神經病理性疼痛共識-神經病理性疼痛診治專家共識神經病理性疼痛共識-一、定義二、流行病學三、發病機理四、分類五、診斷六、治療神經病理性疼痛共識-一、定義神經病理性疼痛的定義（基本概念）國際疼痛協會（IASP）將神經病理性疼痛（neuropathicpain）定義為周圍或中樞神經系統原發或繼發性損害或功能障礙或短暫性紊亂（transitoryperturbation）引起的疼痛

神經病理性疼痛共識-一、定義以往對neuropathicpain的中文名稱有神經病理性疼痛、神經源性疼痛、神經性疼痛、神經病性疼痛等，為了確切反映以上定義并照顧中文語言習慣，建議將其統一稱為神經病理性疼痛二、神經病理性疼痛的流行病學神經病理性疼痛在人群中大約占3%

[1]

歐洲成年人大約5個人中有1個有慢性疼痛[2]

大約25%的糖尿病患者有神經病理性疼痛，其中1型糖尿病54%，2型糖尿病45%[3、4]

大約25-50%的帶狀皰疹患者遺留皰疹后神經痛。MerskeyH,BogdukN.Classificationsofchronicpain.Descriptionsofchronicpainsyndromesanddefinitionsofpainterms.Ed2.Seattle:IASPPress,1994.MelzackR.TheMcGillPainQuestionnaire:majorpropertiesandscoringmethods.Pain.1975;1:277–299.Garcia-LarreaL,ConversP,MagninM,etal.Laser-evokedpotentialabnormalitiesincentralpainpatients:theinfluenceofspontaneousandprovokedpain.Brain.2002Dec;125(Pt12):2766-81.MoissetX,BouhassiraD.Brainimagingofneuropathicpain.Neuroimage.2007;37Suppl1:S80-88.美國神經病理性疼痛的流行病學疾病患病人數/100,000糖尿病周圍神經病600皰疹后神經痛500癌性疼痛200脊髓損傷120灼性神經痛和反射交感性營養不良100多發性硬化50幻肢痛50卒中后疼痛30HIV相關性疼痛15三叉神經痛15腰背痛2,100總數（不包含腰背痛）1,680M總數（包含腰背痛）3,780MManagingNeuropathicPain.JAmOsteopathAssoc.2007Nov;107(10Suppl6):E.三、發病機理疼痛的解剖和生理傷害性感受器溫度,機械,化學Aσ

和C纖維

脊髓后角1,2,5層對側脊髓丘腦束丘腦VPL核感覺皮質邊緣系統

腦干導水管周圍灰質藍斑5-HT NA

中樞敏感化

周圍敏感化

CNSPNS

CNS“正?！眰π愿惺芷髡鬟f

中樞重組異常傷害性感受器PNSPappagalloM.2001.病理狀態神經病理性痛傷害性痛生理狀態疼痛的病理生理傷害性痛:“正常”傷害性感受器和”潛在”傷害性感受器的激活和敏感;炎性致痛物質(質子，前列腺素,緩激肽,5-HT,組胺，細胞因子和腺苷等)在脊髓水平增高，NMDA受體激活神經病理性痛:炎癥和非炎癥機制周圍神經系統的異位激活(后角水平的痛覺通路重組;中樞神經系統敏感化;C纖維表達腎上腺素受體,產生交感傳出活動(SMP,sympatheticallymediatedpain

)周圍性敏感化：由對損害的炎癥反應、神經修復機制和損害鄰近組織的反應所導致的傳入性傷害感受器高興奮狀態的現象中樞性敏感化：由這些傷害感受器支配的中樞神經元產生高興奮狀態等一系列改變的現象通常隨著損害/炎癥的消退，敏感化會在短時間內消失；如果損害持續則將產生長期敏感化，并對治療反應差。涉及持續神經病理性痛的可能機制腦脊髓周圍神經交感神經通道改變分子改變基因表達改變接受場改變通道改變（鈉）分子改變后角失神經后超敏基因表達改變接受場改變異位發放（鈉通道異常聚集）機械敏感假突觸交連（A

