內科學-風濕免疫性疾病總論**大學**醫院主講：XXXX1“風濕”的來歷風濕性關節炎屬于中醫學“痹證”的范疇。長沙馬王堆三號漢墓出土的帛書，在該書中有“疾痹”、“踝足痹”、“足小指痹”等文字記載。2歷史公元前三世紀《希波克拉底全書》：”Rheuma”意為滾動西醫傳入中國后”Rheumatism”譯為“風濕病”我國公元219年，東漢張仲景著《金匱要略痙濕暘病脈證治》：病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名“風濕”。風濕免疫病概論風濕（rheumatism）：是指關節、關節周圍軟組織、肌肉、骨骼出現的慢性疼痛風濕性疾病（風濕病，rheumaticdiseases）：是泛指影響骨、關節及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、滑囊、韌帶、筋膜、神經等）的一組疾病結締組織疾病：CTD彌漫性結締組織疾病：(病變累及多個系統)不使用的名詞：膠原性疾病病因：免疫性、代謝性、退行性、遺傳性、內分泌性等3風濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病彌慢性結締組織疾病系統性紅斑狼瘡SLE、類風濕關節炎RA、干燥綜合征pSS、硬皮病SSc、多發性肌炎PM/皮肌炎DM、混合性結締組織疾病MCTD、重疊綜合征OCTD、未分化結結組織病UCTD系統性血管炎大動脈炎TA、巨細胞動脈炎GCA、結節性多動脈炎PAN、顯微鏡下多血管炎MPA、肉芽腫性多血管炎GPA、嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA、貝赫切特綜合征（白塞病BD）、皮膚血管炎等脊柱關節炎強直性脊柱炎AS、反應性關節炎ReA、銀屑病關節炎PsA、炎癥性腸病關節炎IBD、未化分脊柱關節病USPA退行性變骨關節炎OA（原發性、繼發性）與代謝和內分泌相關的風濕病痛風gout、焦磷酸鈣沉積病、堿性磷酸鈣沉積病、馬方綜合征、免疫缺陷病等1983美國風濕病協會制定的分類方法4分類主要疾病和感染相關的風濕病反應性關節炎風濕熱等腫瘤相關的風濕病A：原發性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等B：繼發性：多發性骨髓瘤、轉移瘤等神經血管疾病神經性關節病、壓迫性神經病變、雷諾病等骨與軟骨病變骨質疏松、骨軟化、肥大性骨關節病、彌漫性原發性骨肥厚、骨炎非關節性風濕病纖維肌病綜合征、風濕性多肌痛、關節周圍病、椎間盤病變、特發性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風濕病）等其他有關節有癥狀的疾病成人斯蒂爾still病、抗磷脂綜合征APS、復發性多軟骨炎RPC、結節性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺動脈高壓等風濕免疫性疾病的范疇和分類5大血管炎LVV：①大動脈炎TA、②巨細胞動脈炎GCA中血管炎MVV：①結節性多動脈炎PAN、②川崎病小血管炎SVV：ANCA相類血管炎：①顯微鏡下多血管炎MPA；②肉芽腫性多血管炎GPA；③嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA免疫復合物性血管炎：①抗基底膜病；②IgA血管炎IgAV；③冷球蛋白血癥性血管炎；④低補體血癥蕁麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）變異性血管炎：①白塞病BD、②Cogan綜合征單臟器性血管炎：皮膚血管炎；CNS血管炎等與系統性疾病相關的血管炎：RA；狼瘡；肉瘤與可能病因相關的血管炎：HBV、HCV、藥物、腫瘤等2012CHCC血管炎分類查珀爾希爾ChapelHill修訂國際血管炎名命6發病率系統性紅斑狼瘡（SLE）：0.1％類風濕關節炎（RA）：0.32-0.36％強直性脊柱炎（AS）：0.25％原發性干燥綜合征（pSS）：0.3％骨關節炎（OA）：50歲以上達50％骨質疏松癥（OP）：12%左右痛風（Gout）：2.84%……7病理病名靶器官病變炎癥性非炎癥性骨關節炎關節軟骨變性系統性硬化病（小血管炎）皮下纖維組織增生類風濕關節炎滑膜炎/血管翳強直性脊柱炎附著點炎干燥綜合征自身免疫性外分泌腺炎多發性肌炎/皮肌炎肌炎/皮炎系統性紅斑狼瘡小血管炎血管炎病不同大小的動、靜炎痛風（晶體性）關節腔炎癥8病史和體檢病史的采集：詳細詢問病史發病年齡、性別、家族史癥狀：關節腫痛？部位？各系統癥狀（皮膚、五官、各大系統）？全身癥狀（發熱、乏力等）？已患過的其他疾病？從前的治療（療效？正規治療？復發原因？）9體格檢查：仔細體格檢查關節（部位、腫脹S、壓痛T、畸形M、活動受限AL）、脊柱（強直）、四肢、肌肉（肌力）皮膚（皮疹、結節）、淋巴結（腫大）五官：眼、口腔（牙齒、潰瘍）內臟：心、肺、腹部、腦、甲狀腺等成為“名醫”的經驗：重視醫療質量；不追求看病數量病史和體檢初診：仔細問病史和體檢好印象最后：診斷明確、病情控制名副其實的名醫10只有仔細看，才能看出疾病風濕病的診斷：只有仔細查看，才能發現疾病的真相11實驗室檢查一般檢查：血常規、尿常規、肝功能、腎功能血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）一般免疫學檢查：

