄入護理電子病歷必須使用本人的電腦操作號和密碼登錄,

護理記錄系統可自動簽名。打印出紙質病歷后再手寫簽字。

4、護理記錄滿頁打印前應先查閱，無明顯錯誤再打印，減少

紙張浪費。

5、病人住院期間，護理文件要定點存放，病歷中各種表格要

按《病歷書寫要求》排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。

6、病人出院或死亡，應記錄出院時間或死亡時間，按規定整

理好病歷，由病案室保管。

7、住院病歷不準外借，非工作人員未經允許不得隨意翻閱，

病歷加鎖保管，病人需外出檢查或會診不準將病歷交給病人。

醫囑執行制度

1.醫囑必須由在本院擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權

的醫師開具方可執行，醫生將醫囑直接寫在醫囑本上或電腦上，

為避免錯誤，護士不行代錄醫囑。

2.執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其它

人員不得執行醫囑。

3.醫生在計算機上下達醫囑后，護士應查對醫囑內容的正確性及

開始的執行時間，嚴格執行醫囑，不得擅自更改。對臨時醫囑必

須在規定的時間15分鐘內執行。如發現醫囑中有疑問或不明確之

處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。必要時護士有權向上

級醫師及護士長報告，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應

當及時報告醫師并處理。

3.病區護士站的文員負責打印醫囑執行單，并交由管床的責任護

士核對執行，責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時

間和姓名。

4.在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事

故的發生。執行醫囑時須嚴格執行床邊雙人查對制度。

5.一般情況下，護士不行執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者

需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救

結束后，護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人

姓名。

6.凡需下一班執行的臨時醫囑，應向有關人員交待清楚，做好標

本容器、特殊檢查要求(如禁食、術前用藥等)各項準備，并在

交班報告中詳細交班。

7.病人手術、轉科、出院或死亡后，應及時停止以前醫囑，重新

執行術后或轉科后醫囑。

8.護士每班應查對醫囑，接班后應檢查上一班醫囑是否處理完

善，值班期間應隨時進入工作站查看有無新開醫囑。護士長對所

有的醫囑每周總核對一次。并在《醫囑核對登記本》上簽名，發

現錯誤應立即更正。護理部應定期抽查各科室醫囑核對情況。

9.無醫師醫囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救

危重患者的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時

給予必要處理，但應當做好記錄并及時向經治醫師報告。

10.根據醫囑和各項處置內容的收費標準進行累計收費。隨時核

對住院病人醫療費用，及時進行補充收費。

附：醫囑種類

(-)長期醫囑：有效時間在24小時以上，醫師注明停止時間

后即失效。

(-)臨時醫囑：有效時間在24小時以內，應在短時間內執行,

需要時立即執行。

(三)備用醫囑：根據病情需要分為長期備用醫囑(PRN)和臨

時備用醫囑(SOS)二種。

病房物品、藥品、器材管理制度

一、物品管理制度

L護士長全面負責物資領取、保管和報損，應建立賬目、分

類保管，定期檢查，做到帳物相符。

2.定期預算、領取病房所需物資，原則上不應造成積壓、丟

失、損壞、變質和浪費。

3.凡因不負責任或違反操作規程而損壞物品者，應根據醫院

賠償制度處理。

4,掌握各類物品的性能，及時消毒，定期維護保養。

5.外借物品須有登記、簽名記錄，重要物品須經護士長同意

后方可借出，搶救器材一般不外借。

6.護士長調動時必須做好移交手續，交接雙方共同清點并簽

名O

二、藥品管理制度

（一）病區應根據病種特點保存一定數量的基數藥品，便于

臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。

（二）根據藥品種類、性質及儲存要求分類放置，注射、口

服、外用、高危藥品分開放置，標識清楚，設專人負責領取及管

