中國偏頭痛診斷與治療指南（2023版）定義偏頭痛：臨床常見的原發性頭痛，表現為反復發作的搏動性中重度頭痛，常伴有惡心或嘔吐、畏光和畏聲等癥狀；偏頭痛發病率高，病程長，在神經系統疾病負擔中位居第二位。目前我國偏頭痛患者存在就診率低、正確診斷率有待提高、預防治療不足及止痛藥物過度使用等問題亟待解決。偏頭痛：一種常見的慢性發作性腦功能障礙性疾病，長期反復發作會導致嚴重的健康損失、生活質量下降和生產力的損耗，現已成為全球公共衛生的主要問題之一。我國偏頭痛的年患病率為9%，確診為偏頭痛的患者每年治療成本超過2994億元。表1

推薦強度和證據等級標準推薦強度(分4級，I級最強，IV級最弱)I級推薦基于至少2項A級證據Ⅱ級推薦基于1項A級或2項B級證據Ⅲ級推薦基于至少1項B級證據或2項C級證據Ⅳ級推薦證據矛盾或者不充分證據級別(分4級，A級最高，D級最低)A級證據多項同質的隨機對照試驗的系統評價或多個隨機對照試驗或單項樣本量足夠的高質量隨機對照試驗B級證據基于至少1個較高質量的隨機對照試驗C級證據基于未隨機分組但設計良好的對照試驗或設計良好的隊列研究或病例對照研究D級證據基于無同期對照的系列病例分析或專家意見分類2018年國際頭痛協會（InternationalHeadacheSociety，IHS）發布了《國際頭痛分類-第三版》（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rdedition；ICHD-3），將偏頭痛分為無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、慢性偏頭痛（chronicmigraine，CM）、偏頭痛并發癥、很可能的偏頭痛和可能與偏頭痛相關的周期性綜合征6個類型（表2），其中最常見的是無先兆偏頭痛。表2偏頭痛分類無先兆偏頭痛1有先兆偏頭痛15偏頭痛并發癥2有典型先兆偏頭痛16偏頭痛持續狀態3典型先兆伴頭痛17不伴腦梗死的持續先兆4典型先兆不伴頭痛18偏頭痛性腦梗死5腦干先兆偏頭痛19偏頭痛先兆誘發的癇樣發作6偏癱型偏頭痛20很可能的偏頭痛7家族性偏癱型偏頭痛21很可能的無先兆偏頭痛8家族性偏癱型偏頭痛1型22很可能的有先兆偏頭痛9家族性偏癱型偏頭痛2型23可能與偏頭痛相關的周期綜合征10家族性偏癱型偏頭痛3型24反復胃腸功能障礙11家族性偏癱型偏頭痛，其他基因位點25周期性嘔吐綜合征12散發性偏癱型偏頭痛26腹型偏頭痛13視網膜型偏頭痛27良性陣發性眩暈14慢性偏頭痛28良性陣發性斜頸診斷和鑒別診斷確診斷是偏頭痛有效治療的前提，需要結合詳盡的頭痛病史問診、可靠的體格檢查以及必要的輔助檢查作出判斷，其中詳細和準確的病史采集對偏頭痛的診斷至關重要。在診斷過程中需識別繼發性頭痛的預警信號以鑒別其他頭面痛疾病，并篩查是否合并藥物過度使用性頭痛（medication-overuseheadache，MOH）。還應根據偏頭痛的不同臨床特征，進行偏頭痛亞型診斷，并評估偏頭痛的嚴重程度和失能程度等，為制訂準確、個體化的治療策略和長期管理方案提供充分的依據。表3

頭痛問診（頭痛病史的獲?。┗颊哂卸嗌俜N類型的頭痛?每種類型的頭痛均需要有單獨的病史記錄。除了需要向患者詢問最受影響的頭痛類型的病史，對其他類型的頭痛也應該詢問詳細的病史，因其可能有重要的臨床意義。時間相關問題：初始發病年齡?最近的發病情況如何?發作頻率(要區分發作性、慢性和持續性頭痛)?每次發作持續時間?頭痛特征問題：疼痛強度?疼痛的性質?疼痛的部位?相關癥狀：有無惡心、嘔吐、畏光、畏聲、結膜充血、鼻流涕等;有無先兆，尤其是視覺先兆如閃光和暗點，其他如感覺異常、言語障礙、運動先兆等，以及先兆的持續時間。另外，還需與繼發性頭痛相鑒別，頭痛發作時有無發熱、意識障礙、肢體抽搐等?？赡艿牟∫騿栴}?表3：頭痛問診（頭痛病史的獲?。┱T發因素：如應激、睡眠障礙過度疲勞、光刺激、噪聲、抑郁、焦慮、饑餓、特殊氣味和飲食(如酒、巧克力、含咖啡因的飲食、味精等)對女性患者還應詢問與月經周期有無相關性;頭痛是否會因為姿勢、咳嗽、用力及頸部運動等因素而加重。加重和緩解因素?有無家族史、既往史、精神病史和其他相關病史?頭痛相關反應問題：患者在頭痛期間相關的行為改變?活動(功能)受限程度?患者的用藥情況?藥物類型、劑量及給藥方式等2次發作間的健康狀態：是完全好轉，還是有殘留癥狀或癥狀一直持續無好轉?預警征象部分患者的病程短或臨床表現不典型，在詢問病史和體格檢查時，應特別注意識別“預警征象”，即由某些特殊病因所引起特征性癥狀和體征，如發熱、伴神經系統癥狀或體征、突然發作的劇烈頭痛、非典型先兆頭痛（持續1h以上）、頭痛性質發生改變或新發頭痛、與體位或姿勢變化相關的頭痛、咳嗽或Valsalva動作誘發或加重的頭痛、視乳頭水腫、妊娠或者產褥期、頭痛進展或不典型頭痛、存在免疫系統缺陷、伴自主神經癥狀、創傷后頭痛、止痛藥過量或使用新藥。診斷原則（1）由于原發性頭痛的發病率較高，頭痛的診斷是允許多種頭痛同時診斷的，當存在多個頭痛診斷時，應根據所診斷頭痛對患者影響程度的大小進行排序。（2）偏頭痛分類標準是分層的，如果是全科醫療，建議達到第一、二層診斷；如果是頭痛專病門診或頭痛中心，第四、五層診斷更合適。（3）對頭痛患者存在的每種頭痛分類、亞類或亞型必須單獨診斷和編碼。因此，1例嚴重的頭痛患者在頭痛門診就診時，可能被給出下列3種診斷：無先兆偏頭痛，有先兆偏頭痛及MOH。表4

