肺癌患者的護理查房課演示大綱一二三四五肺癌相關知識病史匯報及護理診斷肺癌的預防和健康教育肺癌治療的新進展術前術后護理及并發(fā)癥的預防LOGO肺的解剖結構肺位于胸腔，坐落于膈肌上方、縱膈的兩側。左肺斜裂將左肺分為上下兩葉；右肺斜裂和水平裂將右肺分為上、中、下三葉。LOGO肺的生理功能1.肺具有肺通氣和肺換氣功能。2.肺有雙重血液供應，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。

肺癌疾病簡介：

肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管癌。近50年來許多國家都報道肺癌的發(fā)病率明顯增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位，在女性發(fā)病率也迅速增高，占女性常見惡性腫瘤的第2位或第3位。肺癌的病因職業(yè)和環(huán)境接觸放射

肺部慢性感染吸煙大氣污染肺癌的病理分類中央型肺癌周圍型肺癌解剖學分類小細胞未分化癌（簡稱小細胞癌:發(fā)病年齡小，男性多，惡性程度最高，預后差）鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌：最常見，男性多）腺癌（發(fā)病年齡小，女性多）大細胞未分化癌（大細胞癌：最少見，預后差）組織學分類LOGO肺癌的分型按病理分型

中央型（肺門型）發(fā)生在主支氣管、葉支氣管周圍型（結節(jié)型）發(fā)生在肺段或其遠端支氣管

中央型肺癌周圍性肺癌中央型&周圍型轉移途徑肺癌的轉移有以下4個途徑：吸煙大氣污染、職業(yè)接觸直接擴散

血行轉移骨轉移淋巴轉移重要臨床診斷方法X線檢查CT或MRI檢查細胞學檢查纖維支氣管鏡檢查5.診斷肺癌的有效手段4.經(jīng)皮穿刺肺組織活檢1.最重要2.易鑒別和明確實質性腫塊與血管的關系3.判定癌細胞的組織學類型活體組織學檢查診斷工作中，應根據(jù)不同情況采取不同步驟。肺癌的臨床表現(xiàn)咳嗽咳痰胸痛或不適喘鳴氣短發(fā)熱一、肺部癥狀二、鄰近組織受侵癥狀Pancoast綜合征（肺尖腫瘤綜合征：肩痛、音啞、上肢麻木、眼裂縮小）上腔靜脈綜合征隔肌麻痹聲帶麻痹Horner綜合征（霍納氏綜合征：瞳孔縮小，眼瞼下垂及眼裂狹小，眼球內陷，患側額部無汗）吞咽困難心臟癥狀治療要點20062008治療原則：小細胞肺癌以化療為主，輔以手術和（或）放療；非小細胞肺癌早期以手術治療為主。BRM治療中醫(yī)治療局部治療手術治療化療放療LOGO病情摘要45床，XX，女，61歲，住院號1910964。職業(yè)：農(nóng)民。文化程度：初中。患者系體檢發(fā)現(xiàn)右上肺結節(jié)6月于2019年06月20日09時06分入院。入院時測T：36.8℃、P：65次/分、R：18次/分、BP：124/84mmHg。患者自訴6月前體檢時發(fā)現(xiàn)右上肺一直徑15mm磨玻璃結節(jié)，前來我院就診，門診建議隨訪3個月后復查CT再次評估；目前已隨訪4月后復查CT示右上肺結節(jié)稍增大，門診建議終止隨訪，建議住院治療；食欲睡眠尚可，二便正常，曾行左腎癌根治手術。入院診斷為:1.右上支氣管惡性腫瘤；2.左腎惡性腫瘤手術后的隨診檢查。入院后予各項檢查，遵醫(yī)囑予二級護理、普食、完善相關檢查、吸氧30分鐘bid。病情介紹