理，用后及時補充，定期清查。護士長每月至少清查一次并簽名,

護理部定期檢查各科室藥品管理情況，保證用藥安全。

（三）定期檢查藥品質量，做到“三無”（無過期、無變質、

無失效），如藥品渾濁、沉淀、變色、過期、藥瓶和標簽與瓶內

藥品不符、標簽模糊或涂改則嚴禁使用。

（四）病人的貴重藥品應注明床號、姓名，單獨妥善保存，

不用者及時退回藥房。

（五）毒、麻、居IJ、限藥管理要求

1.設專用柜雙加鎖存放，專人保管，保持一定基數，建立交

接班本，嚴格班班交接，做到帳物相符。

2.醫生開具醫囑及專用處方后，方可給患者使用，用前反復

核對無誤，用后保管好空安甑，憑處方、毒麻藥品使用登記本及

空安甑取藥。

3.建立毒、麻、居IJ、限藥使用登記本，注明使用患者姓名、

床號、使用藥名、劑量、日期時間、剩余量處理方式等，護士雙

簽名應正規。

（六）需要冷藏的藥品（如凍干血漿、白蛋白、胰島素等）

要放在冰箱內，以免影響藥效。

（七）搶救藥品應固定存放于搶救車內，做到固定基數，統

一編號排列、定位存放。由辦公護士專人管理，每周大查一次，

護士長每周至少抽查一次并有記錄，用后及時清理補充，上封條

并簽名保管，做到班班交接有簽名。

（A）高濃度電解質液（氯化鉀、磷化鉀、超過0、9%的氯

化鈉、氨茶堿等）、肌肉松弛劑、細胞毒性藥品等高危藥品應單

獨存放，有醒目的標識，并固定基數，有使用劑量限制和交接記

錄。

（九）不定期組織護理人員進行藥品安全管理及使用知識培

訓，科室使用新特藥前要組織學習相關藥理學知識。

（十）發生藥物不良反應時按相關規定程序處理。

三、器材管理制度

1.醫療儀器、器材指定專人負責保管，每周檢查和維護，保

持性能良好。

2,熟悉儀器性能及保養方法，嚴格按操作規程使用，用畢及

時清潔、消毒處理。

3.精密儀器要定人管理，定點存放，定期檢查，定期維護，

若有損壞，及時送修。

4.新儀器使用前應由專業人員講解儀器的使用、保管及注意

事項，并示范操作。

5,各類儀器、器材應建立賬目，帳物相符，其清領、維修、

借出、報廢等要詳細記錄。

6.負責人更換時，須清點所有醫療儀器及設備，辦理移交手

續，移交人和接收人應簽名。

7.急救器材定點放置(急救車、氧氣筒、吸痰器、監護儀、

除顫器等)，隨時保持性能完好，保證應急使用。

輸血、輸液反應的處理報告制度

1、輸液反應的處理報告制度

當輸液病人可疑或發生輸液反應時，及時報告當值醫師，積

極配合對癥治療如寒戰者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸

氧，并按醫囑予藥物處理，同時做好下下列檢查工作：

(1)立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維

持靜脈通路，并通知值班醫生。

(2)配合值班醫師，對癥治療、搶救。

(3)留取標本及抽血培養。

(4)檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下

藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用

消毒巾、膠袋把輸液瓶(袋)連輸液器包好放冰箱保存，與藥

劑科檢驗科聯系，填寫藥物不良反應報告單。藥品由藥劑科轉

交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科做相關的細菌

學檢驗。

(5)上述各項均應填寫輸液反應報告表，24h內上報護理部，并

做好護理記錄及交班工作。

（6）準確記錄病情變化及處理措施。

2、輸血反應的報告處理制度

輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，

并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處

理。

（1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜

脈通道。

（2）立即通知值班醫師和檢驗科值班人員，報告醫務科、護理

部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

（3）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟

用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報

告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

2）盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染,

