傷口分類與評估傷口0201傷口分類傷口的評估目

錄傷口定義

傷口是指在外界物理性（如外科手術、外力、溫度、射線等）、化學性（化學藥物、化學試劑、化學毒物等）和生物性（貓狗咬傷、蚊蟲咬傷、人咬傷等）致傷因素及機體內在因素（如局部血液供應障礙）等的作用下所導致的身體完整性和正常解剖結構以及組織功能的破壞。

皮膚皮膚的特點：1.占體重的16%，約4-5kg。2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5）3.人體最大的器官表皮層真皮層皮下組織傷口分類清潔傷口、污染傷口、感染傷口傷口受污染狀況紅色傷口、黃色傷口、黑色傷口、粉色傷口、混合色傷口組織顏色急性傷口、慢性傷口傷口愈合時間閉合性傷口、開放性傷口皮膚完整性部分皮層損傷傷口、全皮層傷口傷口深度物理性、化學性、生物性、血管性、機械性致傷原因按傷口愈合時間分類指皮膚和皮下組織完整性破壞，以及時、簡單的方式愈合的傷口。常在1-3周內愈合急性傷口慢性傷口指經過處理，持續4周以上不愈合或無愈合跡象的傷口。慢性傷口急性傷口手術同口1燒傷2供皮區3皮膚擦傷4急性傷口慢性傷口壓瘡1糖尿病足、癌性潰瘍2下肢血管性（動脈/靜脈/混合型）潰瘍3非典型性潰瘍4其他難以愈合的傷口5慢性傷口按傷口清潔情況分類123清潔傷口污染傷口感染傷口123清潔傷口無污染的無菌傷口污染傷口被細菌污染但是尚未發生感染的傷口感染傷口微生物生長在傷口上伴有組織反應，已發生感染的傷口按傷口組織顏色分類1243紅色傷口黃色傷口黑色傷口混合型傷口1234混合傷口黑色傷口黃色傷口紅色傷口按傷口深度分類12部分皮層損傷傷口全皮層傷口12皮膚的損傷累及表皮層或真皮層，沒有深入到皮下組織。部分皮層損傷傷口皮膚受損從表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨骼。全皮層傷口按皮膚完整性分類12閉合性損傷開放性損傷12皮膚完整無傷口，通常表現為皮下血腫或積液。閉合性損傷皮膚完整性和功能性受損，皮下組織或支持結構暴露。開放性損傷按傷口致傷原因分類12543機械性輻射溫度化學性血管性......12345機械性傷口手術同口01壓瘡02機械性傷口輻射線傷口受輻射線起的傷口溫度損傷的傷口燒傷燙傷凍傷溫度損傷的傷口化學性傷口強堿強酸化學損傷傷口血管性病變傷口動脈性潰瘍靜脈性潰瘍血管性病變傷口電源性傷口電源性傷口醫學相關術語肉芽組織：指鮮紅柔軟發亮、呈玻璃樣透明的顆粒狀的新組織醫學相關術語表皮增生：指紅的或粉紅的表皮在傷口內或傷口邊緣增生醫學相關術語壞死組織：指缺乏血供的組織，具體表現為腐肉、黑痂醫學相關術語腐肉：指軟的潮濕的缺乏血供的組織，表現為白色、黃色或綠色，組織可能松散或有很強的黏附性醫學相關術語黑痂：指黑色或棕色的壞死組織，組織可表現為松散、具有很強的黏附性、堅硬、柔軟或潮濕醫學相關術語竇道：指體表通向深部組織的病理性盲管，僅有一個開口通向體表。會導致膿腫形成或死腔醫學相關術語瘺管：是指由于先天原因或疾病導致體內空腔臟器等形成一端通向體表，另一端與空腔臟器相通的管道。醫學相關術語潛行隧道：指傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，無法用肉眼見到的深部被破壞的組織。醫學相關術語滲出液：指有血管中滲透出來的液體及細胞留在組織內或傷口床中，有血清性、血性、漿液性、膿性等性狀。評估目的1.提供傷口的基本資料2.制定治療和護理計劃3.評估治療、護理的效果4.促進溝通、促進連續護理5.判斷治療費用和愈合的大概時間6.有效的傷口護理7.消除或控制病因8.提供全身系統支持9.適當的局部治療傷口評估全身評估年齡營養狀況代謝性疾病免疫狀態血管功能神經系統障礙凝血功能患者的心理狀態全身用藥情況局部評估傷口類型、傷口床：傷口大小、部位、組織類型、滲液及感染傷口邊緣傷口周圍皮膚傷口評估的步驟二嗅三觸一視

