兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2024修訂）演講人2024-11-03目錄01流行病學02病原學03臨床特征05實驗室檢查04影像學檢查目錄06診斷和鑒別診斷07嚴重程度評估及住院指征08治療10預防09診治思路流行病學01流行病學（一）全球情況死亡情況：肺炎是全球5歲以下兒童感染性疾病發(fā)病和死亡的主要原因。在2019年，全球約有74萬5歲以下兒童死于肺炎。發(fā)病情況：到2022年，全球肺炎發(fā)病率超過14‰，呈現(xiàn)出較高的發(fā)病態(tài)勢，凸顯了肺炎在全球兒童群體中的嚴重性。（二）我國情況發(fā)病率：5歲以下兒童：我國兒童肺炎在城市中的發(fā)病率，5歲以下年齡段為65.8/千人年，相比高收入國家的44.6/千人年要高，說明我國該年齡段兒童肺炎發(fā)病情況較為突出。5-9歲兒童：此年齡段發(fā)病率為17.37/千人年。10-17歲兒童：發(fā)病率為3.07/千人年，隨著年齡增長，發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢。病死率及死因順位：我國兒童肺炎病死率在0.32‰-1.09‰之間，占全病因死亡的8%。尤其在5歲以下兒童中，肺炎是感染性疾病首位死亡原因，這表明肺炎對我國低齡兒童生命健康構成了重大威脅，需引起高度重視。病原學02病原學一、肺炎病原種類包括病毒、細菌、非典型病原（肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體、嗜肺軍團菌）、真菌和原蟲等，但本指南不涉及真菌及原蟲感染相關內(nèi)容。二、不同年齡與常見病原關系年幼兒童：50%以上的肺炎由病毒引起。大齡兒童：常由肺炎支原體（MP）或細菌感染所致。三、住院肺炎患兒病原情況病毒感染比例：可達46.9%-73%。除表2所列病毒外，鼻病毒、博卡病毒、偏肺病毒和冠狀病毒亦常見。其中冠狀病毒在21世紀已發(fā)生3次跨物種傳播，引發(fā)嚴重急性呼吸綜合征、中東呼吸綜合征和新型冠狀病毒感染。病原學四、主要病原特點肺炎鏈球菌（SP）：新生兒期以后各年齡段兒童肺炎最重要的細菌病原，近年來某些地區(qū)A群鏈球菌肺炎增多。肺炎支原體（MP）：我國主要的肺炎病原之一，檢出率8%-60%，對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高。肺炎衣原體（CP）：相對多見于5歲以上兒童。百日咳：近十年來，國內(nèi)嬰兒百日咳報告病例數(shù)明顯上升，致病株對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥常見。五、兒童肺炎共感染情況共感染發(fā)生率：20%-30%，年齡越小越易發(fā)生。不同共感染類型與年齡關系：病毒-病毒共感染：常見于嬰幼兒。病毒-MP共感染：多見于5歲以下兒童。病毒-細菌共感染：可見于任何年齡段兒童。細菌-MP共感染：多見于5歲以上兒童。病原學臨床特征03臨床特征---臨床征象（一）主要癥狀與呼吸頻率判定標準主要癥狀：發(fā)熱和咳嗽是肺炎的主要癥狀，呼吸增快也是重要臨床表現(xiàn)。呼吸頻率判定（平靜時觀察1min）：＜2月齡，≥60次/min。2月齡至1歲，≥50次/min。＞1-5歲，≥40次/min。＞5歲，≥30次/min。（二）肺部聽診體征肺部聽診可有濕性啰音、管狀呼吸音或呼吸音減低，病情重者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、胸壁吸氣性凹陷等體征。臨床特征---臨床征象（三）不同病原肺炎的臨床表現(xiàn)差異總體情況：不同年齡、不同病原所致肺炎的臨床表現(xiàn)差異較大，且臨床特征對病原學有一定提示作用。病毒性肺炎：多見于人群：多見于嬰幼兒。發(fā)病特點：有一定的季節(jié)性，容易流行或聚集性發(fā)病，常見臨床特征見表3。