除上述處理外，應做血液細菌培養。

3）將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。

4）準確做好護理記錄。

病人告知制度

1、病人有權接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，

也有權接受和拒絕治療。

2、護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向病人及

家屬進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危

險、副作用和預期后果，并進行相應配合。

3、護士在講解時應使用規范的方式及病人能夠明白的語言向病

人（家屬）交代相關診療信息，盡量避免使用專業術語，若病人使

用的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達不佳者宜

使用文字資料與圖示°

4、告知要在病人完全理解的情況下進行，對病人反饋的意見應

予以確認，并記錄于病歷之中。

5、當病人需實施自我擰理時，護士應為病人和/或陪護人員提供

健康教育，應包括潛在并發癥的預防方法和應急措施。

6、病人在病情不穩定的情況下，堅持外出時，應告知病人外出

后可能造成的后果及注意事項，使病人理解，并辦理好相關手續。

7、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應首先告

知病人或家屬，經病人或家屬簽名同意后，才能進行操作，必要

時在醫生的指導下進行。

8、病人入院后應對病人進行安全告知，如熱水袋安全使用、電

插座的使用規定、防火安全、防盜安全、安全警示、防跌倒警示

等。

9、應用保護性約束時，應告知病人家屬（病人清醒時告知病人）

約束的目的，經家屬或病人同意并簽名后方可進行約束，護士應

認真做好護理記錄。

10、因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應

告知病人及家屬后果并請家屬簽字、護士應認真做好護理記錄。

11、操作中不得訓斥、命令病人，做到耐心、細心、誠心地對待

病人，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適

及痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得病人

諒解。

12、病人使用一次性醫療物品時（除普通注射器和輸液器外），均

應遵循此告知程序。護士要向病人或家屬解釋該一次性醫療物品

使用的目的、必要性，以征得同意。

13、各專科要根據本專科操作的特點，制訂具專科特色的告知制

度。

,以加強營養，并隨時征求病人意見，及時和營養科取得聯系，

加以改進。

護理質量管理與檢查制度

1、護理部每季度組織護理質量檢查組對全院護理質量檢查一次,

平時不定期對各科室質量進行專項抽查，護士長對所轄片區的護

理質量進行檢查，護士長每日對科內護理質量進行監督、檢查，

科內質控小組人員對所分管的護理質量進行隨時檢查。

2、護理部或各大科檢查組對當月檢查中存在問題及時反饋到被

檢科室，被檢科室護士長把當月檢查中存在問題作為下月質控的

重點，分析原因，制定改進措施，從而體現護理質量的持續改進。

3、護士長每周組織科內護理質量小組評價護理質量，對存在問

題分析原因，制定改進措施并作為下周工作重點。

4、護理部對每季度質控排序后三名和重點科室進行行政查房，

指導分析問題的原因，制定改進措施。

5、護理部每季度召開護理質控委員會會議一次，結合本院護理

工作實際，對護理質量有關內容進行討論，完善檢查標準，改進

檢查方法，有利于護理質量的持續改進。

護理安全管理制度

1、嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，保證護理質量。

2、嚴格執行查對制度，防止差錯事故。

3、急救物品齊全，器械齊備，定時定崗檢查，保持良好應急狀

7^^o

4、加強劇、毒、麻、限藥品的管理，應專柜專鎖，專人管理，

專本登記，認真交接，做到帳物相符。

5、認真落實病人級別護理，密切觀察病人的病情變化，對老、

幼、昏迷病人根據情況加護欄；躁動病人應用約束帶，必要時增

加陪人；對有心理異常的病人，做好心理護理，安排親友陪伴。

6、為不能自理的病人做好基礎護理，預防壓瘡等并發癥，防管

道脫落、墜床、摔傷，下床時有人攙扶，檢查時有護理人員護送,

以防意外。

7、護士長休假應提前到護理部登記，將臨時負責人名單報護理

部。各科室應留有全體護理人員的通訊電話，以備應急情況下護