無先兆偏頭痛的診斷標準A.符合B~D標準的頭痛至少發作5次B.頭痛發作持續4~72h在發作過程中入睡，醒后頭痛消失，則頭痛持續時間按醒來時估算;對于兒童和青少年(小于18歲)發作時間為2~72h(兒童未治療而持續時間少于2h則不足以診斷偏頭痛)；C.至少符合下列4項中的2項:1.單側；2.搏動性；3.中重度頭痛；4.日常體力活動加重頭痛或因頭痛而避免日?；顒?如:行走或上樓梯）；D.發作過程中，至少符合下列2項中的1項:1.惡心或嘔吐；2.畏光和畏聲；E.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋表5

有先兆偏頭痛的診斷標準A.至少有2次發作符合B和CB.至少有1個可完全恢復的先兆癥狀:1.視覺；2.感覺；3.言語和(或)語言；4.運動；5.腦干；6.視網膜；C.至少符合下列6項中的3項:1.至少有1個先兆持續超過5min；2.2個或更多的癥狀連續發生；3.每個獨立先兆癥狀持續5~60min；4.至少有1個先兆是單側的；5.至少有1個先兆是陽性的；6.與先兆伴發或在先兆出現60min內出現頭痛；D.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋表6

CM的診斷標準A.符合B和C的頭痛(偏頭痛或緊張型頭痛樣頭痛)每月發作>15d，持續3個月以上慢性偏頭痛(CM)與發作性偏頭痛不同之處在于須繁或持續發作的情頭痛中，單次發作是難以分辨的;CM患者頭痛性質每天都可能不同，甚至1d內也有變化。對于CM患者，偏頭痛樣或緊張型頭痛樣頭痛都應該計算在頭痛天數內(但不包括繼發性頭痛)。B.符合無先兆偏頭痛診斷B~D標準和(或)有先兆偏頭痛B標準和C標準的頭痛至少發生5次C.頭痛符合以下任何1項，且每月發作大于8d，持續時間大于3個月1.無先兆偏頭痛診斷標準的C和D；2.有先兆偏頭痛診斷標準的B和C；3.患者所認為的偏頭痛發作可通過服用曲普坦類或麥角類藥物緩解；反復頭痛發作的患者需要堅持以月為單位記錄頭痛日記，記錄包括疼痛信息及件隨癥狀。D.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋當CM與慢性緊;型頭痛同時存在時，因為CM診斷標準可湯蓋慢性緊張型頭痛，故只診斷CM。新發每日持續頭痛(newdalypersistentheadache，NDPH)可具有CM的特點。CM由無先兆偏頭痛和(或)有先兆偏頭痛發展而來;但是當頭痛第1次發作后每日均有發作，24h內不緩解目同時符合；NDPH診斷標準A~C的時候則診斷為NDPH，如發病形式無法回憶或不確切則診斷為CM；當患者同時符合CM和藥物過度使用性頭痛的診斷標準時，二者均應診斷。其他類型偏頭痛的診斷標準其他偏頭痛類型可以參見ICHD-3診斷標準。表7偏頭痛與其他主要原發性頭痛的鑒別項目偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛持續時間4~72h30min~7d15~180min頭痛位置多單側；通常是額題部，有時是枕部或彌漫性多雙側；顱周，雙顳部或枕部嚴格單側；眶周和(或)顳部從集性頭痛可表現為題部的別痛，注意與繼發性頭痛鑒別頭痛性質多為搏動性壓迫性或緊箍樣性質多樣的劇痛日?；顒拥挠绊懠又仡^痛多無影響發作期煩躁不安頭痛程度中重度輕中度重度或極重度伴隨癥狀多有惡心和(或)嘔吐，畏光和畏聲無惡心和(或)嘔吐;畏光或畏聲可有1種三叉自主神經癥狀包括流淚、結膜充血、眼臉水腫、流汗、流涕、上臉下垂瞳孔縮小等篩查是否合并MOH在偏頭痛的診療過程中，應警惕急性止痛藥的過度使用，因其導致的MOH是偏頭痛慢性化的重要因素。當每月頭痛天數≥15d，持續3個月以上，且服用單純對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）治療≥15d/月；或服用復方止痛藥、曲普坦類、麥角胺、阿片類、巴比妥類以及止痛藥聯用≥10d/月時，則診斷為CM合并MOH。治療（患者教育）良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎。（1）教育患者記錄頭痛日記，幫助識別偏頭痛發作的觸發因素、評估療效，定期隨訪及適時調整干預方案等；（2）提倡健康的生活方式，如規律的運動與作息、限制紅酒攝入、避免各種誘因等；（3）告知患者目前偏頭痛無法根治，但可有效控制，幫助患者確立合理的治療預期（即通過治療可以減少發作頻率，減輕頭痛程度，縮短頭痛發作時間，減少失能）；（4）正確合理使用急性期藥物，告知急性止痛藥物在頭痛發作初期（頭痛發作后1h內）服用效果更好，但需要控制使用頻率，建議每周不超過1次，避免MOH的發生，給藥途徑需考慮消化系統癥狀；（5）及時啟動預防性治療：解釋預防性藥物治療的目的、療程及注意事項。治療（藥物治療）偏頭痛的藥物治療分為急性發作期藥物治療與預防性治療。發作性偏頭痛（episodicmigraine，EM）與CM的預防治療用藥分開進行闡述，旨在提醒臨床醫師二者的病理生理機制與預防策略不盡相同。具有控制偏頭痛急性發作與預防治療雙重療效的藥物，可作為臨床治療的選擇。急性發作期藥物治療（治療目標和頭痛評估）治療目標：急性發作期藥物治療的核心目標是快速持續止痛、恢復患者功能、減少不良事件的發生、減少經濟及醫療資源消耗。頭痛評估：偏頭痛發作程度的評估可使用視覺模擬量表（VisualAnalogueScale，VAS）、數字評定量表（NumericRatingScale，NRS）、偏頭痛殘疾程度評估問卷（MigraineDisabilityAssessmentQuestionnaire，MIDAS）、頭痛影響測評量表-6（HeadacheImpactTest-6，HIT-6）等量表。一般認為患者在最近1個月中偏頭痛發作的天數≥8d或發作天數<8d但滿足：①HIT-6評分≥60分或②多于半數發作使患者喪失工作、家務、學習及娛樂能力者，視為重度偏頭痛。急性發作期藥物治療（治療原則）治療原則：根據頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥和患者的個體情況，結合階梯治療（steppedtreatment）或分層治療（stratifiedtreatment）原則選用急性期治療藥物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥類和阿片類成分的止痛藥；并警惕發生急性止痛藥過度使用和MOH的風險。階梯治療：首先給予治療劑量的對乙酰氨基酚或NSAIDs，根據患者需求和藥物反應，逐步升級或直接給予曲普坦類和降鈣素基因相關肽（calcitoningenerelatedpeptide，CGRP）受體拮抗劑和高選擇性的5-羥色胺1F（5-hydroxytryptamine1F，5-HT1F）受體激動劑Ditans等特異性藥物治療。分層治療：頭痛較輕時，服用NSAIDs，1h后若反應不足，加用曲普坦類藥物；中度或重度頭痛（在最近3個月中喪失工作、家務、學習或娛樂等能力超過50%的天數大于10d）時，應盡早足量服用曲普坦類藥物，1h后若反應不足，可加用NSAIDs；對于有先兆偏頭痛，在先兆開始時服用NSAIDs，在頭痛開始時服用曲普坦類藥物。急性發作期藥物治療（治療有效的評估標準）治療有效的評估標準：①服藥2h后無任何疼痛；②服藥2h后疼痛顯著緩解，由中重度轉為輕度或無痛（或VAS評分下降50%以上）；③在治療成功后的24h內無頭痛再發或無須再次服藥，且沒有（或極少）不良事件；④2h內，最難以忍受的偏頭痛伴隨癥狀（如畏光、畏聲、惡心和嘔吐及體力活動受限等）緩解。急性發作期藥物治療（非特異性藥物治療）解熱鎮痛藥通過抑制環氧化酶，減少前列腺素合成而起到鎮痛作用。常用藥物有對乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、雙氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等）及其復方制劑。對乙酰氨基酚因其抗炎作用微弱，通常不被歸為NSAIDs，它主要通過抑制分布在中樞神經系統的環氧合酶-2，減少前列腺素的生成，從而緩解疼痛；大多數的NSAIDs抑制了環氧合酶-1以及環氧合酶-2，進而減少前列腺素和血栓素的合成。大量研究結果表明，對于輕、中度的偏頭痛發作和既往治療有效的重度偏頭痛發作，解熱鎮痛藥可作為一線藥物。含咖啡因的復方止痛藥在國內偏頭痛急性發作中廣泛使用，應注意合用的咖啡因會增加藥物過度使用、成癮及MOH的風險。急性發作期藥物治療（非特異性藥物治療）偏頭痛急性發作期時，可考慮使用以下非特異性藥物治療，推薦劑量根據頭痛程度和患者耐受程度決定。同時應注意對乙酰氨基酚和NSAIDs引起的主要不良反應（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全的患者禁用。