五攝六查七記四量

一視有無潛行和竇道或死腔是否規則傷口的組織類型（上皮、肉芽或壞死組織）觀察傷口的形狀一視氣味

顏色

量性質觀察傷口的滲液滲液的性狀傷口的滲液主要有血清性、血性、漿液性及膿性。血清性一滲液清亮透明,主要成分為血清含有少量細胞。血性--通常為紅色,主要成分為紅細胞,含有血液的其他成分。漿液性—淡紅色清亮液體，主要成分含有紅細胞。膿性--黃綠色粘稠液體，主要成分是白細胞吞噬后的殘留物及微生物。還有可能是混合色。滲液顏色的意義特征可能的原因澄清黃色通常為正常滲液顏色，也可能為纖維溶酶的細菌感染、尿瘺、淋巴液瘺粉色或紅色提示毛細血管損傷綠色多提示銅綠假單胞菌感染或使用某些新型敷料黃色或褐色多由于傷口內有腐肉或壞死組織溶解所致或腸瘺渾濁灰白色提示炎癥反應或感染灰色和藍色可能與使用含銀敷料有關滲液量傷口的滲液量標準描述為無滲出、少量滲出、中量滲出及大量滲出。無滲出一指24小時更換紗布干燥少量滲出指滲出量少于5ml/24h,每天更換1塊紗布。中量滲出指滲出量在5ml-10ml/24h,每天至少需要一塊紗布，不超過3塊。大量滲出指滲出量超出10ml/24h，每天需要更換3塊紗布或更多。1滲液持續增多表示延長的炎癥階段或感染傷口感染是傷口愈合過程中最為嚴重的干擾因素2一視厚度

顏色

內卷潛行觀察傷口邊緣一視完整性顏色有無紅斑、瘀斑、色素沉著糜爛、浸漬、水腫、……觀察傷口周圍皮膚二嗅聞傷口氣味傷口通常無特殊氣味，傷口異味可見于感染、泌尿系統或消化系統瘺管、腐肉或壞死組織溶解等。長時間使用密閉性敷料也可產生氣味，但異味應在清洗傷口后消失。

糞臭味--腸瘺或金黃色葡萄球菌感染；腥臭味--銅綠假單胞菌感染；腐臭味--革蘭陰性菌感染；惡臭味--混合感染。三觸觸摸傷口周圍組織腫脹的程度和范圍患者有無疼痛及對疼痛的反應傷口局部的溫度四量測量傷口大小、深度和營養指標測量工具測量傷口的注意事項每次測量時，病人需保持同一姿勢采用相同的方法及工具每人每次用相同的記錄方法測量傷口的方法測量傷口大小：沿身體長軸測出傷口最長處為傷口的長，橫軸測出傷口最寬處為傷口的寬。頭腳測量傷口的方法測量傷口的深度：用生理鹽水浸濕的無菌棉簽垂直放入傷口最深處，用鑷子齊傷口邊緣夾住棉簽，測量傷口的深度測量傷口的方法傷口容量的測量：可以測量深廣的傷口，先用無菌薄膜把傷口黏緊，用注射器將生理鹽水經透明薄膜傷口注入，記錄注入的生理鹽水量，就是傷口的容積。此項測量臨床意義不大，使用工作中較少操作。測量傷口的方法測量傷口的潛行深度：沿傷口四周邊緣逐一測量，測量時從傷口邊緣直接放至傷口最深處，去掉皮膚外面的部分后放在厘米尺上量，用時鐘及方向表示。例如：左下方3cm或6~7點間3cm五攝拍攝傷口照片傷口照片的拍攝優點：便宜易用有外觀大小不足：傷口的深度不顯示不易真實反映顏色的差別拍照要在同一角度和距離受拍照技術、相機質量影響傷口拍照注意（記住病人的記錄包括照片，需要有告知行為！）角度拍攝注意：高度同一體位拍照技術-清晰12拍照技術-過程完整拍照技術-愈合過程完整拍照技術-取景范圍、角度一致拍照技術-拍攝時間12拍照技術-有測量工具或參照物拍照技術-顏色、亮度一致拍照技術-產品的應用六查血管檢查病理檢查細菌培養血糖檢查血液檢查

