預防醫學基礎課件（第二版）制作：太原市衛生學校石海蘭第10章職業第十章職業衛生學習目標簡述職業病危害因素的種類。敘述職業病的定義、范圍、診斷要求和防治原則。簡述職業衛生服務的內容。簡述鉛中毒、苯中毒的主要毒作用和防治措施。簡述矽肺的定義、影響發病的因素和主要防治措施。第10章職業

第一節職業病危害因素

職業病危害因素，是指在不良勞動條件中存在的對從事職業活動的勞動者可能導致職業病的各種危害因素。職業病危害因素按其來源可分為以下三類。第10章職業

一、生產工藝過程中的職業病危害因素

（一）化學因素

1．生產性毒物主要來自生產原料、中間產品、成品和工業“三廢”中的工業毒物。如鉛、苯、汞、一氧化碳、有機磷農藥等，可引起各種職業中毒。

2．生產性粉塵來源很廣，幾乎所有的工廠和礦山在生產過程中均可產生。如二氧化硅粉塵、煤塵、金屬塵及有機粉塵等，可引起各種塵肺。第10章職業1.異常的氣象條件如高氣溫、低氣溫、高氣濕、強熱輻射等。可引起中暑或凍傷等疾患。

2.異常的氣壓如高氣壓、低氣壓等。前者如潛水作業可引起減壓病，后者可引起高山病。

3.噪聲、振動可引起噪聲聾和手臂振動病。

4.非電離輻射如紅外線、紫外線、高頻電磁場、微波和激光等。

5．電離輻射如X射線、丫射線等。可引起職業性放射性疾病。

（二）物理因素第10章職業(三)生物因素

與職業有關的感染（如炭疽桿菌、布氏桿菌、森林腦炎病毒等），均可危害作業者的健康。從事農業、畜牧業、皮革、毛紡、森林等作業者，都有可能被病原微生物、寄生蟲感染而導致相應的疾病。如：炭疽、布氏桿菌病、森林腦炎等。第10章職業

勞動過程是指勞動者為完成某項生產任務而進行的各種操作的總和。在其過程中可存在和產生的危害因素有：勞動組織、勞動制度不合理，如過大的勞動強度、過長的作業時間、不良的勞動體位、使用不合理的工具、個別器官或系統的過度緊張等。

二、勞動過程中的職業病危害因素第10章職業

三、生產環境中的職業病危害因素

生產環境是指勞動者進行生產勞動時所處的外界環境。生產環境中的危害因素主要有：廠房的建筑布置不合理，如廠房狹小，采光照明不足；缺少應有的衛生防護措施，如隔音、除塵、通風、降溫等所致的生產環境的污染。第10章職業

職業病危害因素在一定條件下對勞動者健康、勞動能力等造成的不同程度的損害，稱為職業性損害。一般包括：職業病、工作有關疾病、工傷三大類。第二節職業性損害第10章職業一、職業病概述

（一）職業病的定

《中華人民共和國職業病防治法》規定：職業病是指企業、事業單位和個體經濟組織（以下統稱用人單位）的勞動者在職業活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的疾病。從廣義上，凡是由職業危害因素引起的疾病均稱為職業病；但從立法意義上，在具體給予保險待遇上，則要根據疾病的危害性，國家的經濟、生產和技術條件，由國家對職業病范圍加以控制，提出法定職業病名單。凡屬法定職業病的患者，在治療和休養期間及在確定為傷殘或治療無效而死亡時，均應按勞動保險有關規定給予勞保待遇。第10章職業

（二）職業病的范圍和種類

2002年4月18日

衛生部、勞動保障部根據《中華人民共和國職業病防治法》第二條的規定，印發了《職業病目錄》。其中共有10類115種法定職業病，具體包括：塵肺13種、職業性放射性疾病11種、職業中毒56種、物理因素職業病5種、生物因素職業病3種、職業性皮膚病8種、職業性眼病3種、職業性耳鼻喉口腔疾病3種、職業性腫瘤8種、其他職業病5種。第10章職業（三）職業病的特點

