2024/11/141

原發性胃癌的中西醫研究進展

---源自2009年胃癌臨床實踐指南2024/11/142講解內容（2009新進展）流行病學和發病原因胃的解剖結構和病理分型診斷和分期分型標準

中西醫治療（NCCN進展）

提綱2024/11/143世界各地區胃癌發病率不同

世界平均上胃癌發病率約為17.6/10萬,高的可超過100/10萬,低的則不足10/10萬日本、智利、哥斯達黎加和匈牙利為高發地區非洲、北美洲許多地區以及印度和印度尼西亞等國,胃癌的發病率較低2024/11/144流行病學而胃癌是我國的第二大常見腫瘤。我國屬胃癌較高發病區中國胃癌男女人口死亡率男性為20.9/10萬，女性為10.2/10萬高居各類惡性腫瘤之首存在明顯城鄉差異城市:15.3/10萬，農村:24.4/10萬農村是城市的1.6倍

2024/11/145流行病學

我國Ⅲ/Ⅳ期胃癌占總胃癌患者60%以上2024/11/146流行病學中國胃癌患者預后-----5年生存率AJCC分期美國日本中國ⅠA78%95%93.7%ⅠB58%86%80.2%Ⅱ34%71%65.7%ⅢA20%59%44.8%ⅢB8%35%23.1%Ⅳ7%17%10.8%總計28%61.4%40%2024/11/147東方國家胃癌預后好可能原因？早期診斷-日韓國家在≥40歲的人群中每2年開展一次全國性胃癌篩查（如上消化道造影/胃鏡）-治愈切除患者＞50%為Ⅰ期患者治療差異-手術:D2切除術是東方國家的標準治療方案-亞洲人群治療效果佳:年齡輕、體型瘦發病部位不同-胃食管交接癌發病率低2024/11/148發病病因飲食HP感染種族遺傳癌前狀態環境吸煙飲酒病因2024/11/149發病病因遺傳因素胃癌患者的親屬中，一級親屬患病率>二級親屬患病率>一般人群患病率。其中一級親屬的患病率是一般人群的2-3倍。一小部分胃癌（1%-3%）與遺傳性胃癌易感綜合征有關。據估計，25%的常染色體顯性遺傳性彌漫型胃癌易感家族存在上皮鈣粘素突變；這一類胃癌被稱為遺傳性彌漫型胃癌。例:拿破侖一家，其父、祖父、3個姐妹和4個兄弟，以及本人都死于胃癌。2024/11/1410發病病因飲食因素Mirvish的“亞硝酰胺病因學說”,含氮化合物隨膳食、飲水等進入胃內,在一定條件下發生亞硝化反應,形成致癌性亞硝酰胺化合物,導致胃粘膜癌變。亞硝胺類化合物已成功在動物體內誘導胃癌。腌制、煙熏、烤炙食品及存放過久的食品（尤其是魚和肉類）與胃癌的危險性增加有關。相反,大量新鮮水果和蔬菜的攝入可降低胃癌的危險性。最近日本和美國胃癌發病率的下降都被認為與飲食情況的改善密切相關。2024/11/1411發病病因環境因素移民美國的日本人從第二代開始,胃癌發病率低于居住在本土的日本人胃癌多發于高緯度地區,距離赤道越遠的國家,發病率越高。對接受放射治療病人的研究發現,暴露于15-30Gy的照射量可使胃癌危險性增加2-3倍。可能提示胃癌的發生與電離輻射有關。2024/11/1412發病病因癌前狀態胃腺瘤性息肉:＞2cm者有惡變傾向，多發＞單發。胃潰瘍:癌變率為5%。萎縮性胃炎:癌變率為10%。重度不典型增生者，約3/4有潛在的胃癌危險性。殘胃癌:1.3%－8.9%，且與手術后經過時間呈正比。2024/11/1413發病病因吸煙與飲酒據估計，全球范圍內，11%的胃癌與吸煙密切相關。吸煙人群戒煙后需要經過20年，其胃癌患病危險才能降至正常人群的水平。日本研究:通常情況下，喝酒和胃癌是沒有明顯關聯的。例外的:大量飲用紅酒和伏特加酒與胃癌發病率升高有關。