①對乙酰氨基酚：2項隨機對照雙盲試驗結果顯示，對乙酰氨基酚可有效緩解偏頭痛急性發作癥狀，但僅對輕中度頭痛發作有效。推薦意見：500~1000mg/次，每日最大劑量4000mg（Ⅰ級推薦，A級證據）。②布洛芬：2項隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）結果表明，200mg的布洛芬可在2h內有效緩解偏頭痛癥狀。4項RCT結果表明，400mg的布洛芬可在1h內有效緩解偏頭痛癥狀。1項RCT結果表明，600mg的布洛芬可在1h內有效緩解偏頭痛癥狀。4項RCT結果表明，400mg布洛芬可在24h內持續緩解偏頭痛。推薦意見：200~800mg/次，每日最大劑量800mg（Ⅰ級推薦，A級證據）。急性發作期藥物治療（非特異性藥物治療）③阿司匹林：1項納入13項RCT研究的薈萃分析結果顯示，900~1000mg阿司匹林可有效緩解偏頭痛急性發作癥狀。由于阿司匹林可引起消化系統疾病、出血、過敏、Reye綜合征等不良反應，所以在使用的時候，要根據我國國情和患者情況個體化使用。推薦意見：300~1000mg/次，每日最大劑量3000mg（Ⅰ級推薦，A級證據）。④雙氯芬酸：5項RCT研究結果表明，雙氯芬酸可有效緩解偏頭痛急性發作癥狀。應注意雙氯芬酸引起的主要不良反應（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、有出血風險、妊娠等患者禁用。推薦意見：50~100mg/次，每日最大劑量150mg（Ⅰ級推薦，A級證據）。⑤萘普生：4項大型RCT研究結果表明，萘普生可有效緩解偏頭痛急性發作癥狀。應注意萘普生引起的主要不良反應（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、有出血風險、妊娠等患者禁用。推薦意見：250~1000mg/次，每日最大劑量1000mg（Ⅰ級推薦，A級證據）。急性發作期藥物治療（非特異性藥物治療）⑥對乙酰氨基酚與咖啡因復方制劑：4項大型RCT研究結果表明，對乙酰氨基酚合用咖啡因可在2h內有效緩解偏頭痛癥狀。應注意對乙酰氨基酚+咖啡因引起的主要不良反應（肝臟和血液毒性、心悸等），對于嚴重肝腎功能不全患者禁用。推薦意見：1片/次，每日最大劑量2片（Ⅱ級推薦，A級證據）。⑦吲哚美辛：2項系統回顧結果顯示吲哚美辛可有效緩解偏頭痛急性發作期癥狀。應注意吲哚美辛引起的主要不良反應（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、有出血風險、妊娠等患者禁用。推薦意見：25~75mg/次（片劑）或100mg/次（栓劑），每日最大劑量200mg（Ⅱ級推薦，B級證據）。表8偏頭痛急性發作期非特異性治療藥物推薦藥物推薦強度證據等級推薦劑量(mg/次)每日最大劑量(mg/d)主要不良反應主要禁忌證對乙酰氨基酚ⅠA500~10004000肝臟、腎臟和血液毒性嚴重肝腎功能不全等阿司匹林ⅠA300~10003000消化系統疾病、出血、過敏、Reye綜合征等妊娠、活動性潰瘍、過敏、出血風險、哮喘和腎功能不全等布洛芬ⅠA200~800800出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等嚴重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、出血風險、妊娠等雙氯芬酸ⅠA50~100150同布洛芬同布洛芬萘普生ⅠA250~10001000同布洛芬同布洛芬對乙酰氨基酚與咖啡因復方制劑ⅡB1片2片肝臟和血液毒性、心悸等嚴重肝功能不全等吲哚美辛ⅡB25~75(片劑)100(栓劑)200同布洛芬同布洛芬急性發作期藥物治療（特異性藥物治療）①曲普坦類：曲普坦類藥物是5-羥色胺1B/1D（5-hydroxytryptamine1B/1D，5-HT1B/1D）受體激動劑，為偏頭痛中、重度急性發作的一線治療藥物。2項大樣本隨機對照研究證實曲普坦類藥物在緩解急性偏頭痛方面療效顯著，優于或等于NSAIDs。曲普坦類藥物越早應用效果越好，但是對于有先兆的患者，建議在頭痛開始時（非先兆期）使用。不同曲普坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異，3項RCT研究結果表明大約30%~40%的偏頭痛患者對曲普坦類藥物的療效和（或）耐受性不足。可能相關因素包括：女性患者、嚴重的基線頭痛、先兆發作、畏光畏聲、惡心和共患抑郁癥。若患者對一種曲普坦類藥物療效不佳，增加藥物劑量、換用另一種曲普坦類藥物、聯合使用曲普坦類藥物與NSAIDs可能使患者獲益。對于中度至重度發作的患者，曲普坦與對乙酰氨基酚或NSAIDs聯合使用可能有益。目前國際上已批準的曲普坦類藥物有佐米曲普坦、利扎曲普坦、舒馬曲普坦、依來曲普坦、夫羅曲普坦、那拉曲普坦和阿莫曲普坦。其中夫羅曲普坦可用于月經性偏頭痛患者的急性發作期治療和短期預防性治療。急性發作期藥物治療（特異性藥物治療）曲普坦類藥物在急性發作期應盡早使用，并密切觀察使用曲普坦類藥物可能出現的不良反應（四肢感覺異常、惡心、發冷、頭暈、乏力、胸痛、潮紅、嗜睡、冠狀動脈痙攣、嚴重高血壓、血清素綜合征等）。禁用于偏癱型偏頭痛、腦干先兆偏頭痛、TIA、腦卒中、嚴重的外周血管疾病、缺血性腸病、心血管疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、預激綜合征及難治性高血壓等）及嚴重肝腎功能不全的患者。就目前國內可獲得的曲普坦類藥物做出以下推薦。推薦意見：（1）利扎曲普坦，推薦劑量5~10mg/次（片劑），每日最大劑量30mg（Ⅰ級推薦，A級證據）。（2）佐米曲普坦，推薦劑量2.5~5.0mg/次（片劑或鼻噴霧劑），每日最大劑量10mg（Ⅰ級推薦，A級證據）。（3）舒馬曲普坦，推薦劑量25~100mg/次（片劑），每日最大劑量200mg（Ⅰ級推薦，A級證據）。急性發作期藥物治療（特異性藥物治療）②CGRP受體拮抗劑：CGRP是一種廣泛分布于中樞和外周神經系統的神經肽，具有舒張血管和調節神經元興奮性的作用，偏頭痛發作期患者血漿CGRP水平顯著升高。CGRP受體拮抗劑gepants通過阻斷CGRP與其受體結合進而降低三叉神經血管系統活性，終止偏頭痛急性發作。3項高質量RCT研究結果表明，口服rimegepant和ubrogepant能有效緩解偏頭痛急性期疼痛。gepants與其他治療偏頭痛藥物的療效比較以及對曲普坦無效或不耐受的患者的療效尚缺乏相關證據。在此類藥物使用期間，需要注意監測肝功能。部分對曲普坦類無效或不能耐受的患者可能對gepants有治療反應。此類藥物使用期間，需要注意監測肝功能及其他可能出現的不良反應（惡心、嗜睡、罕見的嚴重過敏反應等），過敏患者禁用。根據藥物可及性與藥物經濟學因素做出以下推薦。推薦意見：（1）rimegepant，推薦劑量75mg/次，每日最大劑量75mg（Ⅱ級推薦，A級證據）。（2）ubrogepant，推薦劑量50~100mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅱ級推薦，A級證據）。急性發作期藥物治療（特異性藥物治療）③選擇性5-HT1F受體激動劑：lasmiditan是選擇性的5-HT1F受體激動劑，通過對中樞和外周神經系統5-HT1F受體的激動作用用于偏頭痛急性期治療。因其對血管上的5-HT1B受體缺乏活性，所以血管收縮等不良反應少見。2019年lasmiditan口服劑型（50mg和100mg）被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于成人急性偏頭痛發作期的治療。2項臨床Ⅱ期試驗和3項臨床Ⅲ期試驗結果表明，lasmiditan可有效緩解偏頭痛急性發作期癥狀。不良反應主要為中樞神經系統抑制（頭暈，鎮靜）、疲勞、感覺異常、惡心、肌肉無力、駕駛障礙等，有時也會出現幻覺、欣快等。應謹慎與酒精、大麻或其他中樞神經抑制劑合用，攝入后8h內禁止駕駛。根據藥物可及性與藥物經濟學因素做出以下推薦。推薦意見：推薦劑量50~100mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅱ級推薦，A級證據）。表9偏頭痛急性發作期特異性治療藥物推薦藥物推薦強度證據等級推薦劑量(mg/次)每日最大劑量(mg/d)主要不良反應主要禁忌證曲普坦類利扎曲普坦ⅠA5~1030四肢感覺異常、惡心、發冷、頭暈、乏力、胸痛、潮紅、嗜睡、冠狀動脈痙攣、嚴重高血壓、血清素綜合征等偏癱型偏頭痛;腦干先兆偏頭痛;血管疾病:短暫性腦缺血發作、腦卒中、心絞痛、心肌梗死、嚴重的外周血管疾病、缺血性腸病等;心臟副傳導通路疾病，包括預激綜合征;難控性高血壓等;嚴重肝腎功能不全佐米曲普坦ⅠA2.5~5.02.5~5.0

