胰島素及其臨床應用胰島素及其臨床應用胰島素及其臨床應用胰島素的發展純度不斷提高免疫原性不斷降低由動物胰臟提取到生化合成\人工半合成\基因工程人工生物合成從短效制劑到中\長效\預混制劑給藥方法不斷改進*注射劑：普通注射器→胰島素筆→無針注射器\胰島素泵*噴霧劑*口服劑

胰島素及其臨床應用胰島素的分類根據來源不同動物胰島素：豬和牛胰島素基因合成：人胰島素及胰島素類似物根據作用時間不同速效:賴脯胰島素（Lispro）；天冬胰島素（aspart）短效：正規胰島素（RI）中效：中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH）

長效：魚精蛋白鋅胰島素（PZI）特慢胰島素鋅懸液（Ultralente)來得時

（甘精胰島素）預混：諾和靈30R/50R胰島素及其臨床應用常用胰島素作用時間胰島素的代謝與分解胰島素不與血漿蛋白結合，但同胰島素抗體結合，

這種結合使血漿胰島素的作用時間延長。胰島素的循環半衰期是4-5分鐘胰島素主要在肝臟和腎臟清除，流經肝臟的胰島素

約40%被提取并被代謝分解。肝臟、腎臟和周圍組

織對胰島素的代謝清除率比約為6:3:2胰島素及其臨床應用胰島素

－胰島素的分泌曲線1型糖尿病正常人2型糖尿病

非糖尿病肥胖者胰島素濃度（uu/ml)時間（分鐘）胰島素及其臨床應用胰島素的應用1型糖尿病；妊娠糖尿病；繼發性糖尿病；2型糖尿病在下述情況1)經嚴格飲食控制和口服降糖藥治療，血糖仍控制不理想，時有酮癥發生者；2)胰島功能已出現嚴重障礙，為避免導致其完全衰竭，早用胰島素強化治療可減少葡萄糖毒性對胰島功能的繼續損傷，并可改善胰島素抵抗狀態；3)出現了糖尿病急性并發癥；4)合并有感染、結核、肝腎疾病、心衰等；5)糖尿病婦女合并妊娠；6)對磺脲類等口服降糖藥藥物過敏者；7)需進行較大手術者。胰島素及其臨床應用胰島素的治療方案

－1型糖尿病患者胰島素的治療方案

強化治療：餐前短效（RI）＋睡前中效（NPH）餐前速效（lispro）＋基礎胰島素（lantus）胰島素泵預混胰島素（Premix）早晚餐各一次胰島素及其臨床應用

每天多次胰島素注射

(MDI)

NPH+正規胰島素RegularNPH早上和睡前NPH+餐前正規胰島素

睡前NPH+餐前正規胰島素胰島素作用早晚中睡前早早晚中睡前早RegularNPH6-24胰島素作用胰島素及其臨床應用

每天多次胰島素注射

(MDI)

NPH+餐時Lispro早晨和睡前NPH+餐后Lispro睡前NPH+餐后Lispro胰島素效應BSLHSB胰島素效應BSLHSBLisproNPHLisproNPH6-29胰島素及其臨床應用胰島素治療方案的確定

－符合生理胰島素的分泌：基礎加餐時胰島素胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素釋放基礎胰島素持續的基礎胰島素分泌，抑制肝糖原的輸出，抑制兩餐間和夜間血糖的產生水平幾乎保持不變全天所需總量的50%餐時胰島素餐后胰島素分泌，促進葡萄糖的利用和儲存，并抑制肝糖原輸出，控制餐后高血糖1小時出現胰島素尖銳峰值

每餐劑量占全天總量的10%to20%胰島素替代治療時，應恰當的將不同作用時間的胰島素相互搭配胰島素及其臨床應用模擬生理胰島素的分泌

－基礎胰島素－餐時胰島素概念早餐晚餐中餐睡前餐時胰島素基礎胰島素內源性胰島素胰島素及其臨床應用餐時胰島素的選擇

－生物合成人短效胰島素的局限性起效慢使用不方便：需要餐前20－40分鐘注射如果不及時進餐低血糖發生危險大與餐后高血糖峰值不一致持續時間長可達12h劑量增大時持續時間會更長存在下一餐前低血糖的潛在危險胰島素及其臨床應用餐時胰島素的選擇

－胰島素短效類似物:Lispro

和Aspart

方便的餐前給藥方式起效迅速降低餐后血糖高峰藥物作用時間較短－減少餐后延遲性的低血糖反應－降低餐后高血糖的發生頻率胰島素及其臨床應用理想的基礎胰島素替代治療...