日本醫師的研究表明:香煙根數（每天）相對風險(95%)從不/已戒1.01-191.7(1.1-2.6)20+1.8(1.1-3.0)2024/11/1414發病病因胃幽門螺桿菌（HP）－－重要危險因子和啟動因子之一HP感染與胃癌發生有相關性。在我國胃癌死亡率低的廣東從化市,Hp感染率為34.5%,而胃癌死亡率高的福建長樂市,其Hp感染率為59.4%,西藏喇嘛可以達到90%。HP感染陽性者胃癌發生率較感染陰性者高3～6倍。2024/11/1415幽門螺旋桿菌與胃癌清除HP感染與預防胃癌術后復發密切相關2024/11/1416講解內容（2009新進展）流行病學和發病原因胃的解剖結構和病理分型診斷和分期分型標準

中西醫治療（NCCN進展）

提綱2024/11/1417解剖學（胃的形態）胃是消化道最膨大的部分,成人胃重量約125～175克,平均容量１～２升。胃大部分位于左季肋部,其上端與食管下端相連的部分叫賁門；下端與十二指腸相連接的部分叫幽門。胃可分前壁和后壁,前后壁相連接的上緣較短叫胃小彎,下緣較長叫胃大彎。2024/11/1418解剖學（胃的比鄰關系）上接食道賁門右上緊鄰肝右下后緊鄰十二指腸后緊鄰胰臟左緊鄰脾臟2024/11/1419解剖學（胃的結構）胃的結構:胃壁從外向內由漿膜、肌層、黏膜下層和黏膜層構成漿膜:屬于腹膜臟層的一部分；肌層:形成幽門括約肌（幽門口）；黏膜下層:為疏松結締組織，內有豐富的血管和淋巴管；黏膜層:厚約0.7-0.8毫米，胃在空虛時黏膜形成許多不規則皺襞。

2024/11/1420解剖學（胃的血供）胃的血運十分豐富,血液來自腹腔動脈分支,保證胃的生理功能所需2024/11/1421解剖學（胃的淋巴引流）胃的淋巴十分豐富,可從黏膜層引流到黏膜下層淋巴網,再經淋巴管匯流至胃周圍的淋巴結,行走方向與胃的動脈方向基本一致。胃上淋巴結胃下淋巴結幽門淋巴結胰脾淋巴結腹腔淋巴結乳糜池胸導管左頸靜脈2024/11/1422好發部位胃癌好發于胃竇部位及胃體部,特別是小彎側為多。資料統計,胃竇小彎最多,占43.7%；其次為胃體小彎,占19.5%；賁門部占9.0%；胃角部占6.5%；胃體大彎與胃底部最少見。2024/11/1423病理大體分型（1）早期胃癌

病變僅侵及粘膜或粘膜下根據病灶形態分三型:

Ⅰ型（隆起型）

Ⅱ型（淺表型）常見

Ⅱa（淺表隆起型）

Ⅱb（淺表平坦型）

Ⅱc（淺表凹陷型）

Ⅲ型（凹陷型）2024/11/1424病理大體分型（1）隆起型（I型）早期胃癌表面隆起型（IIa型）早期胃癌凹陷型（III型）早期胃癌混合型早期胃癌2024/11/1425病理大體分型（2）進展期胃癌(中晚期)病變深度超越粘膜下層

按Borrmann分型

Ⅰ型（結節型）3%?5%Ⅱ型（潰瘍局限型）30%?40%Ⅲ型（浸潤潰瘍型）50%Ⅳ型（彌漫浸潤型）10%2024/11/1426病理大體分型早期胃癌進展期胃癌2024/11/1427病理大體分型（3）組織病理學分型（WHO）胃癌分為:腺癌、鱗狀細胞癌、腺鱗癌、類癌、未分化癌和不能分類的癌，腺癌又分為:管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌

2024/11/1428轉移途徑直接浸潤蔓延淋巴轉移（主要轉移途徑）血行轉移,多見肝,其次肺腹膜種植轉移2024/11/1429講解內容（2009新進展）流行病學和發病原因胃的解剖結構和病理分型診斷和分期分型標準

中西醫治療（NCCN進展）

提綱2024/11/1430早期診斷■>40歲,尤男性,消化不良、胃痛、嘔血、黑便■有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然改變或加重■胃潰瘍內科治療2個月、X線檢查潰瘍反而增大■癌前病變,如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、胃息肉>2cm者■出現惡性腫瘤晚期癥狀■胃切除術后15年以上2024/11/1431臨床表現（癥狀）早期胃癌無特異,類似潰瘍病表現進展期胃癌上腹痛和體重減輕為最常見賁門癌累及食管下端可出現吞咽困難幽門梗阻時出現惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌消瘦、精神差、惡病質,有轉移部位的相應癥狀2024/11/1432臨床表現（體征）早期:無明顯體征，偶有上腹部深壓痛進展期:上腹部可捫及腫塊轉移:鎖骨上淋巴結腫大肝臟轉移:可有肝腫大、腹水直腸前凹種植:直腸指診可摸到腫塊2024/11/1433輔助檢查實驗室檢查:血常規、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查:早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規則的龕影進展期胃癌的X線表現，診斷率可達90％以上結節型:充盈缺損潰瘍型:胃輪廓內龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷浸潤型:胃壁僵硬，蠕動消失，胃腔狹窄胃鏡+活組織檢查:為目前最可靠的診斷手段