(鼻噴霧劑))10舒馬曲普坦ⅠA25~100200降鈣素基因相關肽受體拮抗劑rimegepantsⅡA7575惡心、嗜睡、罕見的嚴重過敏反應等對此藥過敏ubrogepantsⅡA50~100200高選擇性的5-羥色胺1F受體激動劑lasmiditanⅡA50~100200常見:中樞神經系統抑制(頭暈，鎮靜)、疲勞、感覺異常、惡心、肌肉無力、駕駛障礙等；罕見:幻覺、欣快等應謹慎與酒精、大麻或其他中樞神經抑制劑合用，攝入后8h內禁止駕駛急性發作期藥物治療（其他治療藥物）2項系統回顧結果表明，甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和胃動力藥可有效治療與偏頭痛發作相關的惡心嘔吐，并有助于其他口服治療藥物的吸收。巴比妥類鎮靜藥雖可促使患者鎮靜、入睡，緩解頭痛，但因鎮靜劑有成癮性，應盡量避免使用。可待因、曲馬多、嗎啡等阿片類鎮痛藥物也有成癮性，也會加劇惡心、增加MOH的風險，并可能誘發對其他藥物的耐藥性。因此，不推薦使用巴比妥類和阿片類藥物治療偏頭痛發作。推薦意見：（1）當偏頭痛患者出現發作相關的惡心嘔吐癥狀時，推薦使用甲氧氯普胺，推薦劑量10~20mg/次，1日劑量不超過0.5mg/kg（口服、肌內注射或靜脈注射）（Ⅰ級推薦，A級證據）。（2）當偏頭痛患者出現發作相關的惡心、嘔吐癥狀時，推薦使用多潘立酮，推薦劑量10~30mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據）。預防性藥物治療（治療目標和指證）在啟動預防性治療時，應根據循證醫學證據、結合醫生的專業經驗，聯合用藥；同時兼顧患者對藥物的耐受性、用藥偏好、對既往治療的反應、藥物使用的便利性以及經濟學成本、禁忌證與過敏史、共患疾病、特殊人群等個體化地選擇治療方案，并對EM及CM分別有針對性地選取治療藥物及療程。治療目標：偏頭痛預防性治療的目的在于減少頭痛及先兆頻率，減輕頭痛程度及縮短持續時間，提高急性治療療效、減少急性治療消耗、避免急性治療升級，減少失能，提高生活質量。治療指征：①通過避免誘因并且使用急性治療藥物后，偏頭痛發作仍明顯影響患者的生活質量（HIT-6評分≥60分）；②急性治療失敗或不耐受，存在藥物過度使用或禁忌證；③不伴失能的偏頭痛發作每月≥4次，伴輕微失能的偏頭痛發作每月≥3次，伴嚴重失能的偏頭痛發作每月≥2次；④特殊類型偏頭痛：偏癱型偏頭痛，腦干先兆偏頭痛，先兆持續時間>60min的偏頭痛，偏頭痛性腦梗死，偏頭痛持續狀態（偏頭痛發作時間持續72h以上）；⑤患者希望減少發作次數。預防性藥物治療（療效評估和治療方案調整）療效評估：評價偏頭痛預防性治療有效的指標不能僅通過頭痛天數減少（偏頭痛或中重度頭痛天數減少50%）來評判預防性治療效果，還應結合頭痛程度顯著減輕、持續時間顯著縮短、偏頭痛相關失能改善和精神心理痛苦減少等指標綜合考慮。同時，應注意：①偏頭痛預防治療藥物需在足夠治療劑量下使用至少6~8周才能評估療效，其中，使用A型肉毒毒素預防治療CM時，應在6個月后評估療效；②通過問診，結合頭痛日記、HIT-6和MIDAS量表來評估療效、藥物耐受性與依從性以及偏頭痛患者的疾病負擔；③若療效或耐受性不佳，應重新評價預防用藥方案，同時考慮是否存在急性藥物過度使用。治療方案調整：①在療效不足且耐受性良好的情況下，可將預防性藥物每日劑量增加到推薦的最大治療劑量，如仍不能達到滿意療效，可換用另一種預防措施。②待達到滿意療效后，治療需至少維持6個月，CM或MOH需要維持治療12個月以上。然后逐漸減停藥物，并監測頭痛頻率。③停藥期間或停藥后，若頭痛頻率增加，可再重復以上步驟。④如存在急性治療藥物的過度使用，需先停用急性藥物，否則預防藥物療效不佳。⑤對于預防性治療后仍有發作的患者，應隨訪給出指導意見。預防性藥物治療（β受體阻滯劑）多項RCT研究結果表明β受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾）可有效預防偏頭痛。其中普萘洛爾和美托洛爾的相關研究充分，療效肯定。阿替洛爾、比索洛爾的相關研究證據較少。一些具內在擬交感活性的β受體阻滯劑（醋丁洛爾、阿普洛爾、吲哚洛爾）則被認為沒有預防偏頭痛作用。使用β受體阻滯劑時應注意出現的不良反應（心動過緩、低血壓、嗜睡、無力、運動耐量降低等），對本類藥物過敏、哮喘、心力衰竭、房室傳導阻滯、心動過緩等患者禁用。預防性藥物治療（β受體阻滯劑）A.普萘洛爾：普萘洛爾是偏頭痛預防性治療高質量證據最充分的非選擇性β受體阻斷劑。1項關于β受體阻滯劑預防偏頭痛的系統分析回顧了108個RCT，試驗持續時間從4周到64周不等，其中研究最多、效果最好的藥物是普萘洛爾。普萘洛爾（20~240mg/d）對發作性偏頭痛有效。由于普萘洛爾可增加利扎曲普坦的血藥濃度，二者同時使用時利扎曲普坦最大劑量限制為5mg，利扎曲普坦不應在服用普萘洛爾后2h內服用。推薦意見：推薦劑量20~240mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據）。B.美托洛爾：美托洛爾對β1受體有選擇性阻斷作用，無內在擬交感活性，同樣有充分的高質量證據。2項雙盲研究、1篇系統綜述報道，口服美托洛爾預防偏頭痛發作的療效、耐受性及安全性與普萘洛爾相當。推薦意見：推薦劑量50~200mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據）。預防性藥物治療（β受體阻滯劑）C.阿替洛爾：阿替洛爾對β1受體有選擇性阻斷作用，無內在擬交感活性。1項雙盲交叉多中心研究證實每日100mg阿替洛爾用于預防偏頭痛發作是安全有效的。另1項雙盲交叉研究發現與安慰劑組相比，阿替洛爾治療期間20例患者中有19例患者的頭痛持續時間顯著減少，嚴重程度顯著降低。推薦意見：推薦劑量50~200mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據）。D.比索洛爾：比索洛爾為選擇性β1受體阻滯劑，無內在擬交感活性。1項雙盲安慰劑對照研究結果表明，與安慰劑治療相比，比索洛爾5mg/d治療可使偏頭痛發作頻率降低，但對發作的持續時間和嚴重程度沒有影響。另1項研究結果表明，比索洛爾（5~10mg/d）的預防效果與美托洛爾（50~100mg/d）的效果相當。推薦意見：推薦劑量5~10mg/d（Ⅲ級推薦，B級證據）。預防性藥物治療（抗癲癇藥）A.丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）在幾項較大的隨機安慰劑對照試驗中均顯示預防偏頭痛的療效，療效與普萘洛爾相當。丙戊酸鹽在2項隨機安慰劑對照的交叉試驗中也顯示有效。1項薈萃分析和1項Cochrane系統評價結果表明丙戊酸鹽對EM有效。丙戊酸鹽不良反應包括疲乏、震顫、肝損傷、血細胞異常、低鈉、體重增加、脫發、精神異常、胎兒畸形等。丙戊酸鹽禁用于急慢性肝炎、其他嚴重肝病和妊娠期女性，育齡女性服用時需關注其對生殖系統的不良反應。推薦意見：推薦劑量500~1500mg/d，低劑量開始逐漸加量（Ⅰ級推薦，A級證據）。B.