免疫球蛋白、補體（C3、C4、CH50）血清酶譜：肌酸肌酶等人類白細胞抗原（HLA）檢測：HLA-B27SpAorASHLA-B5BDHLA-DR2、DR3SLEHLA-DR3、B8

pSSHLA-DR4RA12關節液檢查：常規項目、晶體（尿酸鹽、焦磷酸鈣等）、細菌非炎性：白細胞＜2×109/L炎癥性：白細胞＞20×109/L化膿性：＞100×109/L，呈膿性病理檢查：腎臟活檢、下唇腺活檢、肌肉活檢、皮膚活檢等自身抗體檢查：器官特異性抗體：TPOAb、TGAb、抗胰島細胞抗體等非器官特異性抗體：見下PPT實驗室檢查13自身抗體檢查自身抗體陽性主要的疾病：ANA（核整個細胞）：系統性紅斑狼瘡等ENA：系統性紅斑狼瘡等抗ds-DNA；系統性紅斑狼瘡抗Sm：系統性紅斑狼瘡抗Rib-P抗體（抗rRNP）

：系統性紅斑狼瘡抗SSA、抗SSB：干燥綜合征等抗u1RNP：混合性結締組織病等抗Jo-1：多發性肌炎抗SCL-70：系統性硬化病ACA：CREST綜合征14RF：類風濕關節炎（RA）等抗角蛋白抗體譜（靶抗原：聚角蛋白微絲蛋白）：RA抗環瓜氨酸多肽（CCP）抗核周因子（APF）抗角蛋白（AKA）等抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）：pANCA（MPO）：顯微鏡下多血管炎等cANCA（PR3）：肉芽腫性多血管炎等APL＝ACL、LAC、抗β2-GP1：抗磷脂綜合征（APS）抗線粒體抗體（AMA；AMA-M2）：原發性膽汁性肝硬化（PBC）抗平滑肌抗體（ASMA）：自身免疫性肝炎（AIH）自身抗體檢查15影像學檢查X線平片：雙手平片（RA）；大關節正側位片（OA、RA、Gout）；脊柱正側片（AS、OA）；骶髂關節（AS）CT：骶髂關節（AS）；肺（ILD）；腦；CTAMRI：骶髂關節（AS）；腦（NPLE）；關節（RA）；股骨頭（ANFH）；肌肉（PM）超聲：關節（積液、骨侵蝕、滑膜增生/血管翳）血管造影（DSA）：血管炎、APS、ANFHECT：骨（腫瘤）；腮腺（pSS）骨密度測定（BMD）：骨松（OP）16診斷判斷是否風濕病：關節及關節周圍軟組織急、慢性疼痛；不明原因發熱；多系統病變；實驗室免疫系統異常等判斷是哪類風濕病：（彌漫性）結締組織疾病；系統性血管炎；脊柱關節病；晶體性疾病；退行性疾病判斷是哪種風濕病：明確是哪種疾病如SLE、RA判斷疾病的嚴重性：如SLE：輕度、重度、危重判斷疾病的活動度：①SLE：SLEDAI；②RA：DAS28；③AS：BASDAI、ASDAS17治療藥物糖皮質激素（GC）：短效：可的松、氫化可的松、琥珀氫化可的松中效：潑尼松（強的松）；潑尼松龍；甲基潑尼松龍長效：地塞米松、倍他米松非甾體抗炎藥（NSAID）：非選擇性COX抑制劑：消炎痛；阿斯匹林（ASA）；雙氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（樂松）；美洛昔康（