）假突觸交連中樞性抑制降低正常神經沖動的中樞處理過程改變（放大和持續）神經病理性疼痛共識-四、常見類型神經病理性疼痛的常見類型神經病理性疼痛分為周圍性神經病理性疼痛中樞性神經病理性疼痛

神經病理性疼痛共識-四、常見類型卒中后疼痛多發性硬化相關性疼痛帕金森病相關性疼痛創傷后脊髓損傷性疼痛脊髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病神經病理性疼痛共識-四、常見類型三叉神經痛舌咽神經痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病酒精性多發神經病化療引起的多發神經病復雜性區域痛綜合征嵌壓性神經?。ㄈ?，腕管綜合征）HIV感覺神經病醫源性神經痛腫瘤壓迫或浸潤神經營養缺陷相關性神經病痛性糖尿病性神經病幻肢痛皰疹后神經痛放療后神經叢病神經根病（頸、胸或腰骶）毒物接觸相關性神經病神經病理性疼痛共識-五、神經病理性疼痛的診斷神經病理性疼痛的診斷主要依靠詳細的病史詢問、全面細致的體格檢查特別是包括感覺系統在內的神經系統檢查、以及必要的輔助檢查。神經病理性疼痛共識-五、神經病理性疼痛的診斷神經病理性疼痛可為自發性（與刺激無關或自發性疼痛）或刺激所引發（刺激相關的或刺激誘發的疼痛）自發性疼痛常被描述為持續的灼熱感，但也可為間斷的刺痛、撕裂樣痛、觸電樣疼痛或感覺遲鈍（dysesthesias）（患者常訴說麻木）、感覺異常（paraesthesias）（不正常的但非不愉快的感覺）神經病理性疼痛共識-五、神經病理性疼痛的診斷刺激誘發的疼痛由機械的、溫度的或化學的刺激所引發。痛覺過敏（hyperalgesia）是指對正常情況下能引起疼痛刺激的疼痛反應增強。異常疼痛（allodynia）是指由正常情況下不能引起疼痛的刺激所引起的疼痛感覺，這暗示著在感覺性質上的改變神經病理性疼痛共識-五、神經病理性疼痛的診斷對于神經病理性疼痛，異常感覺區域應該合乎神經解剖的分布、與確定的損傷部位一致對于疑似神經病理性疼痛，神經系統檢查應該對運動、感覺和自主神經功能進行詳細的檢查，其中感覺神經功能的評估是十分重要的

神經病理性疼痛共識-五、神經病理性疼痛的診斷對于持續性或陣發性神經病理性疼痛的程度，推薦通過視覺模擬量表（VAS）、數字分級（NRS）來測量此外還可以應用McGill疼痛問卷（MPQ）、簡式McGill疼痛問卷（SF－MPQ）、等工具幫助評價疼痛得程度由于神經病理性疼痛常伴有焦慮，影響睡眠、情緒、功能及生活質量，可選擇相應的心理學量表如SF-36、Nottingham健康概況（NottinghamHealthPro）或生活質量（QoL）指數等。神經病理性疼痛共識-五、神經病理性疼痛的診斷神經病理性疼痛的病因較復雜，應選擇性地進行一些實驗室檢查以明確病因，如血、尿、便常規、腦脊液常規及生化、血糖、肝腎功能檢查，以及微生物、免疫學檢查、可能的毒物檢測。必要時進行神經影像學檢查（如CT及MRI檢查）和皮膚神經活檢神經病理性疼痛共識-五、神經病理性疼痛的診斷神經電生理檢查對神經病理性疼痛尤為重要，神經傳導速度和體感誘發電位等常規的電刺激的神經生理檢查，對證實、定位和量化中樞及周圍感覺傳導損害方面很有幫助。電刺激三叉神經反射（瞬目反射和咬肌抑制反射）有助于鑒別經典三叉神經痛和繼發性三叉神經痛，繼發于神經病變、橋小腦角腫瘤和多發性硬化者常為異常神經病理性疼痛共識-五、神經病理性疼痛的診斷激光誘發電位（LEP）檢查特別是延遲LEPs對評價周圍神經病、經典的和癥狀性三叉神經痛、脊髓空洞癥、多發性硬化、Wallenberg綜合癥及腦梗死中傷害感覺系統的損傷較可靠神經病理性疼痛共識-五、神經病理性疼痛的診斷正電子發射斷層掃描技術（PET）和功能性磁共振（fMRI）可顯示慢性自發性神經病理性疼痛對側丘腦功能降低，而誘發性神經病理性疼痛則丘腦、島葉和軀體感覺區域的活動增加。它們對神經病理性疼痛機制的深入了解具有一定意義神經病理性疼痛共識-六、神經病理性疼痛的治療神經病理性疼痛首先應盡可能探明病因，進行有效的對因治療對于疼痛的治療，應強調綜合治療包括藥物治療、針灸、理療、心理治療以及康復治療首先選擇無創治療特別是藥物治療，結合非藥物治療手段如神經阻滯疼痛等必要時可進行其他微創或手術治療，如神經毀損、神經減壓、神經調制或功能神經外科治療。神經病理性疼痛共識-六、神經病理性疼痛的治療(一)藥物治療充分利用循證醫學證據，選擇有效藥物１、抗抑郁藥三環類抗抑郁藥（如阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪）和復合性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（文拉法辛和度洛西汀）減輕神經病理性疼痛的證據較選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑充分神經病理性疼痛共識-六、神經病理性疼痛的治療２、抗癲癇藥抗癲癇藥可以減輕神經病理性疼痛?？R西平是三叉神經痛的一線用藥，奧卡西平作為源自于卡馬西平的新的抗驚厥藥物也有部分證據表明有效。然而在糖尿病性周圍神經病和帶狀皰疹后神經痛則加巴噴丁或普加巴林則證據更多其它抗驚厥藥包括丙戊酸鹽、拉莫三嗪和托吡酯等也有一些報道