作必要的診斷性檢查七記各種有價值的檢查結果評估結果記錄傷口記錄內容傷口病歷文字記錄：1.病人姓名、年齡、性別、原發病、并發癥、既往史。2.傷口形成原因，時間，曾經使用過的其他治療手段、經過及效果,目前采取的治療措施（包括用藥、手術等）。3.傷口評估:首次情況，每次換藥情況；每次換藥再進行評估，如無變化，每周進行評估一次。4.使用產品種類、型號、數量，換藥時間、次數，更換產品的原因、時間、效果。5.本次病例結果，花費，療程。傷口記錄內容傷口類型：壓瘡糖尿病足外傷/手術切口燒傷腫瘤傷口靜脈性潰瘍動脈性潰瘍放射性皮炎其他

傷口部位：準確描述傷口的具體部位，多個傷口分別描述，可編號描述傷口的分期：壓瘡的分期參照《NPIAP2019壓瘡分期》；糖尿病足分期使用wagner分級法；燙傷傷口采用三度四分法傷口記錄內容傷口大小長度

cm×寬度

cm

×深度

cm傷口表面最長最寬處，縱軸為長，橫軸為寬長、寬交叉垂直呈90°傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度潛行/竇道/瘺管

cm）（

至

點）順時針方向表示潛行/竇道/瘺管所在傷口位置（頭部0或12點，右3點，腳6點，左9點）隧道型的傷口除了要測量深度外，更必須注明隧道相對于傷口的時鐘方位坑道型的傷口測量需要注明坑道的深度，也要把坑道的范圍以時鐘方位標示出傷口記錄內容傷口床（外觀）：描述傷口外觀的顏色用“四分法”或“八分法”來說明某種傷口顏色約占傷口表面積的百分之幾。壞死（黑色）

%腐肉（黃色）

%肉芽（紅色）

%上皮（粉色）

%其它

%50%黃色、50%紅色傷口記錄內容滲液顏色

□褐色

□黃色

□淺紅色

□淡黃色

□黃綠色

□其它性狀

□血性

□漿液性

□膿性等。氣味

□腥臭

□惡臭

□腐臭□糞臭量

□干燥

□少量（＜5ml/24h）□中量（5~10ml/24h）

□大量（＞10ml/24h）

傷口記錄內容傷口邊緣及周圍皮膚傷口邊緣的顏色、厚度、內卷情況傷口周圍皮膚的顏色、完整性、彈性、有無色素沉著、硬化、水腫、皮炎等傷口記錄內容創面疼痛情況有無疼痛

□無

□有疼痛的時間

□只在換藥時

□間斷疼痛

□持續疼痛疼痛類型□急性疼痛

□神經性疼痛

□混合性疼痛疼痛性質

□脹痛

□刺痛

□絞痛

□灼痛

□冷痛

□其它疼痛程度0分-無痛1-3分--輕微疼痛4-6分--中度疼痛7-10分--重度疼痛病例患者：張*澤年齡：75歲性