中國重癥卒中管理指南2024解讀2024-09指南

·

解讀Contents重癥卒中是導致死亡和殘疾負擔的主要原因，減少其發生率、致殘率和病死率是降低疾病負擔的關鍵。02

卒中的重癥監護與管理01

重癥卒中的概念03

重癥卒中的神經專科管理重癥卒中的概念指南

·解讀重癥腦梗死■常定義為重度神經功能缺損[比如NIHSS

評

分≥15分]或意識障礙[比如格拉斯哥昏迷量

表(GCS)

評分≤12分]或伴心、肺、腎等器官

系統嚴重功能障礙。大面積腦梗死■基于影像學顯示梗死范圍■常用定義為CT低密度影>1/2MCA

供血區或

彌散加權成像(DWI)梗死體積>145ml惡性腦水腫■指腦梗死后腦水腫迅速進展，導致頗內占位、腦

疝，臨床表現為神經功能進行性惡化，可致嚴重

殘疾甚至死亡的惡性狀態。危重癥腦梗死■指患者病情嚴重，伴發呼吸循環系統或其

他重要器官功能衰竭，危及生命，需要重

癥監護治療或神經外科手術干預的狀態。指南

·解讀重癥卒中的概念1、重癥腦梗死03040102■重癥卒中，目前尚無統一的定義，但不同病理類型的演變發展具有共同點，主要表現為神經功能重度缺損，可伴呼吸、

循環等多系統嚴重功能障礙，導致嚴重殘疾甚至死亡。hchemic

STROKEROKE

wiew指南

·解讀重癥卒中的概念·

腦出血病死率和致殘率高。·

臨床通常將幕上血腫>30ml(丘腦出血≥10ml)或幕下血腫>10ml(腦干出血≥5ml)

定義為重癥腦出血。·

用于評估急診手術指征。·

動脈瘤破裂性SAH常起病急驟，病死率高，故被納入危重癥管理。·

臨床上常使用Hunt-Hess

量表、改良Fisher

量表、GCS進行分級和評估手術時機。

·比如Hunt-Hess量表評分4~5分、改良Fisher量表評分3~4分定義為高級別動脈瘤破裂性SAH。3、動脈瘤破裂性SAH

—→2、重癥腦出血重癥卒中的概念卒中的重癥監護與管理指南

·解讀(一)神經重癥監護病房(neurocritical

care

unit,NCU)■

卒中單元：組織化管理住院卒中患者的醫療模式，可顯著降低卒中患者的病死率和致殘率。■

現行指南推薦：盡早將卒中患者收入卒中單元，由神經科醫師和護士對患者進行專科監測和評估。■

癥監護病房(ICU)

:

重癥卒中患者大部分病情危重，需要呼吸支持、血流動力學監測和管理等，故需入住重癥監護病房(ICU)。配置神經重癥醫師可改善入住ICU

卒中患者的功能結局。■NCU:

臨床上對重癥卒中的管理通常是卒中單元與ICU

相結合的模式，故NCU

應運而生。與普通ICU

相

比

，NCU既能提供神經專科管理又能提供重癥監護，可顯著降低重癥卒中患者的死亡率和改善功能結局。推薦意見推薦類別證據水平建議結合重癥卒中的神經專科特點，運用重癥醫學技術綜合管理，有條件的醫院應建立NCU提供重

癥卒中專業管理。IB指南

·解讀一

、

重

癥

監

護1.臨床指征■臨床指征是決定患者入住NCU的最主要因素，下列指標可供參考：(1)嚴重神經功能障礙：意識障礙(GCS評分≤8分),嚴重顱內占位效應、顱內高壓、腦疝或癲癇持續狀態。(2)急性呼吸衰竭，需要氣管插管和(或)機械通氣。(3)血液動力學不穩定(不能控制的高血壓危象，循環衰竭或休克需血管活性藥物維持)。(4)全身重要臟器功能障礙(心、肺、腎等),需支持治療。2.影像學指標■神經影像學可提示腦血管病情的嚴重程度，下列指標可供參考：大面積腦梗死(CT低密度影>12MCA供血區或DWI梗死體積>145ml);顱內大血