神經病理性疼痛共識-六、神經病理性疼痛的治療３、阿片類鎮痛劑阿片類鎮痛劑如羥考酮、曲馬多、美沙酮、芬太尼等可能對神經病理性疼痛有效

神經病理性疼痛共識-六、神經病理性疼痛的治療４、NMDA拮抗劑NMDA受體拮抗劑（如氯胺酮和美沙芬）可能對神經病理性疼痛有一定療效，但副作用較大。對難治的糖尿病性痛性周圍神經病。５、局部用藥利多卡因貼片或乳膏、辣椒素軟膏等可用于帶狀皰疹后神經痛的治療。６、其他可樂定、大麻素、慢心律等可用于治療神經病理性疼痛，但需要更多的循證醫學證據支持

神經病理性疼痛共識-六、神經病理性疼痛的治療神經病理性疼痛的藥物治療應充分考慮藥物的安全性、順應性和經濟性，不同類型的神經病理性疼痛對藥物的療效不盡相同表1列出對幾種常見類型的神經病理性疼痛的一、二線治療藥物。必要時可考慮聯合用藥

表1.幾種常見類型神經病理性疼痛一、二線治療藥物推薦

類型

一線推薦二線推薦

痛性多神經病

加巴噴丁三環抗抑郁藥

拉莫三嗪阿片類文拉法辛度洛西汀曲馬多帶狀皰疹后神經痛

加巴噴丁局部用利多卡因三環抗抑郁藥

辣椒素阿片類曲馬多丙戊酸鹽三叉神經痛卡馬西平奧卡西平

巴氯芬拉莫三嗪中樞性疼痛

阿米替林加巴噴丁大麻素4拉莫三嗪阿片類腦脊髓NE5-HT內源阿片

TCASSRI鈣通道:加巴噴丁NMDA拮抗:右嗎喃周圍神經鈉通道CBZ,OXC,PHT,慢心律利多卡因,拉莫三嗪神經病理性疼痛共識-治療神經病理性痛的一線藥物加巴噴丁5%利多卡因曲馬多阿片類（羥考酮）三環抗抑郁劑（TCAs）ArchNeurol.