托吡酯：多項對照試驗發現托吡酯對EM有效，療效可能與普萘洛爾、丙戊酸鹽和阿米替林相當，劑量為每天25~200mg。有1項研究未發現每天200mg托吡酯對EM的療效。另外1項針對高頻EM的研究結果顯示每天100mg托吡酯有顯著療效。1項Cochrane系統評價和2項薈萃分析結果表明托吡酯對EM有效。托吡酯常見不良反應為感覺異常、食欲減退、體重下降、睡眠障礙及認知障礙等，尤其在高劑量時。此外也需注意，托吡酯可加速口服避孕藥的代謝，從而降低避孕效果。應注意使用托吡酯出現的不良反應（共濟失調、嗜睡、認知和語言障礙、感覺異常、體重減輕等），對本藥或同類藥過敏的患者禁用。推薦意見：推薦劑量25~200mg/d，從低劑量開始逐漸加量（Ⅰ級推薦，A級證據）。預防性藥物治療（抗癲癇藥）C.左乙拉西坦：3項小規模RCT發現左乙拉西坦對EM有效，且療效與丙戊酸鹽相當。最近的2項薈萃分析結果顯示左乙拉西坦對EM可能有效。由于研究規模較小，其療效需要進一步研究。左乙拉西坦的常見不良反應包括乏力、嗜睡、頭暈、眩暈、震顫、精神異常、消化道癥狀等。應注意使用左乙拉西坦出現的不良反應（嗜睡、乏力、頭暈、食欲減退等），對本藥或同類藥過敏的患者禁用。推薦意見：推薦劑量500~1000mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據）。預防性藥物治療（鈣離子拮抗劑）氟桂利嗪：氟桂利嗪預防EM，在小規模隨機安慰劑對照試驗中顯示有效。3項高質量的RCT結果顯示，氟桂利嗪預防EM的效果與普萘洛爾相當。氟桂利嗪常見不良反應為鎮靜、體重增加、抑郁、腹痛及錐體外系癥狀等，并可誘發帕金森綜合征，其風險隨年齡、存在共病、暴露劑量和暴露時間而增加。應注意使用氟桂利嗪出現的不良反應（嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外系癥狀等），要動態隨訪患者的治療反應，及時調整治療方案。對本藥或同類藥物過敏、抑郁、急性腦出血性疾病等患者禁用。推薦意見：推薦劑量5~10mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據）。預防性藥物治療（抗抑郁藥）A.阿米替林：至少有3項安慰劑對照的RCT、2項薈萃分析結果表明阿米替林療效優于安慰劑，可緩解50%的EM，其療效與普萘洛爾和托吡酯相當，尤其適用于早醒、覺醒次數增多的患者。常見不良反應為口干、嗜睡、便秘及體重增加等，老年患者應警惕意識模糊或譫妄及抗毒蕈堿和抗腎上腺素作用可能會增加心臟傳導異常的風險。應注意使用阿米替林出現的不良反應（多汗、口干、便秘、嗜睡、體重增加等），對本藥或同類藥過敏、近期有心肌梗死發作史、青光眼、尿潴留等患者禁用。推薦意見：推薦劑量12.5~75.0mg/d（Ⅱ級推薦，A級證據）。B.文拉法辛：文拉法辛是一種5-羥色胺和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）再攝取抑制劑。1項對無先兆偏頭痛患者進行的隨機安慰劑對照試驗結果表明，150mg的文拉法辛可能會減少偏頭痛的發作頻率。1項比較文拉法辛和阿米替林的隨機雙盲交叉研究結果顯示，二者的有效性差異無統計學意義。應注意使用文拉法辛出現的不良反應（多汗、口干和惡心等），對本藥或同類藥過敏、同時服用單胺氧化酶抑制劑等患者禁用。推薦意見：推薦劑量75~150mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據）。預防性藥物治療（血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）A.坎地沙坦：坎地沙坦是一種血管緊張素ⅡAT1型受體阻滯劑。2項回顧性隊列研究結果表明坎地沙坦對EM具有一定的預防作用，療效不低于普萘洛爾，耐受性好，不良反應主要表現為頭暈和疲倦。應注意使用坎地沙坦出現的不良反應（血管性水腫、暈厥和意識喪失、急性腎功能衰竭、血鉀升高、肝功能惡化或黃疸、粒細胞減少、橫紋肌溶解等），對本藥或同類藥過敏、嚴重肝腎功能不全或膽汁淤滯患者、孕婦或有妊娠可能的婦女等禁用。推薦意見：推薦劑量8~16mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據）。B.賴諾普利：證明賴諾普利治療EM有效的RCT少于3項。1項隨機安慰劑對照交叉研究結果表明，與安慰劑相比，賴諾普利顯著減少偏頭痛的天數和降低頭痛嚴重程度。常見不良反應有咳嗽、頭昏、頭痛、心悸、乏力等癥狀。對本藥或其他同類藥物過敏、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄、孤立腎伴有腎動脈狹窄患者以及妊娠中期或末期3個月婦女等禁用。推薦意見：推薦劑量20mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據）。預防性藥物治療（其他藥物）A.鎂劑：在小規模安慰劑對照研究中發現每天補充20mmol鎂，對EM無效。另1項安慰劑對照研究發現每天補充24mmol鎂對EM有效。另1項對照研究發現，每日補充600mg（24.69mmol）鎂與安慰劑相比未減少偏頭痛天數，但在頭痛程度和頭痛影響評分的改善方面優于安慰劑。2項薈萃分析結果支持口服鎂劑預防偏頭痛的療效。鎂劑有多種劑型，如檸檬酸鎂、蘋果酸鎂、甘氨酸鎂、氧化鎂等，不良反應有腹瀉、胃腸激惹等。硫酸鎂口服溶液胃腸吸收極少，用于導泄利膽，不用于治療偏頭痛。應注意使用鎂劑出現的不良反應（惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、心律失常等），對本藥或其他同類藥物過敏、心臟病、胃腸疾病和肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量24mmol/d（Ⅲ級推薦，C級證據）。預防性藥物治療（其他藥物）B.核黃素：在1項小型對照試驗中，每天400mg核黃素較安慰劑組減少了頭痛發作頻率和頭痛天數，增加了頭痛頻率下降至少50%的患者比例。在2項小型研究中，每日補充400mg核黃素和不同劑量的鎂、輔酶Q10或小白菊，與對照組相比均未能減少偏頭痛的天數，但可緩解頭痛嚴重程度。1項小型非安慰劑對照研究發現核黃素預防偏頭痛與丙戊酸鹽相當。應注意使用核黃素出現的不良反應（皮膚瘙癢、麻痹、流鼻血、灼燒感、男性乳房增大和女性月經增多等），對本藥或其他同類藥物過敏、肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量400mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據）。C.輔酶Q10：在2項小型對照試驗中，每天服用300mg和400mg輔酶Q10較安慰劑組可有效減少頭痛發作頻率和頭痛天數。另一項研究發現，每天服用150mg輔酶Q10，與安慰劑相比未減少偏頭痛天數，但頭痛程度和HIT-6評分改善。應注意使用輔酶Q10出現的不良反應（食欲減退、惡心、腹瀉、心悸、皮膚瘙癢和過敏性紅斑等），對本藥或同類藥物過敏、肝腎功能不全等患者禁用。