細菌性肺炎：感染中毒癥狀：感染中毒癥狀重，多中高熱，喘息少見。體征及影像學改變：可有濕啰音和肺實變體征及影像學改變，常見細菌性肺炎的臨床特征詳見表4。非典型病原肺炎（MP肺炎）：癥狀相對顯著，但肺部體征不明顯，臨床特征見表5。臨床特征---臨床征象臨床特征---臨床征象臨床特征---臨床征象臨床特征---呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥胸腔積液或膿胸膿氣胸肺膿腫壞死性肺炎塑形性支氣管炎肺不張肺栓塞以及急性呼吸衰竭等遠期可出現(xiàn)閉塞性細支氣管炎、閉塞性支氣管炎、支氣管擴張癥等。臨床特征---肺外并發(fā)癥腦膜炎腦炎或腦病、腦膿腫心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎肝臟損傷骨髓炎、關節(jié)炎膿毒癥溶血尿毒癥綜合征血栓形成多系統(tǒng)炎癥綜合征等。影像學檢查04影像學檢查---胸X線片（一）拍攝建議初次就診的輕癥患兒，不建議常規(guī)拍攝。（二）檢查指征<5歲不明原因的發(fā)熱（體溫>39℃）、白細胞增多。<5歲不明原因的腹痛，伴有呼吸急促、咳嗽或發(fā)熱。持續(xù)發(fā)熱和咳嗽。反復咳嗽，需要排除其他原因，如氣道異物、肺結核等。影像學檢查---胸X線片（三）主要表現(xiàn)肺紋理增多、模糊，沿支氣管血管周圍有模糊片絮影，可出現(xiàn)大葉性或節(jié)段性病變，還可伴有局限性肺氣腫、胸膜炎或胸腔積液。（四）隨訪指征開始治療后48-72h臨床無改善或加重。伴有嚴重呼吸窘迫或病情不穩(wěn)定的重癥肺炎（有空洞、膿腫形成、氣胸及胸腔積液）。首次胸X線片有肺不張或圓形病灶。存在并發(fā)癥。影像學檢查---胸部CT（一）拍攝建議對肺炎的診斷及評估準確性高，但不建議常規(guī)拍攝。（二）檢查指征首次胸X線片發(fā)現(xiàn)胸部異物、團塊樣病變或圓形病灶。胸X線片正常，但存在反復喘息。懷疑小氣道病變。發(fā)病后4-6周胸X線片顯示肺葉相同位置反復或持續(xù)肺炎。增強CT指征為血管病變及血栓等。（三）主要類型胸部CT主要分為大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質性肺炎3種類型，可單獨或混合存在。影像學檢查---肺部超聲能夠發(fā)現(xiàn)胸腔積液、肺實變、支氣管充氣征、胸膜線異常推薦用于胸腔積液穿刺定位重癥監(jiān)護病房床邊動態(tài)觀察病情變化影像學檢查---磁共振成像對肺實變、肺壞死、肺膿腫和胸腔積液診斷的準確性與CT相似磁共振擴散加權成像對肺膿腫的診斷具有較高的診斷準確性可用于重癥肺炎的診斷及鑒別診斷。實驗室檢查05實驗室檢查---一般檢查（一）炎癥標志物推薦檢測項目及局限性：常規(guī)推薦檢測外周血白細胞計數(shù)及分類、C反應蛋白和降鈣素原，但這些指標特異性不足。對細菌性肺炎的判斷意義：病程早期白細胞計數(shù)、C反應蛋白和降鈣素原明顯升高對細菌性肺炎的判斷有較大指導意義，C反應蛋白≥40mg/L有助于區(qū)分5歲以下兒童細菌性肺炎和RSV肺炎。其他輔助評估指標：紅細胞沉降率、鐵蛋白、D二聚體、乳酸脫氫酶、血清白細胞介素-6等指標也有助于評估病情。（二）氧飽和度測定監(jiān)測建議：推薦所有肺炎患兒監(jiān)測脈搏血氧飽和度，對重癥患兒監(jiān)測動脈血氧飽和度（SaO?）。與肺炎及預后的關系：SaO?低于0.92是胸部X線片確診肺炎的最強預測因子，低于0.90是死亡的預測因子。實驗室檢查---一般檢查（三）其他檢查血生化檢查建議：推薦重癥和有脫水征的肺炎患兒進行血生化檢查，以評估心、肝、腎功能和電解質酸堿平衡狀態(tài)。相關指標意義：低鈉血癥與炎癥標志物增高具有良好的相關性，D二聚體水平升高需注意血栓形成。實驗室檢查---病原學檢查（一）總體情況包括分離培養(yǎng)、抗原檢測、抗體檢測和核酸擴增技術（NAAT）等多種方法。