1．病因明確是由相應的職業病危害因素直接引起。

2．存在劑量——反應關系長期接觸職業病危害因素，體內有害物質達到一定含量時，就有可能發生職業病，即存在接觸水平(劑量)——反應關系。

3.群發性與個案性一般在同一接觸人群中可同時或先后多人發生同種職業病，此為群發性；但也存在個案發病的特異性。

4．療效不滿意多數職業病至今尚無特殊的治療方法和特效的治療藥物，而以對癥治療為主。

5．發病可以預防職業病病因明確，只要有效地控制和消除病因，就可預防其發生。第10章職業（四）職業病的診斷

職業病的診斷是一項政策性、科學性很強的工作。

1．職業病的診斷機構由省級以上人民政府衛生行政部門批準的醫療衛生機構承擔。承擔職業病診斷的醫療衛生機構在進行職業病診斷時，應當組織三名以上取得職業病診斷資格的執業醫師集體診斷。

第10章職業2．職業病的診斷依據

（1）職業史病人的職業史即病人從事職業的歷史。

（2）職業病危害接觸史和現場危害調查（3）臨床表現及輔助檢查包括：①詢問病史②體格檢查③實驗室檢查

病人的職業史和職業病危害接觸史是診斷職業病的先決條件，臨床表現及輔助檢查和現場勞動衛生調查是診斷職業病的重要依據，三者相互聯系，互為印證。職業病一經確診，診斷機構要出具診斷證明書。第10章職業（五）職業病的報告

用人單位和醫療衛生機構發現職業病病人或疑似病人時，應及時向當地衛生行政部門報告。確診為職業病的，還應向當地勞動保障行政部門報告。

第10章職業（六）職業病的處理

職業病的處理主要有三個方面的工作。

1．安排職業病病人進行治療、康復和定期檢查。

2．落實職業病病人應依法享受的國家規定的職業病待遇。

3．將不適宜繼續從事原工作的職業病病人調離原崗位，并妥善安置。

第10章職業（七）職業病的防制

職業病的防制應遵循三級預防原則，采取綜合性的組織措施、技術措施和衛生保健措施，達到保護和促進勞動者健康的目的。第10章職業1．第一級預防

又稱病因預防。即從根本上消除和控制職業危害因素，防止職業病的發生。（1）技術措施①改進工藝

②改進生產過程

③新建、擴建、改建建設項目和技術改造、技術引進項目

④加強通風、除塵、排毒措施，做好工業“三廢”的綜合治理，努力改善勞動條件。

（2）組織措施（3）衛生保健措施①做好就業前體格檢查

②進行職業衛生宣傳教育

③注意平衡膳食和保健食品的供給

第10章職業2．第二級預防

又稱臨床前期預防。通過早期發現、早期診斷、早期治療的預防措施，爭取好的治療效果，防止疾病的進一步發展。

3．第三級預防又稱臨床預防。目的是使病人在明確診斷后，能得到及時、合理的處理，防止惡化和復發，防止勞動能力的喪失。

第10章職業二、工作有關疾病

工作有關疾病又稱職業性多發病，是指與生產環境、勞動過程中接觸職業病危害因素有關的一組疾病。其病因并不像職業病那樣，直接取決于職業病危害因素，而是由職業因素、生活因素、社會因素以及心理行為因素綜合作用的結果。

常見的工作有關疾病有：①心理精神障礙

②心血管系統疾病

③潰瘍病

④骨骼及軟組織損傷

⑤慢性非特異性呼吸系統疾病

第10章職業三、工傷

工傷系指勞動者在從事職業活動過程中，由于各種原因引起的機體組織突發性的意外損傷。輕者誤工誤時，或一時性喪失勞動能力，影響勞動者健康；嚴重的工傷可致傷、致殘或致死。產生工傷的原因一般為：①生產設備質量差或維修不善，或缺乏安全防護措施；②生產組織制度不健全或管理不力；③職工的健康狀況或心理素質不良等。第10章職業第三節勞動衛生服務

