本市區(qū)救護車轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書范文

甲方（救護車服務(wù)提供方）：_____________________

地址：_____________________________________

聯(lián)系電話：_________________________________

乙方（病人或病人家屬）：_____________________

地址：_____________________________________

聯(lián)系電話：_________________________________

鑒于甲方是合法注冊并具備相應(yīng)資質(zhì)的救護車服務(wù)提供方，乙方因醫(yī)療需求需要使用救護車進行轉(zhuǎn)運服務(wù)，雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，就救護車轉(zhuǎn)運病人事宜達成如下協(xié)議：

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意按照本協(xié)議的約定，為乙方提供從____________________（起始地點）至____________________（目的地點）的救護車轉(zhuǎn)運服務(wù)。

1.2甲方應(yīng)確保救護車具備合法運營資格，且車輛狀況良好，符合醫(yī)療轉(zhuǎn)運要求。

1.3甲方應(yīng)配備合格的醫(yī)護人員，并根據(jù)乙方的需求提供必要的醫(yī)療救護服務(wù)。

第二條服務(wù)時間及費用

2.1乙方應(yīng)至少提前____天向甲方提出服務(wù)請求，并明確轉(zhuǎn)運的具體時間。

2.2甲方應(yīng)在約定時間內(nèi)提供服務(wù)，如因特殊情況無法按時提供服務(wù)，應(yīng)至少提前____小時通知乙方，并協(xié)商解決。

2.3救護車轉(zhuǎn)運服務(wù)費用為人民幣__________元（大寫：______________________），該費用包括但不限于車輛使用費、醫(yī)護人員服務(wù)費等。

2.4乙方應(yīng)在服務(wù)完成后____日內(nèi)支付上述費用。逾期支付的，每逾期一日，乙方應(yīng)按未支付金額的____%向甲方支付違約金。

第三條雙方權(quán)利與義務(wù)

3.1甲方權(quán)利與義務(wù)：

3.1.1甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費用。

3.1.2甲方應(yīng)保證救護車及醫(yī)護人員的合法性和專業(yè)性，確保服務(wù)的安全性和及時性。

3.1.3甲方應(yīng)尊重乙方的隱私權(quán)，不得泄露乙方的個人信息。

3.2乙方權(quán)利與義務(wù)：

3.2.1乙方有權(quán)要求甲方按照約定提供服務(wù)。

3.2.2乙方應(yīng)按時支付服務(wù)費用。

3.2.3乙方應(yīng)提供準確的轉(zhuǎn)運信息，并配合甲方完成轉(zhuǎn)運工作。

第四條違約責任

4.1如甲方未按約定提供服務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為服務(wù)費用的____%。

4.2如乙方未按約定支付服務(wù)費用，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為未支付金額的____%。

第五條爭議解決

5.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

5.2協(xié)商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第六條其他

6.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至____年____月____日。

6.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

6.3本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

甲方（蓋章）：_________________________

授權(quán)代表（簽字）：_____________________

日期：