培養(yǎng)分離是明確細菌病原的最常用方法，NAAT可用于各種呼吸道病原的診斷，多重PCR可同時檢測多種病原。對于特定情況（如新發(fā)和突發(fā)病原體感染、病情危重需盡快明確病原體、常規(guī)檢測陰性且治療效果不佳等），推薦進行宏基因組二代測序分析，且任何一種檢測方法獲得的病原學結果均需結合臨床綜合判斷其臨床意義。（二）病毒主要診斷方法：NAAT和抗原檢測是呼吸道病毒感染的主要實驗室診斷方法，其中抗原檢測敏感性相對低，NAAT具有高敏感性和高特異性。血清抗體檢測的局限性：單份血清呼吸道病毒特異性IgM抗體陽性不能診斷病毒感染。。實驗室檢查---病原學檢查（三）細菌確診證據(jù)及常規(guī)檢查建議：血和其他無菌體液或組織標本（如胸腔積液、肺活檢樣本等）或合格的下呼吸道樣本（如氣管抽吸物、支氣管肺泡灌洗液和防污染樣本毛刷）培養(yǎng)分離的病原體是細菌病原的確診證據(jù)，但不推薦門診非重癥患兒常規(guī)檢查。臨床懷疑百日咳鮑特菌感染時采集鼻咽拭子標本培養(yǎng)。痰標本直接涂片鏡檢：合格的痰標本直接涂片鏡檢，如與培養(yǎng)結果一致具有重要參考價值，推薦用于住院患兒。細菌NAAT檢測建議：推薦使用合格的下呼吸道標本、無菌體液或組織標本，不推薦常規(guī)使用上呼吸道標本檢測（百日咳鮑特菌例外）。尿液抗原檢測：尿液抗原檢測不推薦用于兒童SP肺炎的診斷，推薦用于軍團菌1型的早期診斷，A群鏈球菌快速抗原檢測可為臨床早期診斷提供重要參考。實驗室檢查---病原學檢查（四）MP和衣原體血清抗體檢查：血清抗體檢查顆粒凝集法抗體滴度≥1∶160提示近期或現(xiàn)癥感染，恢復期MP抗體滴度較急性期呈4倍及以上增高時，可確診MP感染。免疫膠體金技術適用于門急診快速篩查，病程1周后檢測更有意義。NAAT及相關技術：有條件的醫(yī)院使用NAAT，熒光定量PCR和等溫擴增用于診斷時需結合臨床表現(xiàn)綜合判斷。抗原檢測特點：抗原檢測特異度較高，但敏感性相對低，陽性可以診斷MP感染，陰性不能除外感染。培養(yǎng)分離情況：培養(yǎng)分離不適合臨床診斷。CP實驗室檢查參照MP：沙眼衣原體依靠抗原和NAAT檢測。診斷和鑒別診斷06診斷和鑒別診斷一、診斷標準在醫(yī)院外罹患的感染（包括具有明確潛伏期的病原體感染，且在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病），需具備以下2條及以上臨床特征。臨床癥狀：新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重。發(fā)熱。呼吸急促。呻吟。發(fā)紺。體征：肺部固定濕啰音和（或）肺實變體征。可有鼻翼扇動和（或）胸壁吸氣性凹陷。胸部影像學：新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變。伴或不伴胸腔積液。診斷和鑒別診斷二、鑒別診斷（一）總體情況肺炎的鑒別診斷可參考表6。（二）針對不同情況的鑒別遷延不愈或反復肺炎患兒：應注意與支氣管擴張癥、原發(fā)性纖毛運動障礙、囊性纖維化、肺泡蛋白沉積癥、肺間質疾病等相鑒別。出生后早期發(fā)病的反復肺炎患兒：應注意與先天性支氣管肺發(fā)育畸形相鑒別。嚴重程度評估及住院指征07嚴重程度評估（一）世界衛(wèi)生組織標準（2月齡至5歲兒童）重癥肺炎：出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動、呻吟之一，提示有低氧血癥，即為重癥肺炎。極重癥肺炎：若出現(xiàn)中心性發(fā)紺、嚴重呼吸窘迫、拒食或脫水、意識障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）之一，則為極重癥肺炎。（二）住院患兒或條件較好地區(qū)標準肺炎嚴重度評估可參考表7。（三）重癥肺炎危險因素年齡因素：年齡<2月齡。