勞動衛生服務包括：勞動衛生調查、生產環境監測、職業健康監護、職業病管理等內容。一、勞動衛生調查勞動衛生調查的目的是為了了解當時當地的勞動衛生基本情況，是實施勞動衛生服務和管理的重要步驟。主要調查內容如下，見圖10-1。

1．一般情況2．生產過程3．職業人群第10章職業

圖10-1勞動衛生調查第10章職業二、生產環境監測

生產環境監測是識別、評價職業性危害因素的重要依據之一，通過經常地、定期地監測生產環境中危害因素的種類、性質、濃度及變化規律，及早發現潛在的職業性危害因素及其產生的原因，為改進生產環境、消除和控制危害因素以及制定、修訂衛生標準提供依據。第10章職業三、職業健康監護

職業健康監護是通過各種檢查和分析，了解職工健康狀況，其目的在于評價職業性危害因素對接觸者健康的影響程度，以便采取有效的預防措施，控制疾病的發生和發展。職業健康監護的主要內容有：（一）健康檢查

1．就業前健康檢查2．定期健康檢查（二）建立健全職業健康監護檔案（三）勞動能力鑒定的醫學檢查第10章職業四、職業病管理

（一）職業病的管理依據職業病的管理應依據《中華人民共和國職業病防治法》、《職業病范圍和職業病患者處理辦法的規定》以及《職業病診斷管理辦法》和《職業病報告辦法》實行管理。（二）職業病病人的管理

1．職業病病人的處理

2．職業病病人的（1）定期復查（2）動態訪視第10章職業第四節常見職業病

一、鉛中毒（一）鉛的理化特性及接觸機會鉛是一種柔軟略呈銀灰色的重金屬，工業上主要用于制造鉛板、鉛管、電纜護套、蓄電池、鑄字合金和放射線的防護材料等。許多鉛化合物的生產都要接觸鉛，如顏料中的鉛丹、釉料中的鉛白、醫藥中的醋酸鉛等。電力與電子行業中使用的保險絲、電子顯像管等，在制造過程中也要接觸鉛。在生產過程中，當熔鉛溫度在400℃～500℃時，可產生大量的鉛蒸氣。鉛蒸氣在空氣中迅速氧化形成氧化亞鉛，凝集成鉛煙、鉛塵，飄浮在生產環境空氣中。日常生活中接觸鉛的機會也很多，如用鉛壺或含鉛錫壺燙酒飲酒、濫用含鉛的偏方治療慢性疾病等，有的化妝品中也含鉛。第10章職業（二）鉛進入人體的途徑

鉛在生產環境中，主要以鉛煙、鉛塵或鉛蒸氣形式經呼吸道吸入。由于呼吸道的弱酸環境，肺泡的彌散作用和吞噬細胞的吞噬作用，使得進入呼吸道的鉛蒸氣能迅速地被吸收。如果違反操作規程，在車間內進食、吸煙、飲水或攝取被鉛污染的食物，可致鉛經消化道攝入。鉛一般不能經完整的皮膚吸收。第10章職業（三）鉛的毒性作用1．影響卟啉代謝，導致血紅蛋白合成障礙，是鉛的主要毒性作用，發生較早。卟啉是血紅蛋白合成的中間產物，鉛可抑制這一合成過程中一系列酶的活性，主要有：δ—氨基乙酰丙酸脫水酶（ALAD），糞卟啉原氧化酶，血紅素合成酶等。

2．鉛直接作用于紅細胞，使其脆性增加，壽命縮短，導致溶血和貧血。

3．鉛作用于血管，造成血管痙攣，引起腹絞痛、鉛容或視網膜小動脈痙攣、暫時性的高血壓等。

4.鉛作用于神經系統，使大腦皮層興奮和抑制的正常功能發生紊亂，或對神經鞘細胞產生毒作用，引起神經纖維節段性脫髓鞘，導致腕下垂。第10章職業（四）鉛中毒的臨床表現

職業性鉛中毒主要為慢性中毒，以神經系統、消化系統和血液系統的損害為主。

1．神經系統（1）神經衰弱綜合征是鉛中毒早期和常見的癥狀，常出現頭昏、頭痛、乏力、肢體酸痛、失眠、記憶力下降等癥狀。（2）周圍神經炎可表現為感覺型、運動型或兩者兼有的混合型癥狀。