腫(幕上出血量>30ml或幕下出血量>10

ml);廣泛SAH伴腦實質出血或腦池積血推薦意見推薦類別證據水平結合患者的生命體征、臨床表現和影像學特征對其病情嚴重程度進行評估，識別符合NCU入住標準的患者，納入重癥卒中管理模

式；基層醫院經綜合評估后，有條件可轉診患者至具備NCU的上級醫院。IC指南

·解讀一

、

重

癥

監

護■卒中患者在接受神經專科治療后可能出現病情變化，需要密切監護，包括急性腦梗死患者血管內介入治療或去骨瓣減壓術，腦出血患者接受顱內血腫

清除或抽吸術，動脈瘤性SAH

患者接受動脈瘤栓塞術或動脈瘤夾閉術。(二)入住NCU的標準3.接受特殊治療后的監護■頭顱CT

可迅速、準確地顯示出血部位、出血量、占位效應及周圍

腦組織受損等情況，是指南推薦的診斷腦出血和SAH的首選檢查。■國內外相關指南均推薦大面積腦梗死患者行CT/MRI影像學檢查評估。由于重癥患者常存在生命體征不穩定、意識障礙不配合等情

況，CT較MRI

具有便捷、快速、實用的優勢。■經顱多普勒超聲(TCD)

通過腦血流頻譜監測，可協助評估顱高壓、腦

血管痙攣、腦動脈狹窄或閉塞。■經顱彩色雙功能多普勒超聲可監測腦血流頻譜、探查腦實質二維結構，

可評估顱內血腫、中線偏移、腦室引流管移位等。■腦損傷涉及復雜的病理生理機制，單一的臨床、實驗室或影像學指標不能準確反映其病變特征，可結合更直觀的神經生理學指標，如腦組

織氧張力、頸靜脈氧飽和度、腦血流量、顱內壓、腦灌注壓、乳酸丙

酮酸濃度比值等。■腦電圖檢查和監測可用于癇性發作和癲癇持續狀態管理、昏迷患者病情和預后評估。腦干誘發電位和感覺誘發電位檢查可用于評估重癥患者的腦功能。■呼吸、血壓、心率、體溫和血氧飽和度等生命體征參數及血酸堿

度、血電解質等內環境參數是反映患者基本生理功能的重要參數。■意識水平改變、神經功能缺損程度加重、瞳孔異常變化等是病情

惡化的重要體征。一、重癥監護(

三

)

重

癥

卒

中

監

測四

、神經電生理檢查一

、生命體征監測五

、神經超聲監測三、神經影像學檢查六、多模式神經生理功能監測二

、臨床神經功能監測指南

·解讀推薦意見推薦類別證據水平重癥卒中患者應密切監測其生命體征、意識狀態和神經功能，對于出現生命體征不穩、意識障礙、神經功能缺

損程度加重的患者應積極尋找和處理惡化原因。ⅡC頭顱CT是評估病情惡化原因的重要檢查手段，在有條件的情況下酌情完善腦血管造影、頭顱MRI、TCD等檢查。ⅡC應對重癥卒中患者進行系統的監測和評估，進一步研究多模式神經生理監測系統對病情評估的作用，為臨床決

策提供依據。IC指南

·解讀重癥卒中監測推薦意見推薦意見推薦類別證據水平應重視患者的氣道管理，維持氧飽和度>94%。IC出現急性意識障礙、呼吸功能衰竭時，應行氣管插管，必要時輔助機械通氣。IC當患者病情穩定后應及時評估拔除氣管插管。IC當患者拔管失敗或插管超過14d,應選擇時機行氣管切開。ⅡC指南

·解讀二、重癥管理

(一)氣道管理■重癥卒中患者常伴意識障礙、腦干功能損害，或因吞咽障礙、臥床及醫源性操作等，出現肺部感染、低氧血癥、呼吸功能衰竭，應進行呼吸監測，必要時吸氧。病情緩解后，以下情況可考慮拔除氣管插管：①