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）；選擇性COX-2抑制劑：塞來昔布（西樂葆）；依托考昔（安康信）等18治療藥物免疫抑制劑（IMs）：西藥：環磷酰胺（CTX）；硫唑嘌呤（AZA）；霉酚酸酯（MMF）；來氟米特（LEF）；環孢素（Cys-A）；他克莫司（TAC、FK506）；西羅莫司（RAP）中藥：雷公藤（TW）改變病情抗風濕藥（DMARDs）：甲胺蝶呤（MTX）；羥氯喹（HCQ）；柳氮磺吡啶（SASP、SSZ）；來氟米特（LEF）；青霉胺（D-Pen）19IMs/DMARDs的主要作用機制藥名主要的作用機制甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成環磷酰胺交聯DNA和蛋白

細胞生長受阻硫唑嘌呤干擾嘌呤核苷酸合成活化淋巴細胞合成和生長受阻抗瘧藥改變細胞溶酶體的pH減弱巨噬細胞抗原遞呈功能和IL-1分泌嗎替麥考酚酯抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸合成來氟米特抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸合成柳氮磺吡啶5-氨基水楊酸+磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧離子環孢素抑制IL-2合成和釋放抑制和改變T細胞生長和反應他克莫司抑制鈣調神經磷酸酶抑制IL-2

抑制T淋巴細胞功能青霉胺通過疏基改變T、NK、單核細胞受體性能、改變細胞反應性雷公藤總甙抑制淋巴細胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素20治療藥物生物制劑：通過基因工程制造的單克隆抗體抗TNF-

：類克、益塞普、修美樂、恩利、戈利木RA、AS抗CD20：利昔昔單抗（美羅華）非霍奇金淋巴瘤、SLE、RA抗CD22：

Epratuzumab

SLE抗IL-6受體單抗：Tocilizumab（雅美羅）RA抗Blys：Belimumab

SLE抗CTLA4：Abatacepte

RA抗IL-1受體：阿那白滯素痛風價格非常昂貴21治療藥物中成藥：白芍總苷、雷公藤等輔助治療：靜脈輸注免疫球蛋白、血漿置換、血漿免疫吸附、自體干細胞移植、間充質干細胞移植等痛風治療藥物：秋水仙堿；苯溴馬隆；別嘌醇；非布司坦骨關節炎治療藥物：雙醋瑞因；氨基葡萄糖；透明質酸鈉；硫酸軟骨素等22Well,canweleavethematterthere,then?Ithinkthat’sallthereistosayatpresent.23類風濕關節炎

RheumatoidArthritisRA內容提要病因和發病機制2病理3實驗室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6