第10章職業2．消化系統（1）口內金屬味，齒齦有藍色鉛線，食欲不振、惡心、腹脹、便秘或腹瀉

（2）腹絞痛

3．血液系統表現為鉛容和貧血。

第10章職業（五）鉛中毒的治療和預防1．治療與處理輕度鉛中毒，可作驅鉛治療和對癥治療，一般不必調離原工作。（1）驅鉛治療首選藥物為依地酸二鈉鈣，0.5～1.0g加入10％葡萄糖液250m1～500m1中作靜脈滴注，每日一次，用藥3—4天后間隔停藥3～4天為一個療程。療程視病人情況而定，輕度鉛中毒一般不超過三個療程。目前我國已批準生產二巰基丁二酸鈉，可口服驅鉛。

第10章職業

（2）對癥治療腹絞痛發作時，可靜脈注射葡萄糖酸鈣或皮下注射阿托品，以緩解腹絞痛。（3）一般治療注意休息、合理營養、補充維生素。

2．預防預防鉛中毒，關鍵在于消除和控制鉛的發生源。（1）用無毒或低毒物質代替鉛及其化合物

（2）降低車間空氣中的鉛濃度（3）加強監測如定期監測空氣中鉛的濃度，定期進行健康檢查等。第10章職業二、苯中毒

（一）苯的理化特性及接觸機會苯為芳香族烴類化合物，主要從煤焦油提煉或石油高溫裂解獲得。常溫下為無色透明具有特殊芳香氣味的極易揮發的油狀液體，易溶于脂肪等有機溶劑中。苯在工業中應用廣泛，在煤焦油分餾、石油裂解生產苯或人工合成苯的過程中易接觸到苯。苯在有機合成、制藥、橡膠加工及印刷等工業中用作溶劑，在制鞋、噴漆行業中用作稀釋劑。

第10章職業（二）苯進人人體的途徑

在生產環境中，苯主要以蒸氣形式經呼吸道進入人體，液態苯也可以經皮膚吸收。

第10章職業（三）苯的毒性作用

苯的中毒機制至今尚未完全清楚，一般認為大量吸入苯主要引起中樞神經系統抑制作用，出現急性中毒癥狀；慢性接觸可損害骨髓造血功能，出現血象及骨髓象的異常，如引起白細胞、血小板的減少等慢性中毒癥狀。嚴重時可發生再生障礙性貧血或白血病。第10章職業（四）苯中毒的臨床表現1．急性中毒短時間內吸入大量苯蒸氣，主要引起中樞神經系統麻醉作用。輕者出現粘膜刺激癥狀，并伴有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等現象，隨后出現興奮或酒醉狀態。嚴重時可發生昏迷、抽搐、血壓下降、呼吸和循環衰竭。

2．慢性中毒長期接觸低濃度的苯，明顯的毒作用是對骨髓的漸進性和不可逆性的損害。早期以白細胞總數和中性粒細胞減少為主，中期出現血小板減少，伴皮膚、粘膜的出血傾向，嚴重者出現骨髓再生不良或再生障礙性貧血，甚至白血病。因此造血系統的異常表現是慢性苯中毒的主要特征。

3．局部作用皮膚經常接觸苯，可因脫脂而變得干燥、脫屑甚至皸裂，也可出現過敏性濕疹。第10章職業（五）苯中毒的治療和預防1．治療與處理發生急性苯中毒時，應將患者立即移至空氣新鮮處，脫去污染的衣服，清除體表污染物，注意安靜和保溫。若呼吸抑制，應給予氧氣和輔以人工呼吸，切忌用腎上腺素。靜脈注射大劑量維生素C和葡萄糖醛酸，有解毒作用。慢性苯中毒的治療原則是設法恢復已受損的造血功能，改善中樞神經系統功能。常用核苷酸類、維生素類、皮質激素類等有助于恢復造血功能的藥物。對再生障礙性貧血、白血病的治療原則與內科相同。苯中毒一經確診，除給予積極治療外，還應根據病情安排休息，必要時應調離苯作業。第10章職業2．預防