自主呼吸試驗成功、②

口咽部沒有唾液潴留、③

不需要頻繁吸痰、④

有咳嗽反射⑤

插管不耐受、⑥

未使用鎮痛劑或鎮靜劑。■

如7~14

d內不能拔管，應考慮氣管切開術。估氣管插管和機械通氣可參照下列指征①

意識障礙所致氣道保護反射消失或氧飽和度不能維持：②

呼吸功能衰竭動脈氧分壓<60mmHg,③

二氧化碳分壓>60mmHg,④呼吸頻率>40次/min或<8次/min,⑤

心功能不全伴肺水腫(如嚴重心律失常、左心功能衰竭)。序號推薦意見推薦

類別證據

水平1重癥卒中血壓管理尚缺乏充分證據，應密切監測血壓，積極尋找和糾正導致血壓升高的可逆原因，遵循現行指南進行個體化管理。ⅡC2無研究證明LHI與其他腦梗死降壓治療不同，溶栓取栓患者應降至<180/100mmHg,應減少血壓變異，避免低血壓，無出血轉化的患者維持平均動脈壓>85mmHg。IB3腦出血患者降壓至130~140mmHg是安全的，可能改善預后；ⅡB針對重癥腦出血患者，降壓目標尚缺乏證據，應個體化治療和進一步研究。ⅡC4目前尚缺乏證據推薦SAH的血壓目標值，對已發生動脈瘤破裂者，應維持收縮壓<160mmHg且保持平均動脈壓>90mmHg,嚴格避免

低血壓。ⅢC指南

·解讀二、重癥管理

(二)血壓管理序號推薦意見推薦類別證據水平1發熱是卒中患者預后不良的危險因素，應加強對重癥卒中患者的體溫監測。ⅡC2體溫升高時應全面尋找發熱原因，在治療病因的同時可考慮降溫治療，腦梗死患者體溫超過38℃,可采用物理降溫與藥物降溫相結合的方式；物理降溫應注意監測和預防寒顫，如發生寒顫，應考慮調整物理降溫為藥物降溫。IC3目前缺乏證據支持低溫療法可改善重癥卒中患者的預后，在充分評估和溝通后如需開展低溫治療可參照相關專家共識。ⅡC指南

·解讀二、重癥管理

(三)體溫管理US

指南建議：◆將LHI或腦梗死伴水腫患者血糖維持在7.8~10.0

mmol/L

,且應避免靜脈使用糖溶液。CH

指南推薦：◆腦梗死或腦出血患者應加強血糖監測，將血糖控制在7.8~10.0mmol/L

,血

糖高于10.0

mmol/L

時可給予胰島素

治療，血糖低于3.3mmol/L時給予10%~20%葡萄糖口服或靜脈注射。ESO

建議：◆

SAH患

者血糖>10

mmol/L

時給予干預。序號推薦意見推薦類別證據水平應密切監測患者血糖水平，避免血糖過高或過低。IC2患者血糖高于10mmol/L時可給予胰島素治療，控制目標為7.8~10.0mmol/L。ⅡB指南

·解讀二、重癥管理

(四)血糖管理序號推薦意見推薦

類別證據

水平應積極尋找和糾正低鈉血癥原因。IC2卒中患者血鈉管控目標為135~145mmol/L,合并顱內壓增高者，管控目標為145~155mmol/L。ⅡC3低鈉血癥糾正速度不宜過快，應密切監測血鈉濃度(每1~6小時監測1次),建議在首個24h內，血鈉濃度上升速度不超過10mmolL,此后每24小時不超過8mmol/L,直到血鈉濃度達到管控目標。ⅡC4注意糾正低鈉過程的不良反應，監測和積極處理滲透性脫髓鞘性腦病。ⅡC◆重癥卒中患者因脫水、高血糖、電解質紊亂、藥物等可出現低鈉血癥，也可因神經系統損傷出現抗利尿激素分泌失調