概述1治療和預后7臨床表現425類風濕關節炎概述定義：類風濕關節炎是以侵蝕性、對稱性多關節炎為主要臨床表現的慢性、全身性、自身免疫性疾病臨床特點：慢性、進行性（大部分）、侵蝕性流行病學：患病率：我國約0.32-0.36%發病年齡：任何年齡，80%發病于35-50歲，JIA男：女=1：326內容提要病因和發病機制2病理3實驗室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6

概述1治療和預后7臨床表現427RA的病因和發病機制RA感染免疫內分泌環境遺傳HLA-DR4……病毒、支原體、細菌細胞免疫（TCL）體液免疫（Bcell）免疫分子：TNF-、IL-6、IL-1雌激素28CD4+T細胞APC/MC/DCTNF-

IL-6IL-1IL-17滑膜炎血管翳軟骨破壞骨破壞RA的發病機制關節結構破壞--細胞免疫29RA的病因和發病機制牙周炎吸煙肺部炎癥腸道微生態改變--體液免疫PAD：精胺酸亞氨酶精氨酸瓜氨酸30病因和發病機制免疫反應：細胞免疫：Th細胞、CTL和APC浸潤關節滑膜體液免疫：B細胞激活分化為漿細胞并分泌大量免疫球蛋白參與關節炎炎癥反應：TNF-、IL-1、IL-6、IL-17骨、軟骨破壞：破骨細胞靶向治療：抗TNF-：類克、益塞普、修美樂、恩利、戈利木等抗B細胞：抗CD20（美羅華）、抗Blys單抗抗IL-6受體：妥珠單抗（Tocilizumab）抗細胞毒T細胞：阿巴西普（Abatacepte）抗IL-1受體：阿那白滯素31內容提要病因和發病機制2病理3實驗室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6

概述1治療和預后7臨床表現432RA的病理基本病理改變是：滑膜炎（關節）滑膜炎和血管翳關節軟骨和骨破壞關節結構破壞2、血管炎（關節外）：

類風濕血管炎

類風濕結節肺間質病變等33正常滑膜RA滑膜

關節滑膜的病理改變早期：淋巴細胞和漿細胞浸潤性滑膜組織增厚：1~35~10層中期：滑膜明顯肥厚絨毛和血管翳的形成骨和軟骨炎癥（骨水腫）晚期：骨組織的侵蝕破壞關節結構破壞A型細胞-巨噬細胞樣B型細胞-成纖維樣細胞34RA關節鏡所見絨毛或血管翳35內容提要病因和發病機制2病理3實驗室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6

概述1治療和預后7臨床表現436臨床表現37起病方式：緩慢而隱匿方式起病（多）間歇性關節炎（回紋型風濕癥）較急劇起病（少）病情和病程：有個體差異（異質性）單發、多發持續緩慢進展多關節炎持續急劇進展多關節炎前趨癥狀：乏力、低熱、全身不適、體重下降等癥狀RA的臨床分期和病程正常/無癥狀臨床前期未分化關節炎（UA）RA早期RA（<6月）中期RA（6-24月）晚期RA（>24月）38早期：滑膜炎癥狀

