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文檔簡介

附件19：(參加本項目采購活動的供應商須填寫“政府采購活動現場確認聲明書”，并在解密結束后填寫完成，將掃描件發送至郵箱343188680@)政府采購活動現場確認聲明書采購單位/招標代理機構：本人經由（供應商單位名稱）負責人（法定代表人）（姓名）合法授權參加全民健身提升工程政府采購活動，經與本單位法人代表（負責人）聯系確認，現就有關公平競爭事項鄭重聲明如下：一、本單位與采購人之間□不存在利害關系□存在下列利害關系：A.投資關系B.行政隸屬關系C.業務指導關系D.其他可能影響采購公正的利害關系（如有，請如實說明）。二、現已清楚知道參加本項目采購活動的其他所有供應商名稱，本單位□與其他所有供應商之間均不存在利害關系□與（供應商名稱）之間存在下列利害關系：A.法定代表人或負責人或實際控制人是同一人B.法定代表人或負責人或實際控制人是夫妻關系C.法定代表人或負責人或實際控制人是直系血親關系D.法定代表人或負責人或實際控制人存在三代以內旁系血親關系E.法定代表人或負責人或實際控制人存在近姻親關系F.法定代表人或負責人或實際控制人存在股份控制或實際控制關系G.存在共同直接或間接投資設立子公司、聯營企業和合營企業情況H.存在分級代理或代銷關系、同一生產制造商關系、管理關系、重要業務（占主營業務收入50%以上）或重要財務往來關系（如融資）等其他實質性控制關系I.其他利害關系情況。三、現已清楚知道并嚴格遵守政府采購法律法規和現場紀律。四、我發現供應商之間存在或可能存在上述第二條第項利害關系。

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