患者于2019年06月24日上午07:45入手術室在支氣管插管全麻下行“腔鏡下右上肺楔形切除+右側胸腔閉式引流術”，于12:25返回病房，術后診斷為:右上肺惡性腫瘤（原位腺癌伴微浸潤）。執(zhí)行全麻術后護理常規(guī)，患者神志清楚，切口外敷料清潔干燥，測T：36℃、P：78次/分、R：18次/分、BP：156/92mmHg、SP02:98%。術中置右胸引管一根外接水封瓶，引流出淡紅色液體，水柱波動約4-6cmH2O,未見氣體溢出；保留尿管一根外接引流袋，引出黃色尿液，予妥善固定各管道，保持引流通暢。疼痛評分為3分，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)應用。遵醫(yī)囑予一級護理、禁食、吸氧、心電監(jiān)護、測血壓、脈搏、呼吸、血氧qh；予抗感染（頭孢替安）、化痰（氨溴索）、平喘（多索茶堿）、止痛（氯諾昔康）、營養(yǎng)（脂肪乳）、護胃（奧美拉唑）、補鉀（氯化鉀）等藥物治療。予0.9%NS10ml+沙丁胺醇0.4mg+異丙托溴銨2ml霧化吸入BID。落實各項基礎護理，予會陰擦洗BID，保持呼吸道通暢，指導患者咳嗽咳痰。患者術后生命體征平穩(wěn)，06-25改普食、停心電監(jiān)護、停吸氧、停保留導尿、停霧化吸入。06-26患者訴肛門排氣未排便，自解黃色尿液。06-27予拔除右胸引管，患者訴無胸悶氣促，可自行咳出白色粘痰，夜間間斷入睡，疾病恢復中。

病情介紹主要化驗結果及陽性體征：心電圖：竇性心律不齊。心臟彩超：左室舒張功能減低，主動脈瓣返流（少量）。術前血常規(guī)：紅細胞計數(shù)：3.76*10^12/L（降低）；血紅蛋白：110g/L（降低）；術前凝血象：D-二聚體：1.5mg/L（升高，反映急性血栓形成的敏感標記物）。血型：B+術前尿常規(guī)：WBC：394（升高）、RBC：34（升高）。術中冰凍病理示：（右上肺）原位腺癌伴微浸潤。術后肝腎功能：

39.8g/L（降低）；肌酸激酶(CK)274U/L（升高）。術后血常規(guī)：WBC15.65*10^9/L（升高）；RBC3.62*10^12/L（降低）；中性粒細胞86.5%（升高）；血紅蛋白(HGB)107g/L（降低）。06-27復查血常規(guī)：

RBC3.25*10^12/L（降低）；血紅蛋白(HGB)96g/L（降低）。術后護理診斷及相關護理措施一、疼痛與手術創(chuàng)傷有關護理措施：1.加強心理護理，消除緊張情緒。2．疼痛劇烈時，可調節(jié)鎮(zhèn)痛泵，增強鎮(zhèn)痛效果，或遵醫(yī)囑使用止痛藥物。3．排痰時可用雙手保護傷口，在深吸氣末做有效咳嗽，減緩疼痛。效果評價:患者疼痛能夠耐受。二、清理呼吸道無效的可能

與切口疼痛、咳嗽無力有關護理措施：術前進行呼吸功能訓練。術后全麻未清醒，出現(xiàn)痰鳴音時，給予及時吸痰，保持呼吸道通暢。全麻清醒，生命體征平穩(wěn)后，予翻身拍背，指導有效咳嗽咳痰。術后給予半臥位，利于體位引流。咳嗽時可指導患者雙手保護切口，減少疼痛。遵醫(yī)囑予霧化吸入，稀釋痰液，幫助排痰。效果評價:患者呼吸道通暢,術后予霧化吸入BID，可自行咳出白色粘痰。三、引流管效能下降或無效

