1護理目標病人能避免各種誘因，疼痛緩解。主訴活動耐力增強，活動后無不適反應。情緒穩定，焦慮感減輕或消失。2護理措施一般護理1病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導

5（一）一般護理3疼痛發作時應立即停止正在進行的活動，不穩定型心絞痛病人，應臥床休息。必要時吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。（二）病情觀察4注意觀察病人胸痛的部位、性質、持續時間及緩解方式。密切監測生命體征及心電圖變化。觀察有無心律失常、不穩定型心絞痛、急性心肌梗死等的發生。（三）用藥護理5硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應。（四）心理護理6專人守護病人，給予心理安慰，增加安全感。指導病人采取放松技術，緩解焦慮和恐懼。護理評價7病人心前區疼痛是否緩解參與制定并遵循活動計劃，主訴活動耐力增強。是否情緒穩定、焦慮減輕或消失。健康指導8疾病知識指導教會病人及家屬心絞痛發作時的緩解方法。指導病人正確用藥，學會觀察藥物療效和不良反應。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發作時急救。警惕心肌梗死。生活指導囑病人生活要有規律，保證充足的睡眠和休息。指導病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，戒煙。適當運動，控制體重，減輕精神壓力。預后01大多數心絞痛病人發病之后仍能從事一般體力工作，且能存活很多年。部分心絞痛病人有發生心肌梗死或猝死的危險，尤其是不穩定型心絞痛病人。控制冠心病進展的重要方面是防治冠狀動脈粥樣硬化。02心肌梗死（myocardialinfarction，MI）概念：是心肌缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。臨床上表現為持久的胸骨后劇烈疼痛，發熱白細胞計數和血清心肌壞死標記物增高及心電圖進行性改變。急性心梗仍然嚴重威脅生命12Pfeffer教授在2003年11月AHA報告ACC/AHA的官方數據是每年新發病例90萬，每年死亡病例20萬。JAmCollCardiol2003;41:1653–63.美國危險因素動脈粥樣硬化心梗心室重構心室擴大心衰終末期

心血管疾病死亡心肌梗死每年新發病例萬例萬例心肌梗死每年死亡病例資料來源于復旦大學公共衛生學院資料，《健康報》2002年7月24日。2341病因和發病機理14重體力活動、情緒過度激動或血壓劇升→左心室負荷明顯加重→下降耗氧量增加，冠狀動脈供血不足。冠狀動脈粥樣硬化基礎上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側枝循環又未能充分建立。休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量減少。促使斑塊破裂及血栓形成的誘因156Am～12Am交感活性增加時重體力活動，情緒激動或用力大便時飽餐休克、脫水、出血等AMI可發生在無心絞痛病史的患者冠狀動脈病變LAD：前壁、心尖、下側壁、前間膈LCX：高側壁、膈面(左優型)右冠狀動脈(RCA)：膈面(右優型)、后間隔、右心 室左冠脈主干冠狀動脈病變AS+閉塞性血栓（96%）病理心肌病變冠狀動脈閉塞后：病理生理19血流動力學變化左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重構

心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克臨床表現20先兆50%-81.2%的病人在發病數天有乏力，胸部不適，活動時心悸﹑氣急﹑煩躁﹑心絞痛等前驅癥狀，以新發生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發作較以往頻繁性質較劇持續時間長，硝酸甘油療效差，誘發因素不明顯。及時處理先兆癥狀，可使病人避免發生心肌梗死。癥狀1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效全身癥狀:發熱、心動過速胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯01030204低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致01心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發生肺水腫02心率增快、心臟擴大110-20%病人在起病2-3天出現心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調→心尖部粗糙收縮期雜音3雙肺濕羅音5心尖區S1低鈍，出現S3、S42紫紺4體征：心電圖：有Q波心肌梗死特征性改變寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區導聯ST段增高呈弓背向上型T波倒置心肌梗死的心電圖演變25急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖超急性期：起病后數小時內；無異常/高尖T波1亞急性期：數日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。