2003;60:1524-1534

神經病理性疼痛共識-加巴噴丁脂溶性類似GABA類物質不作用于GABA能作用于α2δ鈣離子受體,間接或直接抑制興奮性氨基酸的釋放神經病理性疼痛共識-加巴噴丁已有至少8個DB-RCT治療PHN，PDN，幻肢痛，GBS和脊髓病性痛小劑量開始（100-300mg/晚），治療劑量1800-3600mg/日，除明顯減少疼痛外，還改善情緒、睡眠和QoLFDA通過加巴噴丁治療PHN神經病理性疼痛共識-5%利多卡因貼劑2個DBRCT治療PHN對allodynia效果最好對其他神經病理性痛的allodynia也有效神經病理性疼痛共識-阿片類鎮痛藥5個RCT羥考酮治療PHN有效治療PDN,不僅減少疼痛,還改善ADL和睡眠神經病理性疼痛共識-曲馬多NA和5-HT重攝取抑制劑主要代謝產物是μ阿片激動劑2個RCT（PDN和多發神經病）均有效(400mg/日)主要不良反應:頭暈,嗜睡,惡心,便秘和體位性低血壓,癲癇(與SSRI,阿片類,神經安定劑合用)

神經病理性疼痛共識-TCAs神經病理性痛的一線治療藥物（不包括TN）主要是NA和5-HT重攝取抑制，增加腦干下行的抑制系統活性;鈉通道阻斷；NMDA阻斷；

-腎上腺素能阻斷近來在HIV/脊髓病變/順鉑治療性神經痛中進行多項DBRCTTCA比SSRI更有效地緩解周圍神經病的疼痛四胺類比二級胺類療效好，但不良反應多TCA的抗痛作用與抗抑郁作用無關劑量較抗抑郁低（25-150mg，1-2wks）神經病理性疼痛共識-SSRI中:賽樂特和西酞普蘭能顯著減少PDN的疼痛,氟西汀無此作用文拉法新能顯著減少痛性多發神經病的疼痛bupropion能顯著降低周圍性和中樞性神經病理性痛綜合癥的疼痛(46例的DB-RCT)其他抗抑郁劑與痛性神經病這些藥可作為TCA的替代/二線藥神經病理性疼痛共識-其他方法力奧來素：GABA能，對TN有效丙谷胺：抗CCK，增強阿片類藥效氯氨酮：拮抗NMDA和增加阿片類作用靜脈用麻醉劑：短時間用利多卡因可以明顯控制疼痛數月硬膜外或鞘內用可樂寧：增加下行的NA能的抑制功能神經病理性疼痛共識-六、神經病理性疼痛的非藥物治療（二）微創及外科手術治療神經刺激治療：脊髓刺激Spinalcordstimulation(SCS)；深部腦刺激Deepbrainstimulation(DBS)；運動皮層刺激Motorcortexstimulation(MCS)；重復經顱磁刺激repetitivetranscranialmagneticstimulation(rTMS)；經皮電刺激transcutaneouselectricalnervestimulation(TENS)神經病理性疼痛共識-THANKYOU神經病理性疼痛共識-常見神經病理性痛神經病理性疼痛共識-皰疹后神經痛臨床表現：沿神經走行的疼痛，在皰疹結痂或愈合后發生占9%-14%（60歲中50%，70歲中75%）女性多見多見于三叉神經的眼支和胸部持續燒灼痛或穿刺痛神經病理性疼痛共識-急性皰疹神經痛伴皰疹出現特點:燒灼樣痛劇痛電擊痛難以忍受癢

疼痛可在皮疹前,多與皮疹同時出現神經病理性疼痛共識-皰疹后神經痛皮疹消失后3月仍有痛臨床定義多變,1-6月通通區域位于急性期痛的區域持續時間多變老年人群多皰疹后10-15%神經病理性疼痛共識-皰疹后神經痛研究 N 藥物 療效 安慰劑療效Watson1982 24 阿米替林 67% 5%Max1982 24 阿米替林 47% 8%Kumar1990 19 去郁敏 63% 11%Watson1992 32 阿米替林 44% 馬普替林18%Watson1985 15 阿米替林 60% SSRI7%NNT=2.8神經病理性疼痛共識-皰疹后性神經痛多中心，225例，加巴噴?。?600mg）治療8周，顯著優于安慰劑組。13%因嗜睡和頭暈而退出多中心,雙盲隨機交叉,羥考酮治療50例8周,療效明顯優于安慰劑,76%有便秘,惡心和嗜睡PracticeParameter:TreatmentofPostherpeticNeuralgia

AnEvidenceBasedReportoftheQSSoftheAmericanAcademyofNeurologyRichardM.Dubinsky,MD;HaidarKabbani,MD;ZiadEl-Chami,MD;ChristineBoutwell,MD;andHassimAli,M.D.