可逆轉后期：關節結構破壞

不可逆轉部位和特點：最常見部位：腕關節、掌指關節、近端指間關節>膝>跖趾>趾趾>踝>肘>肩>髖等外周關節多呈對稱性、持續性臨床表現——關節表現39WRMCPPIPDIPMTPTTP40關節疼痛與壓痛（T）：是最早、最主要的癥狀，疼痛伴有壓痛關節腫脹（S）：因關節腔內積液或關節周圍軟組織炎癥關節晨僵（MS）：早晨起床后關節或關節周圍的僵硬感，活動后好轉持續時間超過1小時意義較大臨床表現——關節表現41近指關節腫脹42關節活動受限（AL）：關節活動范圍縮小：WR、MCP、PIP關節完全強直：常見腕關節、肘關節關節畸形（M）：見于晚期患者掌指關節半脫位；手指尺側偏斜屈曲畸形；“天鵝頸”樣；“鈕孔花樣”畸形臨床表現——關節表現43RA晚期的關節畸形RA是一種致殘性疾病（慢病）天鵝頸樣尺側偏斜外翻44關節功能障礙：HAQACR分級：Ⅰ級；Ⅱ級；Ⅲ級；Ⅳ級現在您是否能做到以下幾點？無困難有些困難很困難不能做自己穿衣服、包括系鞋帶和紐扣0123上床、下床0123端一滿杯水送到嘴邊0123在室外的平地上行走0123自已洗澡，并且擦干身體0123蹲下、拾起地上的衣服0123開關水龍頭或者（藥）瓶塞0123上車、下車012345特殊關節頸椎可動小關節及周圍肌腱等軟組織受累頸椎寰樞關節受累肩、髖關節：局部疼痛和活動受限，很難發現腫脹顳頜關節：講話或咀嚼時疼痛加重，嚴重時張口受限臨床表現——關節表現46類風濕結節：是RA較特異的皮膚表現是RA活動指標之一部位：關節隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱、足趾背側等處，對稱分布大小：數毫米至數厘米性質：質硬、無壓痛臨床表現——關節外表現47類風濕血管炎：可出現在任何系統指甲下或指端出現小血管炎、下肢潰瘍鞏膜炎（鞏膜軟化）亞臨床型血管炎心臟表現（受累）：心包炎（UCG檢查）臨床表現——關節外表現48肺表現（受累）：肺間質病變（30%）：HRCT－UIP結節樣改變：肺內類風濕結節（單個或多個）Caplan綜合征：塵肺＋RA

大量肺部結節（類風濕性塵肺病）胸膜炎：胸水呈滲出性肺動脈高壓（PAH）臨床表現——關節外表現49胃腸道表現（受累）：大多與抗風濕藥（NSAID）引起胃腸道反應很少由RA疾病本身引起血液系統表現（受累）：BRT：輕中度貧血；血小板增多（提示RA活動）Felty綜合征：RA＋脾臟腫大＋中性粒細胞減少；±貧血；±血小板減少腎臟表現（受累）：繼發性淀粉樣變；NSAIDs引起腎病；局灶性腎小球腎炎；類風濕性血管炎至腎損害；膜性腎病少見臨床表現——關節外表現50神經系統表現（受累）單神經炎：類風濕血管炎所致腕管綜合征：腕關節病變

壓迫正中神經脊髓受壓：寰樞關節病變

受壓脊髓干燥綜合征（外分泌）：繼發性干燥綜合征（30~40%）口干、眼干的癥狀多不明顯內分泌表現：合并橋本氏甲狀腺炎（HT）類風濕關節炎系統性類風濕關節炎51臨床表現——關節外表現內容提要病因和發病機制2病理3實驗室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6

概述1治療和預后7臨床表現452實驗室檢查血常規（BRT）：輕至中度貧血RA活動期血小板增高白細胞及分類多正常炎性標志物：血沉（ESR）：升高（疾病活動度指標）C反應蛋白（CRP）：升高（疾病活動度指標）滑膜炎癥嚴重程度的指標53自身抗體類風濕因子（RF）：定義：抗IgG分子Fc片段上抗原決定簇抗體分型：IgM型RF（70%）、IgG型RF、IgA型RF與RA疾病活動度相關RF陽性：RA、SLE、pSS、SSc等自身免疫性疾病；慢性感染（結核、肝炎等）；正常老年人54實驗室檢查自身抗體抗角蛋白抗體譜：抗瓜氨酸蛋白抗體--ACPA靶抗原：細胞基質的聚角蛋白微絲蛋白抗環瓜氨酸多肽（抗CCP）：特異性98%，敏感性80%；可出現在關節癥狀之前5-10年；可預測骨浸蝕抗角質蛋白抗體（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）等55實驗室檢查免疫復合物（CIC）和補體（C）：循環免疫復合物（CIC）陽性（70%），尤其是活動期和RF（+）患者急性期和活動期，血清補體均有升高；血管炎患者出現低補體血癥關節滑液：（炎癥性）關節液量>3.5ml炎癥性關節液（白細胞數2~7.5×109/L）：中性粒細胞、淋巴細胞（T、B）、巨噬細胞（M）、滑膜成纖維細胞（FLS）、DC細胞等56實驗室檢查特殊檢查分期