（1）以無毒、低毒物質代替苯（2）改革工藝（3）通風排毒（4）衛生保健措施①定期測定車間內苯的濃度；②堅持就業前健康檢查，重點對血液系統和中樞神經系統中相關指征進行檢查。職業禁忌證包括血液系統、中樞神經系統及肝、腎等器質性疾病、嚴重的全身性皮膚病、月經過多或功能性子宮出血；③進行定期健康檢查，一般每年一次；④加強個人勞動防護，戴防苯口罩或使用送風式面罩。

第10章職業三、矽肺

（一）主要接觸游離二氧化硅粉塵的作業矽肺是由于在生產環境中長期吸入含游離二氧化硅的粉塵（俗稱矽塵）而引起的以肺組織進行性、彌漫性纖維組織增生為主的全身性疾病。矽肺是塵肺中最常見、進展最快、危害最為嚴重的一種。矽肺作為全球職業衛生重要問題之一，已引起國際社會關注。游離二氧化硅在自然界廣泛存在，其中石英是最常見的一種，約95％以上的礦石均含有不同比例的石英，因此接觸機會很多，尤其是干法作業時，可產生大量的含硅粉塵。通常將接觸含有10％以上游離二氧化硅的粉塵作業稱為矽塵作業。

第10章職業（二）影響矽肺發病的因素

1．粉塵濃度及游離二氧化硅含量在生產環境中，粉塵中游離二氧化硅的含量越高，其致纖維化能力越強；粉塵濃度越高，則吸入機體的量越多，發生矽肺的可能性也就越大，而且進展快、病情重。

2．接塵時間矽肺的發生與發展一般呈慢性過程，多有5～10年甚至更長時間的接塵史。

3．粉塵的分散度分散度是指物質被粉碎的程度，以不同粒徑（用微米表示）粉塵的數量組成百分比來表示。

4．其他工人的健康狀況、個體的防護等方面也是影響發病重要因素。如患有肺結核或慢性呼吸系統疾病、未成年工人、不注意有效防護的作業工人，易罹患矽肺。

第10章職業（三）矽肺的病理改變

矽肺是一種進行性疾病，一經發生，即使脫離粉塵作業，病變仍繼續發展。其基本的病理改變是肺組織內矽結節的形成和彌漫性肺間質纖維化。

1．矽結節當長期吸入的游離二氧化硅粉塵濃度較高時，引起的肺組織典型病變是矽結節形成。

2．彌漫性肺間質纖維化當吸入含較低濃度游離二氧化硅的混合性粉塵時，則矽肺的發展較慢。其病變特點是在肺泡、肺小葉間隔以及小血管和呼吸性支氣管周圍，纖維組織呈彌漫性增生，從而使肺泡容積縮小。

第10章職業（四）矽肺的臨床表現

1．癥狀和體征由于肺的代償功能很強，多數患者早期無明顯癥狀。隨著病變的進展和并發癥的出現，癥狀和體征日趨明顯并逐漸加重。常表現有：氣短、胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、心悸等癥狀，其癥狀的多少和嚴重程度與肺部X線胸片表現的嚴重程度并不一定呈平行關系。矽肺的體征主要由并發癥引起，如合并感染時，兩肺底可聞及濕性羅音；合并肺氣腫時，則呼吸音降低，出現唇紺、桶狀胸等；嚴重時可出現右心衰竭，表現為呼吸困難，不能平臥。第10章職業2．X線胸片表現

矽肺往往在癥狀和體征未出現前就可以出現典型的X線胸片表現。這是矽肺病理改變的重要表現，也是矽肺的X線診斷依據，主要表現為：類圓形小陰影（其病理基礎是矽結節）、不規則形小陰影（其病理基礎是彌漫性肺間質纖維化）、大陰影（其病理基礎是融合團塊）。此外，在X線胸片上還可表現出肺門改變、肺紋理