推薦意見：推薦劑量300~400mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據）。表10發作性偏頭痛預防性治療藥物推薦藥物推薦強度證據等級每日劑量主要不良反應主要禁忌證β-受體阻斷劑普蒙洛爾IA20~240mg/d常見:心動過緩、低血壓、嗜睡、無力、運動耐量降低等;少見:失眠、噩夢、陽痿、抑郁、低血糖等對本藥或同類藥過敏、哮喘、心力衰竭、房室傳導阻滯、心動過緩等美托洛爾IA50~200mg/d阿替洛爾ⅡB50~200mg/d比索洛爾ⅢB5~10mg/d抗癲癇藥丙戊酸鹽IA500~1500mg/d惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發、肝功能異常等對本藥或同類藥過敏、肝病或明顯肝功能損害等托吡酯IA25~200mg/d共濟失調、嗜睡、認知和語言障礙、感覺異常、體重減輕等對本藥或同類藥過敏左乙拉西媽ⅢC500~1000mg/d嗜睡、乏力、頭暈、食欲減退等對本藥或同類藥過敏表10發作性偏頭痛預防性治療藥物推薦藥物推薦強度證據等級每日劑量主要不良反應主要禁忌證鈣離子拮抗劑氟桂利嗪IA5~10mg/d嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外系癥狀等對本藥或同類藥過敏、抑郁、急性腦出血性疾病等抗抑郁藥阿米替林ⅡA12.5~75.0mg/d多汗、口干、便秘、嗜睡、體重增加等對本藥或同類藥過敏、近期有心肌梗死發作史、青光眼、尿潴留等文拉法辛ⅡB75~150mg/d多汗、口干和惡心等對本藥或同類藥過敏、同時服用單胺氧化酶抑制劑者等ACEI/ARB坎地沙坦ⅡB8~16mg/d血管性水腫、暈厥和意識喪失、急性腎功能衰竭、血鉀升高、肝功能惡化或黃疸、粒細胞減少、橫紋肌溶解等對本藥或同類藥過敏、嚴重肝腎功能不全或膽汁淤滯患者、孕婦或有妊娠可能的婦女等賴諾普利ⅢC20mg/d咳嗽、頭昏、頭痛、心悸、乏力等對本藥或其他同類藥物過敏、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄、孤立腎伴有腎動脈狹窄者、妊娠中期或未期3個月等表10發作性偏頭痛預防性治療藥物推薦藥物推薦強度證據等級每日劑量主要不良反應主要禁忌證其他鎂劑ⅢC24mmol/d惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、心律失常等對本藥或其他同類藥物過敏、心臟病、胃腸疾病和肝腎功能不全等核黃素ⅢC400mg/d皮膚瘙癢、麻痹、流鼻血、灼燒感、男性乳房增大和女性月經增多等對本藥或其他同類藥物過敏、肝腎功能不全等輔酶Q10ⅢC300~400mg/d食欲減退、惡心、腹瀉、心悸、皮膚瘙癢和過敏性紅斑等對本藥或其他同類藥物過敏、肝腎功能不全等EM預防性治療新型藥物A.CGRP及其受體的單克隆抗體：CGRP是一種由37個氨基酸組成的具有血管舒張作用的神經肽，在偏頭痛中發揮重要作用。靶向CGRP途徑的單克隆抗體（monoclonalantibodiestargetingtheCGRPpathway，CGRP-mAbs）作為一種新的特異性治療近年來被廣泛關注，目前獲批用于預防偏頭痛的有CGRP單克隆抗體eptinezumab、fremanezumab和galcanezumab，以及CGRP受體單克隆抗體erenumab。除eptinezumab采用靜脈注射，其他3種藥物采用皮下注射，注射部位為腹部、大腿或上臂。應注意使用CGRP-mAbs出現的不良反應（注射部位反應、便秘和高血壓等），對本藥或其他同類藥物過敏的患者禁用。根據藥物可及性與藥物經濟學因素做出以下推薦。EM預防性治療新型藥物(CGRP單克隆抗體)（a）eptinezumab：eptinezumab是一種能與CGRP配體兩種亞型結合的人源化單克隆抗體。1項高質量的RCT（PROMISE-1）的數據支持該藥預防EM輕度有效。2021年2項關于eptinezumab的薈萃分析結果也顯示出其有效性及安全性。推薦意見：推薦劑量為100mg/季度（Ⅱ級推薦，A級證據）。（b）fremanezumab：fremanezumab也是一種能與CGRP配體兩種亞型結合的人源化單克隆抗體，最常見的不良反應是注射部位反應。2項隨機對照研究結果均顯示fremanezumab預防EM具有有效性及安全性。推薦意見：推薦劑量為皮下注射225mg/月或675mg/季度，注射部位為腹部、大腿或上臂（Ⅱ級推薦，A級證據）。（c）galcanezumab：galcanezumab是一種結合CGRP配體的人源化單克隆抗體，目前有4項高質量RCT研究結果顯示該藥預防EM具有較高的有效性和安全性。推薦意見：推薦治療開始時的負荷劑量為240mg，之后每月給藥120mg，皮下注射（Ⅱ級推薦，A級證據）。EM預防性治療新型藥物(CGRP受體單克隆抗體erenumab)erenumab是靶向CGRP受體的全人源單克隆抗體。目前至少有2項高質量的隨機對照研究結果顯示該藥預防EM的有效性。與托吡酯相比，erenumab顯示出更少的不良反應以及更多的偏頭痛減少天數，但目前仍沒有足夠的證據證明其長期的安全性。