士長調配人員時使用。

8、節假日前各病區應做好各種物品、藥品、設備、器材的檢查、

清領，以保證節假日期間工作的正常運行。

9、節假日期間應有備班，并報送護理部。各班人員應堅持崗位,

如有疑難問題及時與值班護士長聯系。

10、嚴格執行消毒隔離制度，每日檢查無菌物品的有效期，定期

進行細菌檢測，預防院內感染的發生。

11、認真執行交接班制度。手術室、兒科和新生兒科均應做好交

接班管理。

12、認真落實病區安全制度向病人做好住院規則及相關制度宣

教。

1）病人安全教育

（1）評估病人安全危險因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安

全教育工作。

（2）兒童、老年病人、意識障礙和需要臥床休息的病人，應設

提示牌，加護欄等，落實床邊安全護理措施，并向病人做好解釋,

防墜床、跌倒等意外事件發生。向病人解釋呼叫器的使用，保持

呼叫器的完好，護士隨叫隨到。

（3）落實病人請假外出制度，并做好解釋。

（4）告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時應告

知護士，嚴格執行操作規程，并向家屬做好解釋工作，交代注意

事項。對使用熱水袋的病人要經常觀察、加強巡視，防止燙傷，

做好書面記錄及床邊交班。

2）環境安全制度

（1）病區物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動安

全；病房走廊要求地面保持清潔、干燥，拖地時要放防滑標志,

防止病人滑倒，跌傷。

（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。

（3）提供足夠的照明措施。

（4）洗手間、浴室要有防燙防滑標志，熱水器要有操作指引。

3）防火安全制度

（1）病房內一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火,

以防失火。

（2）防火通道保持通暢，有明顯的標志，不堆、堵雜物。

（3）消防設施應完好齊全（如滅火筒等）。

（4）有火災應急預案。

（5）醫護人員能熟練應用消防設施和熟知安全通道。

4）停電安全制度

（1）有停電的應急措施，病房應備應急燈或其他照明設施。

（2）有停電的應急預案。

5）氧氣安全制度

（1）中心氧房防燃設備完好。

（2）防火標志明確。

（3）氧房要上鎖，做好交接工作。

（4）有氧、無氧牌標志清楚。

（5）對用氧病人宣教應進行注意事項宣教。

6）防盜安全制度

（1）做好陪人的管理。

（2）晚上9點以后應及時清理病房探視人員，井勸導其按時離

開病區。

（3）病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個人物品上鎖保管

及防盜措施。

（4）加強巡視，如發現可疑人員，及時報告保衛處。

（5）空病房要及時上鎖。

7）安全用藥管理制度

1（1）遵醫囑及時準確用藥。

（2）用藥要嚴格執行“三查八對

（3）口服藥做到看服到口，及時收回空藥杯。

（4）注射藥需兩人核對，靜脈用藥應在藥瓶上注明患者姓名、

床號、藥物名稱和劑量，注明加藥者姓名和時間，有另一名護士

核對并簽名后方可應用于病人。

2用藥后觀察制度

（1）護士應熟練掌握常用藥物的療效和不良反應。

（2）對易發生過敏的藥物或特殊用藥應密切觀察，如有過敏、

中毒反應應立艮1停止用藥，并報告醫生，必要時做好記

錄、封存及檢驗等工作。

（3）應用輸液泵、微量泵或化療藥物時，應建立巡視登記卡,

密切觀察用藥效果和不良反應，及時處理，確保用藥安

全。

（4）定時巡視病房，根據病情和藥物性質調整輸液滴數，觀

察有無發熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，發現異常

及時通知醫生進行處理。

（5）做好患者的用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良

反應，指導正確用藥和應注意的問題。

（6）護士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發現問題

及時處理。

附表：微量泵、輸液泵、特殊用藥巡視表

科室姓名床號住院號診斷

藥物名稱劑量用量/h

巡視時間簽名巡視時間簽名巡視時間簽名

術前訪視制度

1、病房術前訪視制度

1）向病人交待術前注意事項。做好術前準備和健康宣教工作,

術前用藥和病情觀察等。特殊病情變化，如女病人來月經、血壓

不穩、發熱等告知醫生并記錄。

2）告知病人和家屬手術名稱、部位、目的（保護性醫療者除外）;