2024/11/1434胃惡性腫瘤的分期制定在腫瘤治療中，治療前進行準確分期、明確分期后采取最佳治療手段進行正確的治療，這是最關鍵的環節，是正確制定治療方案的基石，也是獲得腫瘤根治希望的所在。影像學檢查內鏡超聲（EUS）:為早期胃癌必查項目PET/CT:術前分期準確率提高到68%腹腔鏡:對腹腔種植和CT無法發現的轉移。檢出率提高腹腔細胞學NCCN首次提到其在術前分期中的價值其陽性是胃癌患者根治術后復發的獨立預后因素檢測簡便但存在陽性率低和假陽性的問題。有必要進一步探索內鏡觀察黏膜表面病變形態超聲獲得病變與消化管管壁各層次的相互關系及周圍鄰近重要臟器的超聲影2024/11/1435美國癌癥聯合委員會（AJCC）原發腫瘤（T）Tx原發腫瘤無法評估T0無原發腫瘤的證據Tis原位癌:上皮內腫瘤，未侵及固有層T1腫瘤侵犯固有層或粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層或漿膜下層?T2a腫瘤侵犯固有肌層T2b腫瘤侵犯漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）而尚未侵及鄰近結構T4腫瘤侵犯鄰近結構區域淋巴結（N）Nx區域淋巴結無法評估N0區域淋巴結無轉移§N11~6個區域淋巴結有轉移N27~15個區域淋巴結有轉移N315個以上區域淋巴結有轉移遠處轉移（M）Mx遠處轉移情況無法評估M0無遠處轉移M1有遠處轉移組織學分級（G）Gx分級無法評估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化0期:TisN0M0IA期:T1N0M0IB期:T1N1M0T2a/bN0M0II期:T1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0IIIA期:T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0IIIB期:T3N2M0IV期:T4N1~3M0T1~3N3M0任何T任何NM12024/11/1436日本胃癌學會（JGCA）分期原發腫瘤（T）T1腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）和/或粘膜下層（SM）T2腫瘤侵犯固有肌層（MP）或漿膜下層（SS）?T3腫瘤穿透漿膜（SE）?T4腫瘤侵犯鄰近結構（SI）?Tx不明區域淋巴結（N）淋巴結分組分站（見ST-3）淋巴結轉移程度N0無淋巴結轉移證據N1第一站淋巴結有轉移,第二、三站淋巴結無轉移N2第二站淋巴結有轉移,第三站淋巴結無轉移N3第三站淋巴結有轉移Nx區域淋巴結無法評估肝轉移（H）H0無肝轉移H1有肝轉移Hx不清楚腹膜轉移（P）P0無腹膜轉移P1有腹膜轉移Px不清楚腹腔細胞學（CY）CY0腹腔細胞學良性或無法確定CY1腹腔細胞學可見癌細胞

CYx

未做其他遠處轉移（M）§M0腹膜、肝、腹腔細胞學外無遠處轉移M1腹膜、肝、腹腔細胞學外有遠處轉移

Mx

不清楚分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡⅢAT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBⅣ

H1、P1、CY1、M12024/11/1437講解內容（2009新進展）流行病學和發病原因胃的解剖結構和病理分型診斷和分期分型標準

中西醫治療（NCCN進展）

提綱2024/11/1438治療流程（NEW）第四步第三步第二步第一步其他治療輔助治療手術治療新輔助治療2024/11/1439手術治療原則手術方式遠端（胃體+胃竇）:首選胃大部切除近端（賁門）:根據情況選用全胃切除或近端胃大部切除近端或遠端腫瘤肉眼切緣>5cm為佳無法根治性切除的標準:腹膜種植或遠處轉移腫瘤侵犯或包繞大血管姑息性手術:胃次全切除術或胃空腸吻合食道空腸吻合術（緩解梗阻、穿孔、出血）2024/11/1440淋巴結清掃術N1站淋巴結：包括小彎側胃周淋巴結（1、3、5組）和大彎側胃周淋巴結（2、4.6組）N2站淋巴結：包括胃左動脈淋巴結（7組）、肝總動脈淋巴結（8組）、腹腔動脈淋巴結（9組）和脾動脈淋巴結（10組和11組）遠處轉移：更遠處的淋巴結，包括腹主動脈旁淋巴結（N3）2024/11/1441淋巴結清掃術D0切除:如果N1站淋巴結沒有清除，則稱為D0切除D1切除（西方常用）:區域淋巴結清掃D2切除（亞洲常用）:至少切除/檢查15個或更多淋巴，局部復發率低