X線表現Ⅰ期軟組織腫脹、關節端骨質疏松Ⅱ期關節間隙變窄Ⅲ期關節面蟲蝕樣改變（骨侵蝕）Ⅳ期關節半脫位、纖維性和骨性強直關節X線（X線、CR、DR）檢查：對RA的診斷、關節病變的分期、監測病變的演變均很重要（每年攝1次）手指及腕關節（雙手）、跖趾關節

最有價值57RAⅠ期：此患者雙手X線片顯示骨端骨質疏松RAⅡ期：雙手第2、3、4、5近端指間關節關節間隙明顯狹窄58RAⅢ期：示腕關節多個骨囊性侵蝕樣改變RAⅣ期：雙手骨質破壞明顯，關節明顯變形。雙腕關節間隙消失，腕骨相互融合59核磁共振顯象（MRI）關節積液、滑膜增厚、骨髓水腫（BME）、骨侵蝕早期RA（ERA）診斷最有價值的檢查超聲（高頻US）灰階超聲：關節腔積液、滑膜和滑囊增厚、軟骨和骨破壞彩色多普勒血流顯像（CDFI）和能量多普勒圖（PDUS）：血流分布（血管翳）CT骨侵蝕破壞（最敏感方法）特殊檢查60滑膜炎和骨髓炎（箭頭）6162積液骨侵蝕血管翳63內容提要病因和發病機制2病理3實驗室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6

概述1治療和預后7臨床表現464美國風濕病學院（ACR）1987年RA診斷標準：1關節晨僵持續至少1小時（每天）2至小同時有3個關節區軟組織腫或積液3腕、掌指、近端指間關節區中至少1個關節區腫脹4對稱性關節炎（以上4項至少持續6周）5類風濕結節6血清類風濕因子（RF）陽性7X線片改變（至少有骨質疏松和關節間隙狹窄）RA診斷/分類標準有上述7項中4項者即可診為RA。早期或不典型RA遺漏6566ACR/EULAR

2010類風濕關節炎診斷標準評價指標說明得分受累關節數受累關節情況得分（0-5分）1個中大關節02-10個中大關節11-3個小關節24-10個小關節3>10個至少1個為小關節54個部分得分的總得分6分以上可確診類風濕關節炎注：腕關節屬于小關節；除外第1腕掌關節、遠端指間關節（DIP）和第1跖趾關節（MTP1）（OA常見受累關節）67評價指標得分血清學得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性3滑膜炎持續時間得分（0-1分）<6周0>6周1急性時相反應物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高168RA診斷操作流程≥一個關節腫痛由其他疾病解釋更合理X線可見典型RA骨侵蝕ACR/EULAR標準評分暫不診斷RA暫不診斷RA診斷RA是是是否否否是69DiseaseActivityScore28

DAS28歐洲抗風濕聯盟（EULAR）制定的改良疾病活動性標準（3變量），簡稱DAS28-3

DAS28-3=［0.56×(壓痛關節數)1/2+0.28×(腫脹關節數)1/2+0.70×In(血沉)］×1.08+0.16RA疾病活動性判斷70DAS28

DAS28主要是對28個關節的腫脹和觸痛進行評估包括：雙側肩關節（n＝2）雙側肘關節（n＝2）雙側腕關節（n＝2）雙側掌指關節（n＝10）雙側近端指間關節（n＝10）雙側膝關節（n＝2）71DiseaseActivityScoreIndex