了解病人的心理狀態，并進行相應的心理護理。遵醫囑禁食、水。

3）教會病人術前訓練，如:體位訓練，呼吸訓練，床上排大小便

訓練等。

4）術晨正確執行醫囑及測生命體征，帶齊手術相關資料，送病

人入手術室。

2、手術室術前訪視制度

1）病人被送至手術室后，手術室護士要主動接待病人，按要求

進行病人核對。

2）將病人安置在手術間休息，介紹手術室環境、手術者及手術

護士。

3）詢問病人術前晚睡眠、禁食及目前的冷暖情況，了解病人的

心理狀態，以消除病人術前的恐懼心理。

4）向病人介紹麻醉的方式、體位、配合及注意事項。

5）正確擺放手術體位。

重點環節的應急管理制度

1、護理部及科室應加強治療用藥、輸血核對、執行治療操作、

標本采集、圍手術期、護理安全等重點環節的應急情況進行管

理。

2、在護理工作中的關鍵環節管理中，制定嚴格的規章制度，緊

急意外情況的應急預案和處理流程，在重點環節應急處理中，要

反應及時、措施果斷。

3、科室建立重點環節日常監測，做好各個班次的交接班工作。

加強護士搶救能力的訓練，加強對護士安全意識的教育，掌握應

急程序。做好護士的培訓及演練，做到人人知曉應急預案，與應

急上報流程，確保監測與預警系統的正常運行。

4、任何個人對突發事件不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱

瞞、緩報、謊報。

5、護理部、科室接到報告后應當組織力量對報告事項進行調查

核實、取證、采取必要的控制措施，及時報告調查情況并決定是

否啟動突發事件的應急預案。

6、突發事件應急預案啟動后科室人員必須及時到達規定的崗位,

服從統一指揮、調動。

7、護理部、科室根據事件關鍵環節管理出現的問題，組織人員

分析、討論，認真總結，對實施中發現的問題及時修訂、補充以

改進工作。

護理人員配置化療藥物防護制度

一、總體要求

1.護理人員到化療科室工作要進行崗前教育，并定期接受防護知識培

訓，增強化療科室護理人員的防護意識和防護知識。

2.接觸化療藥物及做相關處理時，必須做好個人防護，如穿防護服或

使用一次性圍裙，戴好口罩、帽子、眼罩、手套等，摘掉手套后應

認真洗手。

二、化療藥液配置及臨床應用

1,配化療藥需穿隔離衣、戴護目鏡、雙層手套（內層聚乙烯手套、外

層乳膠手套）口罩。

2.掰安甑時用紗布包裹防止外濺，溶粉劑時溶酶沿安甑壁緩慢注入

瓶底，待藥粉浸透后再攪動，注入藥瓶中的負壓不宜過高，以免拔

針時藥液外濺。

3,使用較大注射器抽取藥液，藥液不宜超過注射器容量的3/4,防止

藥液外

4.操作時應確保空針及輸液管接頭處銜接緊密，以免藥液外漏。

5.不要將抽吸化療藥空針內的空氣直接排到空氣中。

6.在配置化療藥、輸入化療藥物時，如藥液接觸皮膚或濺到眼內應立

即用大量清水沖洗，為病人更換輸液時戴手套。

7.化療藥物應專人、專柜保管。藥瓶有損壞時應及時處理，防止污染

環境。

（三）廢棄物處理

1.廢棄化療藥安甑、小瓶，用完后立即放入垃圾袋密閉并及時清除。

2.安甑中如有剩余藥液，不可直接丟棄，應放入密閉容器后丟棄。

3.配置化療藥后的垃圾應按有毒垃圾處理，裝入黃色垃圾袋，盛垃圾

袋容器加蓋并及時清理，防止化療藥物蒸發于空氣中污染環境。

（四）環境保護