PublishedinNeurology2004;63:959-965

神經病理性疼痛共識-推薦以下為首選治療(LevelA,ClassIandII):加巴噴丁TCAPregabalin阿片類5%利多卡因貼劑加巴噴丁和TCA/pregabalin有效,是一線用藥阿片類二線用藥其他證據少或無效神經病理性疼痛共識-三叉神經痛臨床表現：主要累及V2和V3多為中年女性扳機點穿刺痛或撕裂痛可見于MS神經系統檢查多正常神經病理性疼痛共識-IHS的TN診斷1.發作性面/前額痛,持續數秒-2min.2.痛有以下4個特點:A.沿三叉神經支分布;B.突然,嚴重,表淺的銳痛或灼痛;C.程度嚴重;D.有扳機區及吃,說話,洗面,刷牙等活動誘發E.發作間無癥狀.3.無神經缺損.4.發作刻板.5.通過病史,檢查和其他檢查而排除其他病因神經病理性疼痛共識-三叉神經痛治療Trouseau1953，TN的疼痛發作是三叉神經通路的異常神經活動發作所致1942年，DPH治療TN1962年，CBZ治療TN動物實驗（1969）發現DPH和CBZ可以抑制最大神經刺激導致的三叉脊束核的突觸傳遞PHT：作用中等（大劑量）氯硝安定：25例，40%控制，23%顯著改善VPA：20例，6例控制，3例顯著改善神經病理性疼痛共識-三叉神經痛的治療可選CBZ，PHT，VPA，奧卡西平，氯硝安定，菲氨脂，加巴噴丁，拉莫三嗪CBZ臨床試驗：Campbell1966，3中心，70例，安慰劑對照，交叉，8周，治療（400-800mg/天）組58%，對照組26%.Killian1968，30例，交叉，10天，治療（400-1000mg/天）組70%，對照無效Nicol1969，75%有效CBZ是治療首選，療效70-80%，與血濃度有關神經病理性疼痛共識-3個歐洲的多中心，雙盲平行對照試驗，共入選大約130名病人，治療期6-8周；藥物劑量調整期2-4周，隨后為4周的維持期；對于初診斷的病人OXC劑量為750mg，對于難治病人OXC劑量為1050-1200mg結論：奧卡西平在治療三叉神經痛上與卡馬西平有相當的療效Meta-分析比較OXC與CBZ治療TNBeydounA,submittedwork2001推薦在特發性TN中運用最多的藥物是CBZ（200-1200mg/d）（A級）和OXC（600-1800mg/d）（B級）。推薦CBZ和OXC為一線選擇。若患者藥物治療無效，外科手術可以帶來較好的結果。神經病理性疼痛共識-糖尿病性神經痛臨床表現：10%為起病表現50%糖尿病患者終生內會發生25%-33%的神經病伴隨有疼痛疼痛可為表淺（燒灼，針刺，異常性疼痛），也可是穿刺痛、電擊痛、深部脹痛或痙攣痛痛性糖尿病性神經病Rull(1969)，雙盲交叉，卡馬西平（平均劑量600mg）比較安慰劑，30例，6周。治療組緩解和明顯改善63%，安慰劑組20%。Saudek(1977)，雙盲交叉，PHT（600mg）比較安慰劑，12例，4周。無顯著區別Chadda(1978)，雙盲交叉，PHT（平均劑量300mg）比較安慰劑，38例，5周。74%治療組和26%安慰劑有中等度以上的緩解拉莫三嗪和唑尼沙胺療效不顯著或有嚴重AE痛性糖尿病性神經病另一研究用妥泰治療神經病理性痛41例，有效率為51%AnnNeurol2001;1:S63-S64AmJPainManage2002;12:12-16

加巴噴丁:多中心DB-RCT，165例，3600mg/日,治療8周，顯著優于安慰劑組。1/4有AE2個DBRCT中，妥泰可以明顯緩解CBZ和GBP治療無效的神經病理性痛（61例，14例），有效率60%，18%因AE