鹽酸氨溴索預防急性氣管支氣管損傷術后肺部并發(fā)癥的臨床研究摘要】

目的

探討鹽酸氨溴索預防急性氣管支氣管損傷術后肺部并發(fā)癥的臨床應用。方法

將60例急性氣管支氣管損傷術后患者隨機分成實驗組和對照組，每組30例，對照組胸外科常規(guī)治療方案，實驗組在常規(guī)治療的基礎上靜脈應用鹽酸氨溴索，觀察兩組患者臨床治療效果。結果

術后第3天開始患者咳嗽咳痰癥狀，肺部羅音，呼吸功能實驗組較對照組明顯改善，X線胸部檢查及血氣分析PaO2、PaCO2結果明顯優(yōu)于對照組，實驗組治療效果明顯優(yōu)于對昭組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結論

氨溴索可減少急性氣管支氣管損傷術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率和動脈低氧血癥，對手術后患者的肺功能保護起到了積極的作用。

【關鍵詞】

急性氣管支氣管損傷

手術治療

肺部并發(fā)癥

鹽酸氨溴索

隨著社會的發(fā)展，工作和生活節(jié)奏的加快，人員流動增加，各種意外傷害日漸增多，特別是交通事故引發(fā)的損傷，其中急性氣管支氣管損傷是嚴重的閉合性胸部外傷，早期不能得到有效的治療，將引起嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命，給社會和家庭造成嚴重的負擔。急性氣管支氣管損傷診斷明確后，早期手術是唯一有效的治療方法。手術后積極預防和治療肺部并發(fā)癥，是提高搶救成功率、降低患者死亡的重要手段。從2009年1月開始我院胸心外科臨床應用鹽酸氨溴素于術后的部分急性氣管支氣管損傷的患者，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

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資料和方法

1.1臨床資料

2009年1月～2010年6月，本科共收治60例急性氣管支氣管損傷患者，其中男性48例，女性12例，年齡18～64歲，平均年齡36±9.56歲。交通事故傷52例，高處墜落傷6例，砍伐樹木砸傷2例。損傷部位：胸段主氣管裂傷10例，其中完全斷裂4例；左右支氣管裂傷分別為30例和20例，其中完全性斷裂32例，不完全性斷裂18例。合并傷主要為：肋骨骨折，血、氣胸及肺挫裂傷；5例出現(xiàn)張力性氣胸。

1.2病例入選標準①住院治療的急性氣管支氣管損傷術后患者；②年齡≤60歲；③整個治療過程中知情同意，配合研究，無醫(yī)療糾紛發(fā)生。④無嚴重基礎疾病和合并嚴重的顱腦外傷。

1.3分組方法

將入選的60例急性支氣管損傷術后患者按隨機數(shù)字表法，隨機分為實驗組和對照組各30例，兩組病例年齡、性別構成比、支氣管損傷程度及手術方式對比均無統(tǒng)計學差異，P＞0.05。具體見表1。

1.4手術方法所有病例在受傷后2小時-1周內(nèi)手術，其中40例在傷后48小時內(nèi)接受手術；20例因張力性氣胸或中等量以上血氣胸先行胸腔閉式引流；60例病人均在氣管插管全麻下剖胸手術，其中插雙腔管52例；手術經(jīng)第4或5肋間后外側(cè)切口入胸；主氣管及左右支氣管裂傷直接修補34例、吻合成形26例，其中3例均為葉、段支氣管損傷合并嚴重肺挫裂傷行肺葉或肺段切除。

1.5給藥方法：對照組接受胸外科常規(guī)治療方案，實驗組在常規(guī)治療的基礎上靜脈應用鹽酸氨溴索，觀察兩組患者臨床治療效果。鹽酸氨溴索(商品名：沐舒坦，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司)給藥方法：5%GS100ml+鹽酸氨溴索60mg靜脈滴注，每天2次，每天8AM、4PM為治療時間，術后當天開始，連續(xù)治療7天。

表1兩組病人一般資料比較

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1.6療效判定標準顯效：手術后第3天患者無咳嗽、咳痰，胸悶，呼吸困難癥狀，肺部無明顯干濕性羅音，血氣分析示PaO2＞80mmHg、PaCO2＜50mmHg及X線胸片檢查肺野清晰，無異常密度均高影；有效：手術后第3天患者輕微咳嗽、咳痰且不影響睡眠，無胸悶，呼吸困難癥狀，血氣分析示PaO2＞80mmHg、PaCO2＜50mmHg及X線胸片檢查肺野清晰，無異常密度均高影。無效：血氣分析示PaO2＜80mmHg或PaCO2＞50mmHg及X線胸片檢查肺野見斑片狀、云霧狀密度增高影、或肺不張的密度增高影。

1.7統(tǒng)計學分析采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，兩組計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。

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結果

2.1兩組治療療效指標比較，實驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，具體見表2。

表2兩組療效指標比效[例（%）]

。

注：咳嗽無及輕計為有效，重計為無效，做χ2檢驗。

2.2治療效果治療組30例患者中，顯效26例(86.7%)，有效3例(10%)，無效1例(3.3%)，總有效率96.7%。對照組30例患者中，顯效17例(56.7)%，有效7例(23.3%)，無效6例(20%)，總有效率80%。兩組療效比較總有效率差有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明氨溴索對預防和治療急性支氣管損傷手術后并發(fā)癥有一定的治療作用，結果見表3。