基礎疾病因素：包括早產(chǎn)兒、先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、嚴重過敏或哮喘、遺傳代謝性疾病、神經(jīng)和肌肉疾病、免疫缺陷病、貧血、Ⅱ度及以上營養(yǎng)不良、慢性肝腎疾病等。病程因素：病程>1周，經(jīng)積極治療，病情無好轉。嚴重程度評估住院指征滿足以下≥1項需住院：重癥肺炎：符合上述重癥肺炎或極重癥肺炎判定標準的情況。存在重癥肺炎危險因素的輕癥肺炎：雖為輕癥肺炎，但存在上述提及的重癥肺炎危險因素。家庭不能提供恰當充分的觀察和監(jiān)護：家庭環(huán)境無法保障對患兒進行合適且足夠的觀察與監(jiān)護。入住重癥監(jiān)護病房的指征滿足以下≥1項需入住重癥監(jiān)護病房：氧合及飽和度指標：吸入氧濃度≥0.60，SaO?≤0.92（海平面）或0.90（高原）。休克及意識障礙：出現(xiàn)休克和（或）意識障礙。呼吸相關征象：呼吸加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴二氧化碳分壓升高。呼吸暫停或不規(guī)則呼吸：反復呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。其他特殊情況：其他需要進一步監(jiān)護治療者（如腎功能衰竭、重度血小板減少等）。治療08治療---治療原則（一）輕癥肺炎可在門診或家中治療，由社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理。需注意病情觀察，定期隨訪，若治療48h無效、高熱不退或病情惡化，必須及時轉診治療。（二）重癥肺炎應收住院治療，選擇縣級及以上醫(yī)院。治療---對癥支持治療（一）氧療吸氧指征：在海平面、呼吸空氣條件下，SaO?≤0.92或動脈血氧分壓≤80mmHg。以中心性發(fā)紺作為吸氧提示時，應結合其他相關征象，并注意有無嚴重貧血、高鐵血紅蛋白血癥及外周循環(huán)差等情況。給氧方法：根據(jù)缺氧程度選擇鼻導管、面罩、頭罩等。常規(guī)給氧方法難以糾正的低氧血癥可采用高流量經(jīng)鼻導管吸氧、無創(chuàng)正壓通氣給氧，甚至機械通氣。氧流量>2L/min時應注意吸入氧的濕化。患兒出現(xiàn)呼吸困難或費力時，無論血氣氧分壓是否降低，都應盡早使用高流量經(jīng)鼻導管吸氧，且需根據(jù)年齡和體重設置流量（嬰兒2L/(kg?min)，最高8-12L/min，6月齡以下最高為8L/min；1歲以上兒童1L/(kg?min)，最高30-60L/min）。監(jiān)測要求：對氧療患兒應至少每4小時監(jiān)測1次體溫、脈搏、呼吸和氧飽和度。治療---對癥支持治療（二）液體療法輕癥肺炎患兒無須常規(guī)靜脈補液，不能進食者需予液體療法，總液量為基礎代謝正常需要量的80%，同時注意監(jiān)測并糾正電解質紊亂。（三）其他對癥治療對于發(fā)熱、咳嗽咯痰患兒，可酌情給予退熱、祛痰治療；喘息時推薦霧化吸入沙丁胺醇或特布他林聯(lián)合異丙托溴銨。治療---抗病原微生物治療（一）抗病毒藥物合理應用療效肯定、有兒童適應證的抗病毒藥物較少。干擾素可用于病毒性肺炎的治療；神經(jīng)氨酸酶抑制劑用于流感肺炎的治療；瑪巴洛沙韋獲批用于5歲及以上單純性A型和B型流感患兒，用藥劑量依體重而定。中醫(yī)藥治療病毒性肺炎暫未在本指南詳細涉及。治療---抗病原微生物治療（二）抗菌藥物合理應用應用指征：限于細菌、MP和衣原體肺炎等，單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征。抗菌藥物選擇中的具體問題：初始治療多為經(jīng)驗性，不能因等待病原學檢測而延誤治療。經(jīng)驗選擇依據(jù)包括肺炎的可能病原、嚴重度、病程、年齡、之前抗菌藥物使用情況、當?shù)夭≡⑸锬退幥闆r和肝腎功能狀況等，要兼顧個體特點選最適宜、有效且安全的抗菌藥物，且能覆蓋兒童肺炎最常見病原。