綜合征、腦性耗鹽綜合征等。◆低鈉血癥的臨床表現與血鈉降低的程度和速度有關。◆重癥卒中患者應重視和避免高鈉血癥，尤其是使用甘露醇的患者。指南

·

解讀二、重癥管理

(五)血鈉管理序號推薦意見推薦類別證據水平1重癥卒中患者應及早評估營養風險，制訂營養支持方案。IB2皇期評估患者的吞咽和胃腸功能，確定營養支持途徑，推薦腸內營養支持，如因胃腸功能不全等使得胃腸營養不能提供所

需的全部目標熱量，可考慮腸內外營養結合或腸外營養支持。IB指南

·解讀HCM

合并心衰的治療

·重癥患者由于禁食、營養攝入不足、代謝消耗異常等，重新攝入營養物質后，可能出現以血液電解質素亂、維生素缺乏和水鈉潴留為特征的再喂養綜合征。·為避免再喂養綜合征，重癥患者提供營養支持前應檢測血磷、血鉀、血鎂，在喂養過程中密切

監測和維持電解質正常水平。·

歐洲臨床營養與代謝學會建議重癥患者進入ICU后48h內給予營養支持。

·應從低能量開始，緩慢增至目標熱卡。·啟動喂養前補充維生素B1,

并在營養方案中添加復合維生素。

·對于重癥卒中患者應早期積極評估營養風險和給予營養支持。01

再喂養綜合征02

營養支持◆

疼痛管理原則·

是在明確和積極處理疼痛原因的前提下配合鎮痛治療，避免因上痛治療掩蓋病情變化。·應注意避免過度鎮靜或鎮痛導致的不良反應，如低血壓、免疫抑制、血栓事件、延長輔助通氣時間和意識障礙時間等。◆

專

家

建

議·

美國神經重癥協會指南推薦對出現疼痛的LHI患者可使用止痛藥物治療，但缺乏證據推薦止痛藥物的種類。·ESO

建議

SAH

患者可選擇的止痛藥為對乙酰氨基酚，對于嚴重頭痛者可選擇可待因或曲馬多；在破裂動脈瘤未閉塞之前避免使用水楊酸類藥物。·

國內外專家建議在鎮靜治療前或同時給予鎮痛治療，可使用Richmond

躁動鎮靜量表(RASS)、Riker

鎮靜-躁動量表(SAS)等評估患者的鎮靜深度。·對于神經重癥患者，有學者提出以鎮痛為基礎、淺鎮靜為目標的鎮靜策略，使用右美托咪啶等非苯二氮董類為基礎的鎮靜藥，具

體藥物選擇可參照相關指南序號推薦意見推薦類別證據水平重癥卒中患者出現明顯疼痛、焦慮或激惹等癥狀時，可根據病情選擇鎮靜、鎮痛藥物，應使用最小有效劑量，在病情允許情況下早日撤藥。ⅡC指南

·解讀二

、

重

癥

管

理(七)鎮靜鎮痛治療推薦意見推薦類別證據水平重癥卒中患者在病情穩定、無禁忌證的情況下，鼓勵早期活動、抬高下肢。IC對于臥床制動的患者，可使用間斷充氣加壓裝置預防DVT,不推薦使用彈力襪。IA對于DVT高風險或疑似患者，可行D-二聚體和肢體靜脈多普勒超聲檢查。ⅡC臥床腦梗死患者不推薦無選擇性使用抗凝藥物預防DVT,對于已發生DVT或高風險患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝

禁忌者可使用阿司匹林。ⅡC腦出血和SAH患者應重視預防DVT,權衡獲益和風險后個體化治療。ⅡC推薦意見推薦類別證據水平重癥卒中患者應警惕卒中相關性肺炎和呼吸機相關性肺炎的發生。IC早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎。IC疑有肺炎的發熱患者或診斷肺炎后應盡早開始經驗性抗感染治療，但不推薦預防性使用，應盡快完善病原學檢查，針對性地選用