表3兩組病人治療后療效比較

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注：經(jīng)兩樣本比較的秩和檢驗，u=2.616，P=0.009，兩組療效差異有統(tǒng)計學意義，治療組優(yōu)于對照組。

2.3不良反應氨溴索治療組的30例患者中，有2例發(fā)生不良反應，其中頭痛1例，惡心1例，發(fā)生率6.7%，但上述不良反應程度輕微，患者生命體征正常及血、尿、肝腎功能檢查均無異常變化，經(jīng)對癥治療后癥狀緩解，未停藥治療。

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討論

閉合性胸部損傷引起的支氣管斷裂，傷后早期常因病情危重或伴有復合傷而漏診，誤診率高達55%[1]，病死率高達30%[2]。早期明確診斷及時手術，術后積極預防和治療肺部并發(fā)癥，可降低死亡率，提高治愈率。

急性氣管支氣管手術患者由于經(jīng)歷對肺實質(zhì)的操作和肺循環(huán)的干擾，導致肺泡表面活性

物質(zhì)（PS）的破壞和肺泡—毛細血管氣體交換能力下降，而麻醉過程進一步抑制肺部防御能力。理化因素所致表面活性物質(zhì)的減少使肺泡內(nèi)張力增加，導致呼吸面積減少；氣道分泌物在萎陷部位易于沉積也增加了呼吸道感染的機會。保護肺表面活性物質(zhì)系統(tǒng)對減少暴露于多種危險因素中的胸部手術患者的并發(fā)癥具有重要意義[3]。

胸部手術導致肺泡Ⅱ型細胞的神經(jīng)分布和血流減少，從而使得肺泡表面活性物質(zhì)合成減少，肺部順應性降低，導致肺不張。肺泡表面活性物質(zhì)缺失是導致成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)的重要原因，由此引起的通氣/血流比值失調(diào)是導致ARDS低氧血癥最重要的病理生理改變；肺不張是急性氣管支氣管損傷外科修復手術后最常見和潛在性的肺部并發(fā)癥，肺泡塌陷的一個主要原因是PS缺損，故采用能恢復表面活性物質(zhì)系統(tǒng)的藥物有助于治療。

氨溴索對胸部手術后患者的肺功能保護起到了積極的作用[4]：(1)氨溴索能刺激肺泡表面活性物質(zhì)的生成，其效果與皮質(zhì)激素相當。鹽酸氨溴索在成人體內(nèi)能促進PS的合成和分泌，能保護手術時機械損傷造成的PS下降，減少圍術期肺不張的發(fā)生和動脈低氧血癥，因此可預防胸部手術后肺不張；(2)氨溴索能提高血氧，減少低氧血癥的發(fā)生率。氧自由基的激活在各種肺部疾病的發(fā)病機制中都起了重要作用，尤其是ARDS。氨溴索能激活細胞內(nèi)的谷胱甘肽系統(tǒng)，促進細胞內(nèi)谷胱甘肽的合成，從而對抗氧自由基的破壞作用；(3)氨溴索能明顯降低病理性再擴張的發(fā)生及嚴重程度。氨溴索具有肺部趨向性，能夠達到有效刺激表面活性物質(zhì)的肺組織藥物量，從而保護表面活性物質(zhì)系統(tǒng)，預防和治療胸部手術后的并發(fā)癥[5]；(4)氨溴索是鱗脂酶阻斷劑，巨噬細胞催化磷脂分解需磷脂酶參與，氨溴索能抑制細胞因子的產(chǎn)生和花生四烯酸的代謝，能抑制膜的脂過氧化反應，穩(wěn)定細胞的鈣離子通道，減輕肺損傷；(5)氨溴索能改善胸部手術后患者的臨床癥狀。氨溴索可能通過以下機制改變痰液的流變學，降低黏痰對氣道壁的粘附：①氨溴索能夠選擇性抑制氣道內(nèi)皮細胞對Na+的吸收，從而增加了氣道表面的水含量，降低了痰液的粘滯度；有利于圍術期排痰和吸痰。②增加支氣管黏膜分泌中性粘多糖，加強了對水分的結合，發(fā)揮祛痰作用，減少咳嗽，促進排痰。從本組研究中可以看出，應用氨溴索實驗組3天后咳嗽咳痰、肺部羅音、X線胸片檢查結果均較對照組改善，說明氨溴索靜脈滴注對氣管支氣管術后肺功能起到重要的作用。

在本組研究中，實驗組應用氨溴索有2例病人出現(xiàn)輕微不良反應，均是氨溴索使用說明中介紹可能出現(xiàn)的副反應，不影響病人治療，不對病人構成損害，說明靜脈滴注氨溴索治療是安全的。

通過本組研究可以看出，氨溴索靜脈滴注在防治急性支氣管損傷術后早期肺部并發(fā)癥取得較好療效，胸部手術后早期肺部并發(fā)癥發(fā)生的原因及病理生理大體相似，所以我們認為鹽酸氨溴索同樣可減少胸部手術圍術期肺不張的發(fā)生和動脈低氧血癥，對胸部手術后患者的肺功能保護起到了積極的作用，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1]蔣耀光.胸部創(chuàng)傷救治情況[J].中華創(chuàng)傷雜志，1995，11：274-276.

[2]何鵬，編著.重癥胸創(chuàng)傷救治[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：133