與引流管扭曲、受壓，咳嗽無力有關護理措施:1、指導患者進行有效咳嗽，向患者及家屬介紹引流管的作用、重要性、注意事項。2、采取有效方法妥善固定引流管，變換體位時調節(jié)引流管固定位置，定時擠壓胸引管，保持通暢。如不慎脫管，切勿自行安置，立即通知醫(yī)生，協(xié)助處理。效果評價:患者引流通暢，未發(fā)生脫管現(xiàn)象。四、呼吸形態(tài)的改變與患者術后懼怕疼痛、呼吸道分泌物增多有關護理措施：1、術前訓練腹式呼吸；2、適當給予止痛藥；3、觀察呼吸情況，注意有無胸悶氣促、呼吸困難，必要時吸氧。4、保持呼吸道通暢，協(xié)助拍背排痰，遵醫(yī)囑予霧化吸入。效果評價:患者呼吸道通暢，可自行咳痰，未訴胸悶氣促。五、水電解質紊亂、酸堿失衡、低蛋白血癥與患者術中出血，引流液丟失，體液不足有關護理措施：1、觀察電解質變化、注意有無水電解質紊亂、酸堿失衡。2、準確記錄尿量。3、定期復查血常規(guī)、電解質。4、注意患者神志、精神情況。5、靜脈補液，注意補鉀補鈉。6、預防低蛋白血癥，必要時遵醫(yī)囑予白蛋白治療。7、必要時輸血。效果評價：患者水電解質酸堿平衡。六、排尿形態(tài)改變：與留置導尿管有關護理措施：1、保持導尿管的通暢，勿使管道受壓、折疊、扭曲。2、保持會陰部的清潔，每日會陰護理BID。3、妥善固定床旁且勿高于尿道口水平。4、觀察尿液的量、顏色、性質。5、定期開放導尿管，鍛煉膀胱括約肌功能。效果評價：患者置管期間引流通暢，現(xiàn)尿管已拔除，小便自解。七、活動無耐力與患者手術創(chuàng)傷，失血較多，長期臥床有關護理措施：1、遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)治療。2、鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，改善營養(yǎng)狀況，促進傷口恢復，增強體質。3、積極主動關心幫助患者及時滿足患者所需。4、日常生活用具放在患者易取放的位置。效果評價：已協(xié)助患者下床活動。八、皮膚受損的危險

與手術時間長、術后疼痛不敢活動臥床時間長有關護理措施：1、術后患者返回病房后，嚴格交接皮膚情況。定時托臀托背，指導患者床上活動。2、每天溫水擦浴，保持皮膚清潔。3、必要時使用氣墊床或水膠體敷料。4、鼓勵患者早期下床活動。效果評價：患者皮膚完好無破損。九、舒適的改變與手術創(chuàng)傷、術后留置管道有關護理措施：1、給與患者心理護理，保持病房環(huán)境安靜，溫濕度適宜，病房光線適宜，利于患者休息。2、做好患者術前宣教，事先告知患者術后置管的不適，使患者有心理準備。3、患者術后6小時內，定時托臀托背，減少患者不適。4、加強巡視，傾聽患者不適，及時給予處理。5、保持床單位及被服整潔。效果評價：患者舒適度得到有效提高。十、有下肢深靜脈血栓的危險

與長期臥床有關

護理措施：1、術后6小時后，指導患者床上活動四肢；2、鼓勵早期下床活動，活動量逐漸增加。

3、復查凝血象，觀察D-二聚體變化。4、必要時遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣。效果評價：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓。十一、知識缺乏：與文化程度低、缺少術后指導有關護理措施：1、向患者家屬解釋麻醉、手術等相關知識。2、飲食指導。3、向患者家屬解釋引流管的目的及注意事項，如出現(xiàn)異常及時提醒。4、加強健康指導，及時的針對患者存在問題予以解答。效果評價：患者家屬基本掌握疾病及術后相關知識。十二、便秘與術后禁食，活動少，胃腸功能低下有關護理措施：1、指導患者臥床期間床上活動刺激腸蠕動。2、必要時遵醫(yī)囑予緩瀉劑，開塞露使用。3、協(xié)助患者下床活動。4、多食瓜果蔬菜，可適當口服少量麻油，保證每日水分攝入。5、必要時遵醫(yī)囑予促進胃動力藥物。效果評價：患者現(xiàn)三天未排便，訴無便意，腹部平軟。十三、睡眠形態(tài)紊亂：與術后舒適度改變、術后疼痛有關護理措施：1、保持病室安靜，創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境。2、加強心理護理及基礎護理。3、保持床單位整潔。4、做好鎮(zhèn)痛泵管理，必要時遵醫(yī)囑合理使用止痛藥物。效果評價：患者夜間能間斷入睡。十四、焦慮：與患者對疾病知識缺乏了解、擔心手術預后有關護理措施：1、介紹手術成功的病例，增強信心。2、病人進行多進行心理溝通，做好心理疏導。3、加強疾病知識宣教。4、為病人提供安靜、輕松的治療環(huán)境，指導陪侍、探視人員調節(jié)情緒，消除病人焦慮恐懼心理。5、加強巡視，盡最大努力滿足病人所需。效果評價：患者情緒較前放松，精神尚可。