抗菌藥物。ⅡC指南

·解讀重癥卒中監測推薦意見

(八)防治并發癥(

2.深靜脈血栓(

1.肺炎重癥卒中的神經專科管理指南

·解讀推薦類別證據水平1腦梗死后成功再灌注治療可降低腦水腫風險。ⅡC2腦出血后血壓控制可減少血腫擴大。ⅡC3SAH后使用尼莫地平可改善患者預后。IA◆重癥腦卒中患者常常出現病情惡化，在臨床管理中，應密切監測患者的生命體征、意識狀態和神經功能，明確惡化的

根本原因，并針對病因治療。◆遲發性腦缺血是SAH

患者死亡和殘疾的主要原因，其主要病理機制為血管痙攣，腦血管造影是診斷腦血管痙攣的

“金標準”,可使用改良Fisher量表評估患者的血管痙攣風險。指南

·解讀危重癥卒中的預測和預防

推薦意見序號判斷是否有氣道和循環功能不穩定等威脅生命的情況并及時處理。評估是否適合靜脈溶栓(核對適應證和禁忌證)。評估是否適合機械取栓(核對適應證和禁忌證，請介入醫師評估)。評估是否為惡性大腦中動脈梗死、壓迫腦干的大面積小腦梗死(核對去骨瓣減壓術適應證和禁忌證，請神經外科醫

師評估)。評估是否符合前述NCU

收治標準，納入神經重癥綜合管理模式，密切監測生命體征，給予專科治療、對癥支持、并

發癥防治及相關內科治療。指南

·解讀二、神經科特異性治療

(一)重癥腦梗死的診治◆重癥腦梗死患者的急性期診治流程如下：第一步第二步第三步第四步第五步

(

1.靜脈溶栓◆目前缺乏針對重癥腦梗死的溶栓試驗，臨床可參考現有RCT

的重癥患者亞組數據。◆

現有指南：①我國指南推薦發病3h內的腦梗死患者，溶栓指征不受基線NIHSS評分限制；發病3.0~4.5h內NIHSS評分>25分為相對禁忌證。②

AHA/ASA指出發病3.0~4.5h內NIHSS評分>25分患者溶栓的獲益尚不明確。③

ESO

建議對于發病4.5h內的腦梗死患者，即使存在重度神經功能缺損(如NIHSS

評分>25分),也可給予靜脈栓治療。④

我國指南和AHAIASA指南將早期CT顯示大面積低密度影列為靜脈溶栓的禁忌證。⑤

ESO

推薦對于基線CT顯示早期缺血征象>1/3MCA

供血區或Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECTS)<7

分的患者，經謹慎選

擇可考慮靜脈溶栓推薦意見推薦類別證據水平目前尚缺乏針對重癥腦梗死惠者靜脈溶栓的RCT,有待進一步研究。IC對于發病時間在4.5h內的患者，如果其NIHSS評分>25分或影像學結果顯示大面積缺血改變，應充分評估患者的風險和獲益可能，經謹慎評估后個體化考慮是否給予靜脈溶栓。ⅡC指南

·解讀二、神經科特異性治療

(一)重癥腦梗死的診治推薦意見推薦類別證據水平對于發病在24h內的前循環大動脈閉塞所致大梗死核心患者，經合理的臨床和影像學篩選，謹慎評估獲益和風險后，可個體化選擇血管內取栓治療。IA對于基底動脈閉塞所致腦梗死，目前尚缺乏直接針對重癥患者的血管內治療臨床試驗，有待進一步研究。IC推薦意見推薦類別證據水平心源性重癥或大面積腦梗死患者應結合臨床癥狀、實驗室檢查和影像學特征評估卒中復發和出血風險，個體化處理；對于出血高