β內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類是常用抗菌藥物，首選應根據(jù)年齡及可能的優(yōu)勢病原。氨基糖苷類有明顯耳、腎毒性，兒童應盡量避免使用，有明確指征且無其他低毒性抗菌藥物時可選用，使用時需嚴密觀察不良反應并獲家長知情同意，有條件應進行血藥濃度監(jiān)測；喹諾酮類避免用于18歲以下未成年人；四環(huán)素類慎用于8歲以下患兒；輕癥肺炎避免初始就選廣譜抗菌藥物。治療---抗病原微生物治療（二）抗菌藥物合理應用抗菌藥物的選擇：輕癥肺炎：可口服抗菌藥物，不強調(diào)聯(lián)合使用。1-3月齡首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物；4月齡至≤5歲首選阿莫西林，也可選擇阿莫西林克拉維酸等；如懷疑早期金黃色葡萄球菌肺炎，應優(yōu)先考慮口服頭孢地尼；5歲以上首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上也可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。重癥肺炎：多選擇靜脈途徑給藥，需考慮能覆蓋常見病原及耐藥狀況。可首選如阿莫西林克拉維酸鉀（5∶1）等方案；懷疑SA肺炎，首選苯唑西林或氯唑西林，備選萬古霉素、利奈唑胺；考慮合并MP或CP肺炎，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟。阿奇霉素序貫治療療程一般不超過10d。病原菌明確后：應針對該病原并結合藥敏結果優(yōu)先選擇窄譜非限制級抗菌藥物。治療---抗病原微生物治療（二）抗菌藥物合理應用抗菌藥物劑量、用藥途徑及療程：劑量、用藥途徑見第3版“國家抗微生物治療指南”；一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3-5d，但不同病原微生物、病情輕重及是否有并發(fā)癥等因素會影響療程，如SP肺炎療程7-10d等。抗菌藥物療效評估：初始治療48h后應作病情和療效評估，初始治療72h癥狀無改善或一度改善又惡化，應再次進行臨床或實驗室評估，考慮多種因素如初選抗菌藥物未覆蓋致病微生物等。治療---糖皮質激素治療不推薦常規(guī)使用糖皮質激素。下列情況可酌情短療程（3-5d）使用：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者中毒癥狀明顯的重癥肺炎，如合并中毒性腦病、休克、膿毒癥者、急性呼吸窘迫綜合征者胸腔短期有大量滲出者肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應者。有細菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質激素。糖皮質激素劑量：潑尼松或潑尼松龍或甲潑尼龍1-2mg/(kg?d)或氫化可的松琥珀酸鈉5-10mg/(kg?d)或地塞米松0.2-0.4mg/(kg?d)，不同年齡段有最大劑量限制，使用激素超過5-7d，停藥時應逐漸減量。治療---靜脈注射人免疫球蛋白不推薦常規(guī)使用靜脈注射人免疫球蛋白。存在以下情況可考慮應用：重癥腺病毒肺炎合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變噬血細胞綜合征免疫性溶血性貧血免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時。劑量：靜脈滴注1g/(kg?d)，1-2d；或300-400mg/(kg?d)，3-5d，總量不超過2g/kg。治療---胸腔積液的治療少量積液通常不需要干預。大量積液（積液量超過該側胸腔容量1/2）或中等量積液（積液量超過胸腔1/4）伴有呼吸窘迫時應及時予以穿刺或引流。包裹性積液引流困難可局部給予纖維蛋白溶解劑（尿激酶或組織型纖