1.加強病區通風換氣次數。

2.撒在桌面或地面的藥液，及時用紗布吸附并用清水沖洗。工作臺面

、治療車（盤普使用后及時用清水擦拭，防止殘留藥物揮發到空氣

中。

3.加強宣教，病人的嘔吐物、排泄物要置于帶蓋容器中，如有溢灑應

及時清理，并用清水反復擦洗。

4,處理化療病人的尿液、糞便、嘔吐物或分泌物時必須戴手套口罩。

工休座談會議制度

一、工休座談會每月召開一次，由病情允許的、能活動的患者

及家屬參加，由護士長主持會議。

內容：1.征求患者及家屬對醫療、護理的要求及意見。

2.征求患者及家屬對護理人員的意見，以提高護士素質，

改善服務態度，提高護理質量。

3.征求患者及家屬對飲食的要求及意見。

二、現患者及家屬宣傳住院規定、須知、衛生常識、有關的疾病

知識，住院期間的注意事項等。

三、將患者及家屬反映的意見、要求，逐條回復、解決，如不能

解決則向有關部門領導反映。

四、要有會議記錄（主持人、日期、會議內容）。

保護病人隱私的規定

一、護理人員在執行各種操作時，要做好解釋工作，充分尊重

患者，注意保護患者隱私。

二、執行各種暴露性操作時，如會陰護理、導尿、灌腸、備皮等

操作或運送病人時，要有必要的保護措施。如：疏散無關人員、

關閉門窗、窗簾、加蓋中單等，必要時在處置室操作。

三、會陰部遮蓋中單，將患者安置于床上，蓋好被子后再撤去中

單，以保護患者隱私。

四、未經有關部門允許，護理人員不準向任何人透露患者的有關

信息。

五、如發現在操作或護理過程中違反本規定將掃除個人績效評

分，由此引起糾紛者要進行待崗培訓。

壓瘡處理報告制度

1、各科室設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發生須及時登記，并及

時查找原因，制訂護理措施。

2、院內發生或發現院外帶入壓瘡，須報告護士長，并在24h內

口頭報告護理部。

3、填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、

院外發生還是院內發生；制訂相應的護理措施，科護士長填寫檢

查意見，并于72h內上報護理部。

4、護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經發現按

護理質量管理相關規定處理。

5、對有可能發生壓瘡的高危病人，科室積極采取預防措施，密

切觀察皮膚變化。

7、病人轉科時，皮膚情況要和轉入科室認真交接。

8、難免壓瘡，實行三級報告制度。

(1)申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征

不穩定、心力衰竭等病情嚴重、醫囑嚴格限制翻身為基本條件，

并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可

申報難免壓瘡。

(2)申報程序：科室護士長根據申報條件向護理部書面報告難

免壓瘡病例，護理部到病區核實，批準后登記在冊。

(3)跟蹤處理：對批準的病例由護理部組織院內護理會診，制

訂預防措施,護士長根據病人具體情況組織實施。護理部每周1?

2次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時

糾正、調整預防措施.