十五、術后臥位與病情不相符：與患者不了解臥位對術后康復的重要性有關護理措施：1、加強術前宣教，進行臥位練習。2、根據(jù)手術方式對術后臥位進行正確擺放。3、告知患者及家屬術后正確臥位對疾病康復的重要性，使其掌握并配合。效果評價：患者及家屬了解術后臥位的重要性，臥位正確。LOGO術前護理1．耐心向患者解釋手術重要性，調整患者的心理狀態(tài)，使其配合手術治療。2．協(xié)助各項檢查，如心、肺功能、肝腎功能、PT等。3．術前戒煙2周，注意口腔衛(wèi)生。4．教會患者練習有效咳嗽、深呼吸，排痰困難者給予霧化吸入每日2次，持續(xù)3～5天。肺功能低下者給予吸氧30分鐘，每日2次，持續(xù)3～5日。5．支氣管擴張和肺膿瘍患者，要按病變部位指導病人進行體位引流，每日2～3次，每次15～30分鐘，記錄每日痰量。6．介紹術后放置引流管的重要性及配合方法。7．常規(guī)術前準備。LOGO術后護理1、心理護理2、體位：全麻未清醒予平臥位，清醒后生命體征平穩(wěn)予半臥位。肺段切除術或楔形切除術取健側臥位，全肺切除取半臥位或四分之一側臥位，避免過度術側臥位，以免縱隔移位、大血管扭曲，導致呼吸循環(huán)異常。同時避免健側臥位以免健肺受壓，使肺部通氣功能受損。3、飲食：術后第一日給予少量流質，3日后鼓勵進軟食。易高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物。4、引流管護理：予妥善固定管道，保持引流通暢，觀察引流液顏色、量、性質及水柱波動情況。全肺切除后胸腔引流管應夾閉，開放時間視病情而定，一般1～2小時開放一次，每次2～5分鐘。每次放液不超過1000ml，速度宜慢，以防縱隔移位，導致心臟驟停。有活動性出血（每小時100ml-200ml）時立即通知醫(yī)生。5．術后監(jiān)測生命體征、神志、面色及末梢循環(huán)變化。LOGO術后護理6．術后予以吸氧，加強用氧安全宣教。7．觀察胸廓呼吸運動是否對稱、有無呼吸困難。保持呼吸道通暢，鼓勵深呼吸有效咳嗽咳痰，協(xié)助拍背排痰，必要時吸痰。遵醫(yī)囑予霧化吸入，濕化氣道，易于分泌物排出。8．鼓勵患者早期離床活動，活動量應循序漸進。年老體弱心血管疾病者可適當推遲活動時間。9.遵醫(yī)囑有效運用抗生素，防止肺部感染。維持體液平衡，肺葉或全肺切除者，輸液速度宜慢，不超過40滴/分。限制鈉鹽的輸入，準確記錄出入量，防止肺水腫的發(fā)生。肺癌術后并發(fā)癥肺癌術后并發(fā)癥之心律失常心律失常為肺癌術后最常見的并發(fā)癥，其類型主要有：心房纖顫、房性／室性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速，其中以心房纖顫最為多見，其次是房性期前收縮。原因