3急性期：數小時后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現病理性Q波2陳舊期：數周至數月后。T波對稱倒置。4動態性改變定位、定范圍29血液檢查：WBC↑，中性粒細胞增多，ESR增快心肌壞死標記物增高：①肌鈣蛋白T/I（特異性增高）；②肌紅蛋白（出現最早）；③肌酸激酶同工酶（CK-MB）（反應梗死范圍）；④血、尿肌紅蛋白增高實驗室檢查心肌酶學改變31血清心肌酶及壞死標記物水平的動態變化心肌梗死診斷33典型臨床表現缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態變化新的AMI診斷指南：心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一項即可診斷新出現的病理性Q波ST-T動態改變典型胸痛癥狀心臟冠脈介入治療后心前區疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心絞痛急性非特異性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥主動脈夾層分離心肌梗死并發癥39乳頭肌功能失調或斷裂高達50%，二尖瓣脫垂并關閉不全1心臟破裂<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂2栓塞3心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI可致心力衰竭和心律失常4心肌梗死后綜合征表現為心包炎、胸膜炎、肺炎5AMI的兩大死因：40心律失常（如Vf，Arest）過去30年來，AMI治療取得了巨大進展和突破，包括CCU的建立（心電監測、除顫、血液動力學監測），藥物治療進展（-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進展（溶栓和PTCA）；泵衰竭（心衰和休克）；30天病死率從CCU前期的30％CCU期的15％再灌注時期的5％。2341治療41盡快恢復心肌的血液灌注保護和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥，防止猝死。一、一般治療42休息未行再灌注治療前，應絕對臥床休息01020304吸氧間斷或持續吸氧2~3天監測急性期應住在冠心病監護(CCU)阿司匹林二、解除疼痛43派替啶50-100mgIM嗎啡5-10mgIH/IV可待因或嬰粟堿再試用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯三心肌梗死的再灌注治療44盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能原則：01溶栓治療(thrombolysistherapy)介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)方法：02溶栓治療時間窗口45起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時01溶栓時間越早，冠脈再通率越高02ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.時間就是心肌！時間就是生命！個/1000例次溶栓A.溶栓適應證47發病雖超過12h（12～24h之間），但胸痛持續不緩解，ST段仍持續抬高者年齡雖>75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者病后12h內，心電圖至少相鄰兩個導聯ST段抬高（胸導聯≥0.2mv，肢導聯≥0.1mv)，年齡≤75歲B.禁忌癥.既往發生過出血性腦卒中，一年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件近期（2-4周）活動性內臟出血﹑外科大手術﹑創傷史嚴重而未控制的高血壓（>180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史可疑主動脈夾層出血性疾病或有出血傾向者，嚴重肝腎功能損害及惡性腫瘤等C溶栓藥物的應用常用的溶栓藥物有：①第一代纖溶藥物有尿激酶（UK）和鏈激酶（SK）②第二代纖溶藥物主要以組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）為代表③第三代是通過對t-PA進行蛋白質工程技術的改造獲得。目前臨床上主要應用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。介入治療50以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續增加瀕危心肌血供為治療目的經皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(PCI)四、消除心律失常51頻發室早或室性心動過速利多卡因50-100mg,IV;5-10min可重復，至早搏消失或總量達300mg。1-3mg/min維持。01心室顫動：非同步除顫02緩慢性心律失常可用阿托品0.5-1mgIV2-3度AVB時用臨時心臟起搏03第二度或第三度房室傳導阻滯，伴有血流動力學障礙者，宜用臨時心臟起搏器。