2024/11/1442RegionalLNGroupAccordingtoLocationofTumorD14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L2024/11/1443淋巴結清掃術國際上對淋巴結清掃的范圍仍存在爭議最近一項回顧性研究顯示,更廣泛的淋巴結清掃及分析對晚期胃癌患者的生存有重要影響。

研究納入了美國監測數據庫中診斷為晚期胃癌的1,377例患者分析表明,多于15枚的N2淋巴結及多于20枚的N3淋巴結得到檢測的患者生存期最長說明胃癌根治術切除淋巴結的數目與患者的預后呈正相關2024/11/1444內鏡下粘膜切除術（EMR）內鏡下粘膜切除術是胃癌微創手術的重大進步。適應證:原位癌和粘膜內癌（直徑<2cm,無潰瘍者）常見并發癥:出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。2024/11/1445腹腔鏡切除術優勢:術中出血少，術后疼痛輕，恢復快，腸道功能恢復早以及患者住院時間縮短。Huscher進行了一項前瞻性隨機研究，比較59例遠端胃癌患者行腹腔鏡切除術或胃次全切除術的早期和5年臨床結果。手術死亡率分別為3.3%和6.7%，5年總生存率分別為58.9%和55.7%結果顯示腹腔鏡切除術優于開腹手術，盡管未達顯著性差異。然而，進一步確定腹腔鏡切除術在胃癌治療中的地位尚需更大規模的隨機臨床研究。2024/11/1446新輔助治療（化療）新輔助化療:即術前輔助化療。目的:一是為了減小腫瘤的負荷(旨在降低原發腫瘤的分期,增加手術切除的可能性);二是為了防止或延緩轉移適應證:Ⅱ-Ⅳ期，M02024/11/1447

新輔助化療方案方案及療程應遵循高效低毒原則，選擇聯合化療方案，盡量避免選擇單藥；可考慮的化療方案有:-ECF（推薦分級為1）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（1類）-氟尿嘧啶類藥物包括卡培他濱聯合順鉑或奧沙利鉑（推薦分級為2），如FOLFOX、XELOX、XELOP等術前化療周期數:2-3周期新輔助化療多結合術后輔助化療同時進行2024/11/1448新輔助化療評價及手術時機首方案無效,術前不再選擇二線化療新輔助化療盡量及時評價,最好不超過6周如達到目的,應盡早手術,如患者一般情況允許,化療停止3周左右手術為佳,可通過病理學來幫助判斷化療療效2024/11/1449新輔助化療與輔助化療方案的關系新輔助化療不僅可以提高手術完整性切除率,同時又是患者術后輔助化療方案選擇的最重要決定因素之一。術前新輔助化療方案有效者,輔助化療時可以繼續原方案--要考慮患者術后消化道重建帶來的病理生理變化,以及重復化療的耐受性,必要時適當調整新輔助化療無效者,輔助化療時應另選藥物或方案,或聯合放療2024/11/1450新輔助治療（放療）適應征:II和III期，切除困難，病灶>6cm療效:可改善局部控制率和生存率報告:Zhang等進行的一項隨機臨床研究顯示，術前放療顯著提高生存率（30%vs20%，P=0.0094）。與單純手術相比，術前放療的手術切除率更高（89.5%vs79%），提示術前放療可改善局部控制率和生存率。然而，術前放療在西方國家患者中的作用還需進行臨床研究來證實。新輔助治療中，放療目前暫時只有低等級循證醫學證據，需要進一步探索2024/11/1451下一步治療胃癌術后治療？