推薦意見：推薦劑量為70mg，皮下注射，1次/月，根據需要，可將劑量增至140mg，1次/月（Ⅱ級推薦，A級證據）。EM預防性治療新型藥物(CGRP受體拮抗劑)epants類藥物是CGRP受體的小分子拮抗劑，目前研究證實，rimegepant、atogepant均顯示對預防偏頭痛有效。2021年美國食品藥品監督管理局批準了rimegepant和atogepant用于預防偏頭痛。（a）rimegepant：目前有1項高質量RCT（2/3期）結果顯示，rimegepant預防EM具有較高的有效性和安全性。推薦意見：推薦75mg，隔日口服給藥1次，持續12周（Ⅱ級推薦，B級證據）。（b）atogepant：目前有1項高質量RCT結果顯示（2b/3期），atogepant預防EM具有較高的有效性和安全性。推薦意見：推薦口服劑量10~60mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據）。CM的預防治療CM在普通人群的發病率為1.4%~2.2%，占所有偏頭痛患者的8%。每年約2.5%的EM轉化為CM，其中，約有一半的CM患者存在藥物過度使用而演變為MOH。同時，CM合并精神、心理、呼吸以及心腦血管等疾病的風險約為EM的2倍。臨床醫師在診療過程中，識別CM的促進與保護因素，對降低偏頭痛慢性化風險至關重要。CM的促進因素包括：肥胖、打鼾、睡眠障礙、咖啡因的過量攝入、精神疾病、基線頭痛頻率水平較高、藥物過度使用、生活變故、頭頸部損傷、皮膚痛覺超敏、女性、共患其他疼痛障礙疾病等。CM的保護因素包括：堅持服用偏頭痛預防藥物、基線頭痛頻率較低、無皮膚痛覺超敏、適當的體育鍛煉及停止藥物過度使用等。CM的預防治療①A型肉毒毒素：A型肉毒毒素是肉毒桿菌釋放的嗜神經毒素，通過破壞突觸相關膜蛋白，抑制周圍運動神經末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，阻斷神經肌肉接頭的信號傳遞來緩解疼痛。4項高質量的隨機雙盲試驗結果顯示A型肉毒毒素預防CM有效。近期的1項薈萃分析結果顯示，CGRP-mAbs和A型肉毒毒素在CM的預防治療中具有相似的療效。應注意注射A型肉毒毒素出現的不良反應（注射部位疼痛、肌無力、頸部僵硬或疼痛等），重癥肌無力、肌萎縮側索硬化等患者禁用。推薦意見：在面部、顱骨和頸部7塊肌肉31~39個位點共注射155~195U，每個位點5U（Ⅰ級推薦，A級證據）。②托吡酯：1項小規模對照試驗發現每天服用50~200mg托吡酯對CM有效。1項大規模對照試驗發現每天服用100mg托吡酯對CM有效。另外2項小規模研究發現托吡酯每天服用50mg或100mg對合并MOH的CM有效。應注意使用托吡酯出現的不良反應（共濟失調、嗜睡、認知和語言障礙、感覺異常、體重減輕等），對本藥或其他同類藥物過敏的患者禁用。推薦意見：推薦口服劑量50~200mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據）。CM的預防治療③丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：1項小規模對照試驗結果顯示丙戊酸鹽對慢性每日頭痛（chronicdailyheadache，CDH）的療效，且對CM的效果優于慢性緊張型頭痛。1項隨機非安慰劑對照試驗結果顯示，丙戊酸鹽預防CM優于左乙拉西坦。應注意使用丙戊酸鹽出現的不良反應（惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發、肝功能異常等），對本藥或同類藥過敏、肝病或明顯肝功能損害等患者禁用。推薦意見：推薦口服劑量500~1500mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據）。④普萘洛爾：普萘洛爾預防CM可能有效。1項RCT結果顯示普萘洛爾與坎地沙坦對預防偏頭痛有一定療效，受試者中包含CM患者。最近的1項隨機雙盲對照試驗結果顯示普萘洛爾（160mg/d）在CM的預防性治療上不弱于托吡酯（100mg/d）。2019年1項薈萃分析結果表明，普萘洛爾對CM的預防性治療有效，療效與丙戊酸鹽和氟桂利嗪相當。推薦意見：推薦口服劑量20~240mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據）。CM的預防治療⑤阿替洛爾：阿替洛爾預防CM可能有效。1項為期3個月的開放標簽研究評估了阿替洛爾（50mg/d）預防CM的療效和耐受性，結果證實其安全有效。