01室上性快速心律失常藥物治療不能及時控制時，可考慮同步直流電復律。02五、控制休克5301補充血容量02應用升壓藥03應用血管擴張劑04IABP支持下PTCA六、治療心力衰竭54急性左心衰嗎啡利尿劑血管擴張劑心肌梗死發生后24小時內不宜用洋地黃制劑，有右心室梗死的病人應慎用利尿劑。七其他治療55抗凝療法β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑極化液療法010203護理評估56身體評估病史實驗室及其他檢查病史本病發病特點與目前病情：評估病人此次發病有無明顯誘因，胸痛發作的特征，尤其是起病的時間﹑疼痛劇烈程度﹑是否進行性加重，有無惡心﹑嘔吐﹑乏力頭暈呼吸困難等伴隨癥狀。患病及治療經過心理-社會狀況身體評估一般狀態：觀察病人的精神意識狀態，尤其注意有無面色蒼白﹑表情痛苦﹑表情遲鈍甚至暈厥等表現。生命體征：體溫﹑脈搏﹑呼吸﹑血壓有無異常及其程度。心臟聽診：心率﹑心律﹑心音的變化12實驗室及其它檢查59心電圖：常規十二導聯心電圖是否有心肌梗死的特征性動態性變化。對下壁心肌梗死者應加做右胸導聯，判斷有無右心室梗死。血液檢查：定時抽血檢測血清心肌標記物了解心肌壞死程度和病情進展；評估血常規檢查有無白細胞計數增高等。護理診斷/問題60潛在并發癥：心律失常4潛在并發癥：心力衰竭5疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關1活動無耐力與心肌氧的供需失衡有關2有便秘的危險與進食少活動少不習慣床上排便有關3護理目標61病人主訴疼痛減輕或消失。能主動參與制訂活動計劃并按要求進行活動。主訴活動耐力增強，活動后無不適反應。能描述預防便秘的措施，不發生便秘。心律失常能及時被發現和處理。能自覺避免誘發心力衰竭的因素，不發生心力衰竭。疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關護理措施62飲食：起病后4~12小時內給予流質飲食，以減輕胃擴張。隨后過渡到低脂低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。休息：發病12h內應絕對臥床休息，保持環境安靜，限制探視。給氧：氧流量3~5L/min，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。藥物（止痛）：遵醫囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應。心理護理：疼痛發作時應有專人陪伴，給予心理支持，鼓勵病人戰勝疾病的信心。說明不良情緒會增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮靜。01溶栓治療的護理（簡答）02禁忌癥：腦血管病病史﹑活動性出血和出血傾向﹑嚴重而未控制的高血壓﹑近期大手術或外傷史等。03溶栓前先檢查血常規﹑出凝血時間和血型。04迅速建立靜脈通路，遵醫囑應用溶栓藥物，注意觀察有無不良反應：①過敏反應表現為寒戰發熱皮疹等；②低血壓（收縮壓低于90mmHg）；③出血，包括皮膚黏膜出血﹑血尿﹑便血﹑咯血﹑顱內出血等。溶栓療效觀察：可根據以下指標判斷溶栓是否成功：①胸痛2h內基本消失；②心電圖ST段于2h內回降＞50%；③2h內出現再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現（14h以內）。冠狀動脈造影可直接判斷冠脈是否再通。活動無耐力評估進行康復訓練的適應證：如病人生命體征平穩，無明顯疼痛，安靜時心率低于100次/分，無嚴重心率失常﹑心率衰竭和心源性休克，可進行康復訓練。解釋合理活動的重要性：向病人講明活動耐力恢復是一個循序漸進的過程，不可操之過急也不可因擔心病情而不敢活動。目前主張早期活動，實現早期康復。制定個體化運動處方：急性期24h內絕對臥床休息，若病情穩定24h后可允許病人坐床邊輪椅，5~7天后病室內或走廊外行走。活動時的監測：以不引起任何不適為度，心率增加10~20次/分為正常反應。運動時心率增加小于10次/分可加大運動量。評估排便情況：排便的次數﹑性狀及排便難易程度，有無便秘等。潛在并發癥：心律失常有便秘的危險指導病人采取通便措施：合理飲食，增加富含纖維素食物的攝入，腹部按摩等。矚病人勿用力排便，便秘時避免用硫酸鎂導瀉，易致電解質紊亂。急性期要嚴密心電監測，及時發現心率及心律的變化，準備好急救藥物和搶救設備如除顫器﹑起搏器等，隨時準備搶救。潛在并發癥：心力衰竭急性心梗病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發生心力衰竭，特別是急性左心衰竭。應嚴密觀察病人有無呼吸困難﹑咳嗽﹑咳痰﹑低血壓﹑心率加快﹑肺部有無濕羅音。避免情緒激動飽餐用力排便等可加重心臟負擔的因素。護理評價68病人主訴疼痛癥狀消失。能敘述限制最大活動量的指征，參與制定并遵循活動計劃，活動過程中無并發癥，主訴活動耐力增強。能陳述預防便秘的措施，未發生便秘未發生心律失常或心律失常得到及時發現和處理。能自覺避免心力衰竭的誘發因素，未發生心力衰竭或心力衰竭得到了及時發現和處理。健康指導691飲食調節：低脂肪﹑低膽固醇清淡飲食2戒煙：戒煙是心肌梗死后的二級預防的重要措施，應積極勸導病人戒煙。3康復指導：建議病人出院后進行康復訓練，適當的運動可以提高病人的心理健康水平和生活質量﹑延長存活時間。心理指導：指