新護理用具申報制度

1、申請購置程序：首先由科室提出申請，經護理部審核后，再

書面報告醫療設備部統一購置。

2、凡新購進的護理用品需由護理部組織臨床試用驗證后，再書

面報告醫療器械科，方批準申請購置。

3、對長期使用的護理用品需定期進行招標。

4、護理用品三證的把關工作由醫療器械科負責，臨床使用質量

的控制由護理部負責。

病人管理制度

1、病房有工休座談會議制度，并定期組織病員代表參加會議。

主要內容包括：健康教育、宣傳住院規則等，征求病人或家屬對

醫療和護理、飲食、服務態度和管理工作中的意見，并及時分析

研究改進，

2、經治醫師或護士長負責聽取病人的意見和要求，同時表揚病

人和陪伴人員的好人好事，使病人真正起到共同管理好病房的作

用。

3、建立作息制度，安排好病人作息時間，晚上熄燈后改開壁燈

或地燈。

4、危重病人應安排在單人病房，如無單人房需用屏風遮擋，要

做好家屬的思想安慰工作。病人死亡后給予尸體料理后方可送往

太平間。

5、住院病人要遵守住院規則。

附件

住院規則

1、住院病員應遵守住院規則，聽從醫護人員的指導，與醫護人

員密切合作，配合治療和護理，安心休養。

2、住院病員應遵守病房作息時間，經常保持內外環境整潔與安

靜，不隨地吐痰，不在室內吸煙和喧嘩，不得在病房內煮食。

3、住院病員的飲食須遵照醫囑，不得隨意更改；院外送來的食

物，須經醫護人員同意后方可食用。

4、住院病員不得自行邀請院外醫師診治，不得向醫師要求不必

要的治療或指名用藥，也不得隨意到院外購藥服用。

5、住院病員未經許可不得進入診療場所，不得翻閱病案及其他

有關醫療記錄。

6、住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況須由病

人書寫請假外出字據，經醫生批準并報告護士后，方可離開。

7、住院病員應愛護公共財物，如有損壞須按價賠償。兒科病人

損壞物品可酌情處理。

8、住院病員可以攜帶生活必須用品，其他物品不得帶入。貴重

財物自行保管。

9、為了避免交叉感染，病員不得互串病房或坐臥其他病人病床,

非探視時間不準會客。

10、住院病員可隨時對醫院工作提出意見，幫助醫院改進工作。

11、病員如有不遵守院規或違反紀律者，院方應給予勸阻、教育,

必要時通知原單位或請有關部門處理。

住院病人安全轉運制度

1、出、入院病人的護送

（1）應派專人陪送新入院病人到科室，對行動不便或病情較重的

病人，使用安全的方法，如輪椅、車床等送至病房，必要時由醫

護人員護送。

（2）急診科病情危重的病人經搶救后需住院時，應提前通知住院

登記處和病區值班人員做好準備，并由急診科醫護人員直接護送

至病房，入院手續由家屬或醫護人員補辦。

（3）病人康復出院時，醫護人員應送病人出病區。

2、手術病人運送

（1）凡手術病人由醫護人員負責接送。不能行走及給予麻醉前

用藥的手術病人，應用平車接送，重危病人須有經（主）治醫師陪

送。

（2）接送病人出入時應注意保護病人，防止碰傷，移動病人到手

術臺或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動病人時

應輕巧穩妥。

（3）病人（特別是小兒）臥在手術臺上等待手術或手術完畢等待送

回病房時，巡回護士應在旁照顧，防止墜床摔傷。

（4）手術完畢，病人由經（主）管麻醉醫師及手術醫師護送回病房,

護送途中注意保暖及輸液通暢情況。

（2）手術室經常檢查平車、擔架有無損壞，防止接送時摔傷病

人。

3、檢查、治療及轉科病人運送

（1）住院病人在院內做各種檢查或治療時，護士應正確評估病人

的病情及活動自理能力，選擇安全的運送方式。一般情況下通知

工人護送，病情不穩定或重危病人須由醫生或護士陪送；一級護

理病人、病情危重或行走困難者，應用平車或輪椅運送。

（2）轉科病人，由轉出科室責任護士和工人攜帶全部病案陪送病

人前往轉入科室。

（3）護送病人接受外院的檢查和治療時，一律用醫院派車運送，

必要時由醫務人員陪同，并備好急救藥品及氧氣。

護理業務學習制度

一、護理人員的業務學習以常見疾病的診斷與尹理、基礎醫學

理論、護理新技術、新業務為主要內容，以提高護理人員的

基礎理論、基礎知識、基礎技能水平為主要目的。

二、護士崗位技能培訓，按護士分層培訓管理計劃進行，護理

部及各科室護士長確定學習、培訓、考核計劃和內容，并以

此考核結果作為晉（退）級評定標準。

三、護理部以集體授課、匯報會、小組交流、外出學習方式對

護士長進行培訓，每月學習一次，由護理部統一組織。

四、護理部對全院性業務學習以上傳課件形式進行，每月上傳

一次。護理部統一組織，制定出全年的講課內容和主講人。

臨床護理教學管理制度

1、認真落實臨床教學計劃，指派專人負責臨床教學工作。護士

長要做好病區的組織和為調工作，對學生的實習起著主導作用，

要把日常工作同教學工作緊密結合起來，有計劃、合理地安排教