心律失常的發(fā)生與患者的高齡狀態(tài)、麻醉、術中牽拉肺門、直接刺激心臟大血管、心包內的血管處理、胸腔積液、術后疼痛、術后電解質水平異常、酸堿失衡等因素密切相關。另外，與手術的范圍也有關，因全肺切除時需解剖縱隔而增加迷走神經(jīng)張力，故全肺切除患者術后心律失常發(fā)生的幾率明顯高于肺葉切除患者。肺癌術后并發(fā)癥之心律失常預防①充分做好患者的術前評估，積極治療慢性呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病，早期、合理應用心肌保護藥物；②手術操作過程中應仔細、輕柔，盡量減少對心肺的牽拉及擠壓；③全肺切除者應控制輸液速度及輸液量；④注意及時糾正水、電解質失調及酸堿平衡紊亂；⑤胸腔積液患者應及時穿刺引流；⑥年老體弱者翻身活動時動作要輕柔適度，以防發(fā)生縱隔擺動而產(chǎn)生心室顫動。肺癌術后并發(fā)癥之心律失常治療消除病因的同時，應及時糾正心臟節(jié)律和傳導紊亂，維持血流動力學穩(wěn)定；如果心律失常影響血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)，則視為緊急治療的指征，請心內科會診。肺癌術后并發(fā)癥之心臟衰竭原因

患者術前伴有心臟疾病，圍手術期輸液過多、過快致使循環(huán)血容量過多導致心臟負荷加重，心律失常、缺氧、水電解質平衡紊亂，術中血壓控制欠佳等諸多因素是肺癌術后并發(fā)心力衰竭的主要原因。另外，肺葉尤其是全肺切除者，肺動脈壓力升高，肺循環(huán)阻力增大，也可導致心衰竭。預防①做好患者的充分術前評估，積極治療伴隨的心肺慢性疾病，有心臟疾病患者術前要應用心肌保護藥物（磷酸肌酸），對術前心電圖異常者也應采取積極的針對性治療；②術后應密切監(jiān)測生命體征，維持水電解質平衡，保持內環(huán)境穩(wěn)定，并注意輸液的速度和量。肺癌術后并發(fā)癥之心臟衰竭治療

出現(xiàn)急性左心衰應及早處理，在糾正病因的同時給予吸氧、強心、利尿、擴張血管等綜合治療，同時嚴格控制出入量，密切監(jiān)測心臟功能。肺癌術后并發(fā)癥之肺部感染原因肺癌術后肺部感染的發(fā)生與肺、支氣管內分泌物積聚、術后機體抵抗力低下有關，嚴重者可能出現(xiàn)膿胸。預防①在手術結束時清理氣管內的分泌物，以防止肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生；②對于重癥患者應實時監(jiān)護生命體征，合理應用鎮(zhèn)痛劑；③定時幫助患者翻身、拍背排痰，給予霧化吸入，保持呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥；④合并肺部感染的患者應用有效抗生素、支氣管擴張藥物和霧化吸入等治療，以有效控制感染。肺癌術后并發(fā)癥之肺部感染治療留取血、痰標本以明確病原學診斷，及時給予抗生素控制感染，在細菌培養(yǎng)結果明確后隨即更換敏感抗生素；重癥患者可聯(lián)合抗生素結合祛痰藥物進行氣管內霧化吸入以利于排痰；必要時可采取氣管鏡吸痰，氣管切開等手段。肺癌術后并發(fā)癥之支氣管胸膜瘺原因支氣管胸膜瘺的發(fā)生時間最多見于肺切除手術后，臨床上一般多見于術后l一2周。支氣管胸膜瘺的發(fā)生與全身營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、糖尿病、長期應用激素、全身感染、術前化療、使用機械通氣等全身因素，以及支氣管殘端感染、病變(腫瘤)殘留、殘端血供破壞、胸腔積液長期浸泡殘端、局部放療等局部因素有關，當然也與術中支氣管殘端的處理技術有明顯關系。肺癌術后并發(fā)癥之支氣管胸膜瘺預防術前確保患者戒煙，加強肺功能鍛煉；支氣管殘端勿保留過長，并盡可能保留殘端血供；清除隆突下淋巴結應注意不損傷支氣管動脈；殘端縫合要可靠，保證殘端耐受術后咳嗽的氣管內高壓；殘端縫閉后要用縱隔胸膜：肋間肌包埋等。肺癌術后并發(fā)癥之支氣管胸膜瘺治療早期以控制胸腔感染、改善全身感染巾毒癥狀和營養(yǎng)支持為治療重點，一經(jīng)確診應立即放置胸腔閉式引流管，間斷胸腔沖洗，同時應用敏感、高效抗生素，并行靜脈營養(yǎng)支持治療；后期治療應根據(jù)患者全身情況、胸腔感染控制與否以及瘺口的具體情況而定，選擇經(jīng)纖維支氣管鏡生物膠封堵、瘺口修補、胸膜余肺切除、胸廓成形術等方法進行針對性的治療。肺癌術后并發(fā)癥之呼吸衰竭原因