DASandDAS28DASLeveofdiseaseactivityDAS28>3.7High>5.12.4-3.7Moderate3.2-5.11.6-2.4Low2.6-3.2<1.6Remission<2.672不良預后的評估指標RA的預后不良特征：高滴度RF、A-CCPX線：骨侵蝕（不適合ERA）MRI：明顯的滑膜炎/骨髓炎US：明顯的滑膜炎/血管翳高疾病活動度（注：個人觀點！）2010ACRRA不良預后：早期見關節侵蝕高滴度RF、A-CCP高疾病活動度疾病進展迅速73特殊類型RA回紋型風濕癥（復發性風濕癥）：間歇性關節腫脹、疼痛，持續數天/每次，間歇期完全正常Felty綜合征：類風濕關節炎＋白細胞↓＋脾腫大惡性RA（快速進展型RA）血清陰性滑膜炎綜合征（緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征，RS3PE）74鑒別診斷-1骨關節炎多見于40歲以上關節痛輕微，活動時痛加重、可有腫脹和積液受累關節：負重和活動多的關節如膝關節、脊柱、遠指和近指關節ESR大多正常；RF陰性或低滴度陽性X線示關節邊緣呈唇樣增生75布夏爾Bouchard赫伯登Heberden76強直性脊柱炎多見于青年男性中軸關節炎：骶髂關節炎、脊柱關節炎（骨橋形成）外周關節炎：非對稱下肢大關節（膝、踝、髖）炎肌腱端炎、前葡萄膜炎有家屬史，HLA-B27陽性（>90%）鑒別診斷-27778銀屑病關節炎多發生于皮膚銀屑病之后表現：遠端指間關節炎，臘腸樣趾，附著點炎等骶髂關節炎和脊柱炎血清RF陰性系統性紅斑狼瘡關節病變較RA為輕，一般是非侵蝕性關節外的系統癥狀較突出血清ANA（+）、抗ds-DNA陽性、抗Sm抗體陽性、補體

等鑒別診斷-37980痛風多見于中老年男性常呈反復發作好發部位為單側第一跖趾關節或跗關節，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關節通常血尿酸水平增高慢性痛風性關節炎可在關節等部位出現痛風石其他：干燥綜合征感染性關節炎（包括結核感染）反應性關節炎鑒別診斷-481內容提要病因和發病機制2病理3實驗室檢查和特殊檢查5診斷和鑒別診斷6

概述1治療和預后7臨床表現482治療原則RA目前不能根治（慢病）治療目的：減輕或消除關節癥狀（腫脹、疼痛、活動受限）防止和減少關節的結構破壞（防止殘疾）（長壽+健康=幸福；長壽+殘疾=痛苦）治療原則：早期達標；個體化原則；密切監測病情83目標治療（Treat-to-Target）治療目標：臨床緩解或低疾病活動度（DAS

28）其他RA治療目標：mACR；SDAI；CDAI；ACR/EULAR4個1；ACR20、50、7084緩解標準－1：關節腫脹數≤1個關節壓痛數≤1個病人對疾病活動性總體評價≤1分（0-10分）血清CRP≤1mg/dl（正常值0.8mg/dl或8mg/L）或緩解標準-2：SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPSimplifiedDiseaseActivityIndex,SDAI≤3.385RA治療措施一般治療藥物治療非甾體抗炎藥改善病情抗風濕藥非生物制劑生物制劑糖皮質激素植物藥外科手術RA的治療措施IFX、ETN、ADA、GLM、TCZ86一般性治療休息：急性期、發熱、內臟受累急性期：關節制動恢復期：關節功能鍛煉病變關節避免受力禁止吸煙、控制蛀牙、控制感染（如肺炎、腸道炎癥）87非甾體抗炎藥（NSAIDs）藥理作用：抗炎、鎮痛、退熱臨床價值：是RA不可缺少的對癥治療藥物用藥指征：適用于有活動性關節炎（腫脹、疼痛、晨僵）的患者雙氯芬酸美洛昔康依托考昔洛索洛芬塞來昔布布洛芬萘丁美酮特耐針吡羅昔康帖劑88環氧化酶COXinflammation脂氧化酶LOX89NSAIDs分類非選擇性COX抑制劑（NS-NSAID-I）：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、雙氯酚酸、美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等選擇性COX抑制劑（S-NSAID-I）：

