病例匯報MICU李奇12021/5/23基本信息姓名：車某性別：男年齡：57歲職業：退休籍貫：北京床號：4床診斷：病毒性重癥肺炎（H1N1）?型呼衰，急性肝損傷，高血壓3級，導管相關性感染，ARDS病例介紹22021/5/23高血壓10余年，未規律服藥，血壓控制不詳無家族史無特殊過敏史既往史家族史病例介紹32021/5/23病例介紹患者發燒Tmax40℃，伴咳嗽無痰，無咳血，四肢多發皮疹。呼吸困難，在外院CT檢查示左下肺片狀密度增高影予無創呼吸機輔助呼吸入室經過行氣管插管有創通氣，呼吸支持條件高，氧合維持困難，為求進一步治療轉入我科。2014-1-32014-1-92014-1-1242021/5/23病例介紹血常規wbc7.12

×109/L,Hb145g/L心電圖示：88次/分，率齊。痰病原學回報：H1N1甲流病毒輔助檢查52021/5/23

實驗室檢查生化報告：ALT丙氨酸氨基轉移酶58U/L(5-40)Alb白蛋白26g/L（35-51）Ca鈣1.99mmol/L(2.12-2.7)Glu葡萄糖7.8mmol/L(3.6-6.1)

凝血結果PT凝血酶原時間13.6s（10.4-12.6）PT%凝血酶原活動度69.6%（74-110）

APTT活化部分凝血活酶時間33.6s（22.7-31.8）D-DimerD-二聚體29.25mg/l（0-0.55）病例介紹62021/5/23影像資料CT示：雙層胸腔積液，下葉片狀模糊影

病例介紹72021/5/23呼吸機輔助呼吸監測血流動力學

血管活性藥物維持血壓抗病毒，抗感染對癥處理入室治療82021/5/23俯臥位通氣評估呼吸機參數高，PEEP18cmH2O,PS6cmH2O，肺順應性下降俯臥位通氣前血氣報告：7.27/58/70.4/142/3.2/1.8Fi

O270%，SPO2

約84%左右氣道中等量白稠痰，不易吸出

92021/5/23俯臥位通氣評估患者胸部CT示：雙下肺實變明顯，痰液引流欠佳血流動力學穩定患者生命體征平穩，無禁忌癥醫囑予俯臥位通氣102021/5/23俯臥位通氣的準備我們的口號是：預防遠勝于治療！

112021/5/23俯臥位通氣實施接到醫生醫囑，準備用物；調整呼吸機，動脈，深靜脈，外周，尿管，引流管等管路；將患者移至有深靜脈一側（防止翻身時牽拉深靜脈管路），胸前貼康惠爾貼保護皮膚；取下胸前電極片及指脈氧監測，調節呼吸機管路位置將患者擺放呈直線，雙臂平行放于身體兩側；而后將肩部、臀部向對側移轉至俯臥位。

122021/5/23

調整墊枕位置，調整呼吸機、心電監護、動脈監測、開放引流；墊毛巾墊，水枕，泡沫敷料，軟枕于身體易受壓的部位；書寫護理文件，評估俯臥位通氣效果，保持呼吸道通暢。俯臥位通氣實施132021/5/23時間俯臥位時間皮膚變化17日晨10點開始皮膚完整18日晨10點共24H患者臉頰壓紅伴散在破皮，面積3*5cm2，前胸壓紅18日晚上10點11h(共35h)同前21日早上9點22h(共57h)頸部固定氣管寸帶處散在水泡伴破皮，22日16點24h(共81h)同前俯臥位通氣時間142021/5/23俯臥位通氣152021/5/23俯臥位通氣162021/5/23病人轉歸1-27日患者痰液減少，肺部情況好轉，16:00拔除氣管插管，改用Venturi40%吸氧，氧合可維持在94—100%，偶爾咳痰無力，間斷應用BIPAP輔助呼吸。復查血氣結果：7.46/35/78/145/4.6，Lac1.3mmol/l。俯臥位通氣有效172021/5/2318......生命體征監測基礎護理氣道護理用藥護理

皮膚護理深靜脈護理護理措施護理措施182021/5/23護理措施—生命體征監測Q1h監測生命體征，Q4h測量體溫，體溫大于38℃時Q1h測量體溫，ABP監測動態血壓，Q1h記錄呼吸機參數詳細記錄患者出入量192021/5/23護理措施—氣道護理妥善固定呼吸管路，氣管插管固定松解適宜，Q2h更換頭部體位，及時清理口腔及呼吸道分泌物，Q4h監測氣囊壓力，保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣，及時傾倒呼吸機管路內的冷凝水，防止誤吸，加強呼吸機濕化。202021/5/23護理措施—深靜脈護理導管處墊泡沫敷料，預防管路壓傷皮膚使用導管時要嚴格無菌操作，評估穿刺點有無紅腫，膿性分泌物妥善固定：避免導管牽拉過緊，防止受壓，扭曲Q6h用生理鹽水10ml抗凝沖洗，評估深靜脈，無菌治療巾包裹深靜脈，Q4h更換。212021/5/23皮膚保護之顏面部頭部采取脂肪墊保護面部予泡沫敷料及水手套保護222021/5/23肩胛部予泡沫敷料減壓，脂肪墊抬高，腹部予軟枕保護皮膚保護之肩胛部及腹部232021/5/23四肢保持功能體位予水枕抬高減壓皮膚保護之四肢242021/5/23護理措施--用藥護理藥物鎮靜MM合劑5ml/h泵入丙泊酚20mg/h泵入循環抗感染抗病毒用藥護理達菲75mgbid口服米諾環素200mgQ12h口服NE8ug/min泵入MAP>75mmHg穩可信0.5gQ12hivgtt舒普深3gQ8hivgtt

252021/5/23受壓皮膚處理酒精消毒，保持清潔干燥外噴貝復劑皮膚保護膜保護予泡沫敷料保護再次俯臥位，定時評估皮膚情況并及時調整頭部方位俯臥位通氣262021/5/23患者清醒時對環境陌生，家人不在身邊，護理人員積極與患者交談，取得患者信任，建立良好的護患關系，指導患者積極配合治療，患者拔除氣管插管后有少量痰液，鼓勵患者有效咳嗽，及時排出痰液，指導家屬鼓勵患者戰勝疾病的信心，傾聽患者主訴