①長期吸煙合并慢性支氣管炎、肺氣腫，尤其是老年男性肺癌患者；②合并哮喘：對缺氧耐受較差，術后易因缺氧誘發(fā)哮喘，甚至出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)；③自身肺功能差：老年肺癌患者術前常有不同程度的慢性疾病、心肺功能減退，各種應激反應和耐受性均較差；④肥胖：肥胖體型者組織愈合能力及抗感染能力較差，術后易咳嗽無力；⑤合并糖尿病，組織愈合能力差，抵抗力低。肺癌術后并發(fā)癥之呼吸衰竭預防做好手術風險評估，以最大限度切除癌組織，最大限度保留正常組織為原則。術中及術后應重視保持呼吸道通暢，術后常規(guī)應用藥物解除支氣管痙攣，鼓勵并協(xié)助患者咳痰。如痰多黏稠難以咳出，可行纖維支氣管鏡吸痰術，呼吸可有較大改善。預防呼吸衰竭除采取心電監(jiān)護、氧飽和度監(jiān)測外，還應重視糾正酸堿平衡失調，定期行血氣分析，在有呼吸衰竭先兆時即用呼吸機行輔助呼吸。肺癌術后并發(fā)癥之呼吸衰竭治療加強呼吸功能訓練、術后加強監(jiān)護、有效呼吸道管理、強有力抗感染等措施是防止發(fā)牛術后呼吸衰竭的關鍵。術后應持續(xù)低流量吸氧>24h，并維持氧飽和度>95％。肺癌術后并發(fā)癥之胸腔出血原因如手術后每小時血性引流液在200ml以上并持續(xù)3h，提示胸腔有活動性出血。常見于肺組織切除部位和胸廓切口處的肋間血管出血，另外還可能與患者的凝血功能障礙有關。預防措施術前積極糾正凝血機制障礙，患者因其他伴隨疾病口服抗凝藥物者應達到足夠的停服時間要求（阿司匹林、丹參），并于術前再次復查凝血指標，另外在術中止血應徹底并盡量保存肺組織，減少術后殘腔。肺癌術后并發(fā)癥之胸腔出血治療應靜脈給予輸血、晶／膠體液等糾正低血容量，并做好再次開胸手術止血的準備。LOGO健康教育1、勸阻病人戒煙；2、指出鍛煉的重要性，每日進行可耐受的鍛煉；3、介紹藥物的名稱，劑量，作用，用法和副作用；4、鼓勵進高熱量，高蛋白，富含維生素飲食；5、指導病人家屬，如出現(xiàn)肩背部疼痛，記憶力喪失，疲乏，體重減輕，咳嗽如加重或咯血等現(xiàn)象，及時告知醫(yī)生。LOGO健康教育6、應囑病人注意保暖，預防感冒，以免發(fā)生肺炎;對于刺激性咳嗽，可給予鎮(zhèn)咳劑;夜間病人持續(xù)性咳嗽時，可飲熱水，以減輕咽喉部的刺激7、肺癌晚期的病人會有焦慮、恐懼、悲傷等心理，也常出現(xiàn)冷漠、孤獨，努力為患者創(chuàng)造一個溫暖和諧的休養(yǎng)環(huán)境LOGO肺癌的預防1.禁止和控制吸煙戒煙是預防肺癌最有效的途徑。

2.保護環(huán)境

大氣污染、沉降指數(shù)、煙霧指數(shù)等暴露劑量與肺癌的發(fā)生率成正相關關系，保護環(huán)境、減少大氣污染是降低肺癌發(fā)病率的重要措施。

3.職業(yè)因素的預防