學，并經常檢查實習計劃的完成情況

2、科室總帶教老師應由大專以上學歷、護師以上職稱、具有豐

富教學經驗的的護士承擔，帶教老師知識更新的培養要優于其他

護士。

3、帶教老師要注意自身素質培養，言傳身教，要有動態、連續

性的帶教意識，要關心學生，耐心講解，做到放手不放眼，要

了解本科實習生的學習、思想、工作情況。

4、運用護理程序帶教，做到預先評估，有計劃，有措施，有評

價。

5、各科室按照各院校《畢業實習大綱》及醫院臨床教學目標要

求，制定科室具體帶教計劃及講課計劃，并寫出講義。科室每周

安排一次講課，既要安排基礎知識的學習，又要安排本科室專業

新技術、新業務知識的學習。護理部每月安排老師給實習生講課,

主要內容包括護理新業務、新技術、人文科學知識講座及臨床經

驗交流。

6、實習四周的科室要組織大專以上的實習生進行小講課。

7、科室組織實習生進行教學查房，引導學生自覺主動學習，結

合病人的病情及護理中存在的問題展開討論，培養學生獨立思

考、分析問題的能力，指導學生做好個案研究。

8、各科室詳細填寫教學實施記錄單，對學生基本情況、出勤、

大講課、護理查房、差錯、學生出科理論及操作考試成績、學生

反饋意見、科室對每批學生的評價等做好詳細記錄。

9、實習結束時要對實習生進行出科考試與鑒定，從儀容儀表、

服務意識、學習態度、組織紀律、專科知識掌握情況等方面綜合

評價，并提出努力方向。由帶教老師填寫，護士長審核簽字。

10、認真做好實習生離院簽字，對一些違反醫院規章制度和學生

守則的實習生，屢教不改、情節嚴重者，將情況如實反映到所在

學校，必要時停止實習。

11、每批學生實習期間，護士長或科室總帶教老師要召開座談會,

對學生的優點及時表揚，缺點及時指正，同時征求學生意見，不

斷改進教學工作。

崗前培訓制度

護士報到后，領取“崗前教育培訓安排表”，按規定接受培

訓。培訓由護理部統一安排。培訓內容主要包括：

1、工作環境介紹：

（1）醫院組織體系：組織機構、規模層次、功能服務、護理隊

伍概況、護理組織結構、工作排班、整體護理工作現狀與護理

程序應用等。

（2）醫院環境：外環境（地理、人文、交通等）、內環境（科室布

局、門急診、住院部、辦公區、生活區等）。

（3）醫院制度：醫院管理制度、臨床工作安排及要求、臨床護

理工作常規及制度、請銷假制度緊急事件處理、請示報告制度、

護士管理條例及護理人員職責等。

2、工作態度培訓：學習醫德規范、醫護工作準則、有關規定、

制度及要求，積極參加護理部組織的全院性業務學習。

3、護士素質培訓：儀表、儀容、舉止、行為、語言，護士工作

服務理念、邏輯思維、應急搶救技巧、科學慎獨、協作配合、

查對制度及安全意識、法律意識（包括勞動保護、醫療事故處罰

條例、醫院感染等法律法規中的相關內容）等培訓。

4、培訓結束后要進行護理理論知識和技術操作考核，合格者才

能留院工作和學習。未按要求完成崗前培訓者，不可入科學習

和工作。

護士層級培訓制度

1、各層級護士培訓重點

（1）NO、N1級護理人員。

1）醫院規章制度和病區管理制度。

2）禮節禮儀訓練。

3）病人衛生清潔。

4）消毒隔離技術。

5）醫院飲食種類、喂飯、鼻飼飲食的要點及觀察。

6）病人臥位與安全。

7）出人液量、生活護理等內容的記錄。

8）急救知識和技術：醫院意外事故的緊急處理。

9）病房文秘的工作內容、方法和技巧（計算機操作方法）。

10）職業安全防護的基本知識；職業暴露的緊急處理方法。

11）其他。

（2）N2、N3級護理人員。

1）形象塑造及禮儀認識。

2）常見疾病及其護理。

3）常見檢查治療。

4）常見藥物。

5）常見護理技術（包括CPR）。

6）常見病人護理問題。

7）護理記錄。

8）相關法律、倫理與護理。

9）問題分析與處理、文獻查證與閱讀、案例分析。

10）品質管理：護理品質概念介紹并參與活動。

（3）N4級護理人員。

1）重癥及疑難病人的護理（含身、心、社會層面個案評估）。

2）健康教育。

3）護理生涯規劃。

4）護理與法律（醫療糾紛個案討論）。

5）問題分析與處理：個案分析，個案討論。

6）品質管理：如何制訂護理標準并參與活動；持續性護理品

質改善之執行方法。

7）危機管理與處理。

8）教與學。

2、專業護士培訓重點

特殊護理崗位（急診、ICU、手術室、血液凈化、產科等）的

護士，除完成護士規范化培訓外，還應接受相應專科的業務技術

培訓，并通過醫院專科護理管理委員會的資格認證。

（1）急診專業護士。

1）院前急救。。

2）急救基本理論與技能。

3）急診病情觀察與記錄。

4）急救儀器設備。

5）急救藥物。

6）急救工作流程和工作制度。

（2）ICU專業護士。

1）危重病護理的基本理論、基本知識和基本技能。

2）急救和監護技術。

3）急救與監護儀器使用與管理。

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