化療？放化療？

胃癌術后復發轉移模式決定術后治療模式的選擇2024/11/1452術后放療療效:減少局部復發適應征:姑息切除，或切緣陽性者或具危險因素者、侵犯全層、淋巴轉移放療原則:胃癌放療具有較大的技術難度，需要采取先進的放療技術。專家組強烈建議使用CT模擬定位及三維適形放療。專家組推薦放療劑量為45-50.4Gy，每日分割劑量為1.8Gy。避免對正常臟器的損傷。2024/11/1453輔助化療（術后化療）輔助化療適宜人群:有淋巴結轉移者或T3/T4者根治術后應作輔助化療T1-2N0M0一般情況下不行術后輔助化療T2N0M0患者具有高危因素行術后輔助化療:分化程度差；淋巴管、血管、神經受侵；我適合嗎？2024/11/1454輔助化療（術后化療）術后輔助化療方案選擇目前術后輔助化療方案的選擇尚未達成共識一般不主張三藥聯合多采用兩藥聯合（包括卡培他濱聯合順鉑或奧沙利鉑）部分患者單藥治療（氟尿嘧啶類單藥）輔助化療需要注意的問題考慮患者生理改變嚴密觀察化療副作用方案個體化選擇

2024/11/1455輔助化療（術后化療）胃癌術后輔助化療的療程尚無一致結論，歐美傾向于數月，日本多施行1年由于沒有進一步的循證醫學依據，部分專家建議沿用結腸癌的經驗以及有限的臨床研究證據-以6月為合適？-最長不超過12月！2024/11/1456輔助化療（術后化療）術后輔助化療基本原則術后輔助化療開始時間:-術后各臟器功能基本恢復正常，應盡早進行，最好在術后4周左右開始，不宜超過8-12周-如超過3月再進行輔助化療可能難以帶來生存益處手術分期越晚、淋巴結清掃越不徹底、高危因素越多，術后輔助化療宜采取聯合化療需結合患者術后體力恢復情況、年齡和伴隨基礎疾病來進行選擇。-如分期較早、高齡、體質差、營養攝入不足而又具有輔助化療適應證者，推薦采用口服氟尿嘧啶類單藥2024/11/1457

術后化放療

目的：預防局部復發2001年SWOG9008/INT-0116研究是一項具有里程碑意義的臨床研究。入組對象：T3.T4和/或淋巴結陽性的胃腺癌患者。在接受了切緣陰性的手術切除后，隨機分為觀察組和術后聯合化放療組，后者靜脈化療（5-FU+甲酰四氫葉酸）5個周期，同時在第2、3周期聯合45Gy的同步放療。結果：以局部復發為首次復發的比例在聯合化放療組明顯降低、中位生存期明顯延長、3年無復發生存率和總生存率顯著提高。但由于該試驗納入的病例中90%以上為D0/D1切除術，而D2根治術與D0/D1術后復發和轉移模式已有不同，存在爭議2024/11/1458晚期胃癌的治療約40%胃癌患者在確診時已失去根治的機會目的:減輕痛苦、改善生活質量、盡可能延長生存期作為慢性病治療:與瘤共存化學藥物治療靶向治療支持性治療中醫中藥2024/11/1459不能切除化療無效降期切除術前化療再切除手術切除術后化療無進展多發癌治愈復發轉移體檢腫瘤標記物放射學檢查內鏡病理B超？ECT？進展期胃癌二線化療局部治療中醫中藥靶向治療對癥治療2024/11/1460化療最新藥物卡培他濱希羅達?奧沙利鉑樂沙定?紫杉醇泰素?依立替康開普拓?多西紫杉醇泰索帝?2024/11/1461最佳支持治療（姑息療法）目的:預防、降低和減輕患者痛苦并改善生活質量，提高健康感知程度及總體生存質量。最佳支持治療的選擇取決于患者的癥狀。梗阻:對食管梗阻的晚期胃癌患者，內窺鏡下放置自擴性金屬支架是安全、有效及微創的姑息性治療方法出血:手術或外照射和/或內鏡治療對出血患者可能有效營養:需要營養支持的患者，可以經皮放置進食導管。疼痛:疼痛控制可使用放療和鎮痛類藥物。2024/11/1462中醫中藥治療中醫學對胃癌的認識基于胃癌臨床癥狀表現可歸屬于中醫學的“噎膈”“、反胃”、“翻胃”“、積聚”“、伏梁”“、胃脘痛”等范疇。聯合治療優勢中藥配合化療提高抗癌療效中藥配合化療減輕毒副反應,提高生活質量中西醫結合治療延長生存期中西醫結合治療減少術后并發癥的發生率---腸梗阻、腸粘連、消化不良2024/11/1463中醫中藥治療根據胃癌病證特點，陳信義等人根據Meta薈萃分析初步擬定30個證候因