抑制COX-2

>>抑制COX-1第一代昔布類：塞來昔布（Celecoxib）第二代昔布類：依托考昔（Etoricoxib）90使用NSAID的注意事項只有一種NSAID足量使用數日至一周后無效才更改為另一種NSAID；避免兩種或兩種以上NSAID同時使用有消化性潰瘍病史患者宜選用COX-2選擇性抑制劑或其他NSAID加用質子泵抑制劑（PPI）冠心病患者慎用NSAID，或建議使用萘普生腎功能不全者應慎用NSAIDs療程：關節無腫痛時可減量觀察，最后停用91改善病情抗風濕藥（DMARD）本類藥物有控制病情進展（即改善和延緩病情）的作用，故稱為“改善病情抗風濕藥”（DMARDs）；本類藥物起效時間長（1-6月）

“慢作用抗風濕藥”92常用的DMARD藥物-1甲氨蝶呤（MTX）評價：RA的基礎用藥、貓定藥，首選的DMARD用法：5-15mg/周，一次服完，4-6周起效，療程至少半年，可終生服用不良反應：MTX中毒

骨髓抑制、肝損害、口炎；畸胎等，乙肝患者禁用柳氮磺吡啶（SASP；SSZ）用法：由0.5g/d開始，每周增加0.5g，直至2-3g/d，分兩次口服，4-8周后起效不良反應：少見，胃腸道反應、皮疹等。對磺胺過敏者禁用93來氟米特（LEF）：療效與MTX相當用法：10-20mg/d（不要采用負荷量）不良反應：腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發、白細胞減少、感染等。乙肝、孕婦禁用羥氯喹（HCQ）；氯喹（CQ）：用法：0.2-0.4/d，口服。3-4月后療效達高峰。不良反應：少見，視網膜毒性、心臟傳導阻滯等其他：米諾環素、青霉胺（D-pen）、硫唑嘌呤（AZA）、環孢素A、環磷酸胺（CYC）等常用的DMARD藥物-294生物制劑-1腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑：依那西普：重組可溶性TNF-

受體2融合蛋白英夫利昔單抗（類克）：人鼠嵌合TNF-

單抗阿達木單抗（修美樂）：純人TNF-

單抗特點：起效快、療效好；抑制骨破壞作用明顯指征：早期RA：疾病有中高度活動/有預后不良表現中晚期RA：DMARD反應不佳+疾病中高度活動用法：TNF-α拮抗劑＋MTX95IL-6拮抗劑：Tocilizumab妥珠單抗抗人CD20、CD22單抗利妥昔單抗（Rituximab，美洛華）：抗B細胞，抑制體液免疫反應指征：傳統治療和抗TNFi療效欠佳的活動性RA患者細胞毒T細胞活化抗原-4（CTLA4-Ig）抗體：阿巴西普（Abatacepte）IL-1受體拮抗劑：阿那白滯素（Anakinra）生物制劑的作用：抗炎和防止骨破壞生物制劑-296糖皮質激素（GC）用藥指征：活動性關節炎（腫、痛）有關節外表現者（如血管炎）DMARD尚未起效時（“橋梁”治療）用法：控制關節炎：小劑量(≤15mg/d)；療程？有系統損害或難治性RA患者：潑尼松30-40mg/d，癥狀控制后遞減至小劑量維持關節腔內注射（得寶松）療效佳，≤3次/年（類固醇晶體性關節炎）97糖皮質激素、免疫抑制劑使用時間？早晨用？晚餐后用？睡前用？98