風險患者，建議在發病2周后酌情啟用抗凝治療。ⅡC指南

·解讀二

、

神

經

科

特

異

性

治

療推薦意見推薦類別證據水平重癥或大面積腦梗死患者若無相關禁忌證，可考慮單藥抗血小板治療，不推薦雙聯抗血小板治療，個體化治療有待研究。ⅡC(一)重癥腦梗死的診治

(

2.血管介入治療3.抗血小板治療4.抗凝治療

(

1.顱內壓監測◆對于大面積半球梗死(LHI)患者，硬膜下顱內壓監測提示的顱內壓增高可預測臨床惡化和死亡。◆

我國專家共識推薦：應用瞳孔、意識、肢體自主運動等臨床征象作為LHI

腦疝的早期監測指標，不應完全被有創顱

內壓監測替代。◆我國腦出血指南建議在有條件的情況下，重癥患者可進行顱內壓和腦灌注壓監測。推薦意見推薦類別證據水平目前缺乏充分證據推薦重癥卒中患者常規使用顱內壓監測，應結合臨床癥狀體征(比如意識狀態和瞳孔改變)

及影像學征象變化綜合評估。ⅡC指南

·解讀三、嚴重并發癥處理

(一)顱內壓增高(2)藥物治療：■對于卒中伴顱內壓增高的患者，靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水可降低顱內壓。■US相關指南共識建議高滲鹽水或甘露醇可作為顱高壓的初始治療；對于腦出血伴顱高壓患者，高滲鹽水可能優于甘露醇；不

推

薦腦梗死患者預防性使用甘露醇。■我國相關指南共識推薦LHI患者降顱壓藥物首選甘露醇，甘露醇無效時可選用高滲鹽水，同時密切監測血鈉和血漿滲透壓變化；

腦出血患者可個體化給予甘露醇和高滲鹽水脫水降顱壓。■歐洲重癥醫學會建議對于顱內壓增高的患者，可使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內壓，推薦將神經功能惡化合并顱內壓>25

mmHg

作為觸發滲透性治療的閾值。推薦意見推薦類別證據水平應避免和及時處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。ⅡC指南

·解讀三、嚴重并發癥處理

(1)一般治療：對于顱內壓增高患者，應密切監測血壓，如出現明顯血壓波動，應警惕顱內高壓加重甚至腦疝。應維持患者的正常體溫、血鈉和血氣，控制血糖，鎮靜鎮痛，及時復查頭顱CT。LHI患者頭位抬高可降低顱內壓，但同時會降低腦灌注壓。(一)顱內壓增高2.顱內壓管理序號推薦意見推薦類別證據水平推薦對顱內壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療、藥物治療及手術治療等。IC2甘露醇和高滲鹽水可降低顱內壓，糾正腦疝，臨床上可根據患者的具體情況選擇藥物種類、劑量及給藥頻

次。ⅡC3使用甘露醇時應監測腎功能，急性腎功能不全時慎用；使用高滲鹽水應監測血清滲透壓和血鈉濃度，短期

快速血鈉濃度的上升可導致嚴重不良反應，應注意評估患者的容量負荷狀況，心功能不全、肝硬化等患者

慎用。IC4基于現有證據不支持糖皮質激素對功能結局的療效，不推薦腦梗死患者常規使用糖皮質激素治療腦水腫和

顱內高壓，適當劑量、短療程個體化使用的療效和安全性有待研究。IA5甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內壓，但其改善預后的療效有待研究。ⅡB6對積極藥物治療下病情仍惡化的患者，需請神經外科評估手術治療指征。IB指南

·解讀顱內壓管理藥物治療推薦意見

◆現有指南不推薦腦梗死患者預防性應用抗癲癇藥物；卒中后7d

內僅1次癲癇發作，通常可不使用抗癲癇藥物；卒中后7d內癲癇發作≥2次，推薦使用抗癲癇藥物，癇性發作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物；卒中7d

之后發作的癲癇，

建議按癲癇常規診治長期藥物治療。可使用SeLECT

評分來預測腦梗死7d

后的癇性發作。可使用

CAVE

評分預測腦出

血7d

后癇性發作。◆現有指南不推薦SAH

患者預防性使用抗癲癇藥物；對于有明確癇性發作的患者應給予抗癲癇藥物治療；對于有遲發性

癲癇危險因素的患者，可考慮長期使用抗癲癇藥物。推薦意見推薦類別證