推薦意見：推薦口服劑量50~200mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據）。

⑥坎地沙坦：坎地沙坦在1項RCT中顯示對CM預防治療有效。最近的1項隨機安慰劑對照試驗結果也顯示坎地沙坦對預防偏頭痛有效，該研究中有70%受試者患有CM。

推薦意見：推薦口服劑量8~16mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據）。⑦阿米替林：1項大型隨機安慰劑對照試驗結果顯示阿米替林對CM的預防性治療有效。1項隨機非安慰劑對照試驗結果顯示阿米替林在預防CDH的療效與肉毒毒素相當。應注意使用阿米替林出現的不良反應（多汗、口干、便秘、嗜睡、體重增加等），對本藥或同類藥過敏、近期有心肌梗死發作史、青光眼、尿潴留等患者禁用。

推薦意見：推薦口服劑量25~75mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據）。CM的預防治療⑧文拉法辛：1項對小樣本隨機安慰劑對照試驗結果表明，150mg的文拉法辛可減少CM的發作頻率。但仍需多中心大樣本的臨床試驗證據進一步證實其有效性。應注意使用文拉法辛出現的不良反應（多汗、口干和惡心等），對本藥或同類藥過敏者、同時服用單胺氧化酶抑制劑者等患者禁用。

推薦意見：推薦口服劑量75~225mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據）。

⑨替扎尼定：1項多中心、隨機對照雙盲試驗結果表明替扎尼定可有效減少CDH的頭痛天數、頭痛嚴重程度和持續時間。但目前針對替扎尼定預防CM的研究較少。應注意使用替扎尼定出現的不良反應（口干、嗜睡、疲勞等），同時服用強效CYP1A2抑制劑的患者禁用。

推薦意見：推薦口服劑量2~24mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據）。

⑩氟桂利嗪：目前僅1項隨機非安慰劑對照試驗結果顯示氟桂利嗪對CM預防治療有效。

推薦意見：對CM患者可考慮使用氟桂利嗪，推薦口服劑量5~10mg/d。應注意使用氟桂利嗪出現的不良反應（嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外系癥狀等），對本藥或同類藥過敏、抑郁、急性腦出血性疾病等患者禁用（Ⅲ級推薦，C級證據）。表11慢性偏頭痛預防性治療藥物推薦藥物推薦強度證據等級推薦劑量主要不良反應主要禁忌證A型肉毒毒素ⅠA需在頭面部和頸部7塊肌肉31~39個位點共注射155~195U，每個位點5U注射部位疼痛，肌無力，頸部僵硬或疼痛等重癥肌無力、肌萎縮側索硬化等托吡酯ⅠA50~200mg/d同表10同表10丙戊酸鹽ⅢC500~1500mg/d同表10同表10普萘洛爾ⅢC20~240mg/d同表10同表10阿替洛爾ⅢC50~200mg/d同表10同表10坎地沙坦ⅢC8~16mg/d同表10同表10阿米替林ⅢC25~75mg/d同表10同表10文拉法辛ⅢC75~225mg/d同表10同表10替扎尼定ⅢC2~24mg/d口干、嗜睡、疲勞同時服用強效CYP1A2抑制劑者氟桂利嗪ⅢC5~10mg/d同表10同表10CM預防性治療新型藥物（CGRP單克隆抗體）（a）eptinezumab：2項高質量大樣本RCT結果顯示eptinezumab對CM預防同樣有效，靜脈給予eptinezumab后的0、12、24周，CM的頭痛天數均顯著減少。

推薦意見：靜脈注射100或300mg/季度（Ⅱ級推薦，A級證據）。

（b）fremanezumab：3項高質量RCT結果顯示fremanezumab可顯著減少CM的頭痛天數，且療效持久。

推薦意見：皮下注射225mg/月或675mg/季度（Ⅱ級推薦，A級證據）。

（c）galcanezumab：3項高質量的RCT結果顯示，galcanezumab對CM的預防性治療具有一定的有效性和安全性。

推薦意見：皮下注射首月240mg，隨后120mg/月（Ⅱ級推薦，A級證據）。CM預防性治療新型藥物（CGRP單克隆抗體）2項高質量的研究結果顯示，與安慰劑相比，erenumab可顯著減少CM的偏頭痛天數，且長期有效。即使在MOH和有先前偏頭痛預防藥物治療無效的情況下，erenumab仍表現出較好的療效。推薦意見：皮下注射70~140mg/月（Ⅱ級推薦，A級證據）。中藥與偏頭痛預防性治療在