能模擬正常生理性基礎胰島素分泌24小時持續作用，作用平穩無峰值重復性和可預測性好夜間低血糖發生率低方便，每天只給藥一次6-32胰島素及其臨床應用基礎胰島素的選擇0481216202401.02.03.04.0Time

(h)mg/kg/minGlargineNPHUltralenteCSIISCinsulin04812162024789101112UltralenteGlargineNPHCSIISC

insulinmmol/LTime

(h)長效胰島素類似物，來得時（甘精胰島素），持續時間24小時以上，沒有明顯峰值，血糖波動小，為理想的基礎胰島素的選擇胰島素及其臨床應用基礎胰島素的選擇

－療效更好A1C,%治療后的A1C值7.58.0678來得時＋lisproNPH+RI

P<0.0016.57.58.5AshwellSetal.AmericanDiabetesAssociation63rdScientificSessions;June13-17,2003;NewOrleans,La.Abstract1914-PO.胰島素及其臨床應用基礎胰島素的選擇

－低血糖發生更少發生夜間低血糖的患者例數

Month1 21 32=0.001

Months2-4 33 42=0.013

AshwellSetal.AmericanDiabetesAssociation63rdScientificSessions;June13-17,2003;NewOrleans,La.Abstract1914-PO.G+LNPH+HIPvalue胰島素及其臨床應用持續皮下胰島素注入（CSII）可調控的微型計算機控制胰島素的輸注模擬胰島素的持續基礎分泌（0.5～2U/h）和進餐時的脈沖式分泌目前最符合生理狀態的胰島素輸注方式價錢昂貴、需要密切的自我檢測血糖胰島素及其臨床應用預混胰島素一天兩次注射正規胰島素NPH早晚中睡前胰島素作用早6-23胰島素及其臨床應用預混胰島素的問題非生理性純粹是為了方便“褲子問題”

–

按腰圍還是長短（買褲子）是按速效成份調整，還是按基礎成份調整可出現低血糖或血糖控制不佳錯誤的受到保障的感覺不能嚴格控制血糖

–

慢性并發癥胰島素及其臨床應用2型糖尿病的自然病程AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC).Minneapolis,Minnesota.

20

100102030病程（年）-細胞功能血糖胰島素抵抗胰島素分泌126mg/dL空腹血糖餐后血糖6-6隨著時間的推移,大多數病人將需要胰島素控制血糖胰島素及其臨床應用2型糖尿病的治療建議胰島素及其臨床應用胰島素在2型糖尿病中的作用糖尿病是一種進行性發展的疾病口服降糖藥只能取得暫時的療效

在口服降糖藥治療的早期就加用胰島素有助于恢復最佳的血糖控制降低胰島素抵抗改善

-細胞功能縮短高血糖的時間

減少慢性并發癥胰島素是取得良好血糖控制的一種簡單方法胰島素及其臨床應用*P=.011磺脲類

胰島素vs單獨胰島素;?P<.00011胰島素或

磺脲類

胰島素vs傳統血糖控制策略;?P=.0066磺脲類

胰島素vs單獨用胰島素.WrightAetal.DiabetesCare.2002;25:330-336.第6年時達到A1c<7%的患者(%)傳統血糖控制單獨胰島素磺脲類＋胰島素強化血糖控制中位數A1c(IQR):7.6%(6.8-8.7)7.1%(6.2-8.0)?6.6%(6.0-7.6)??2035470102030405060*胰島素在2型糖尿病中的作用

－胰島素有助于達到控制目標胰島素及其臨床應用胰島素的治療方案

－2型糖尿病患者胰島素的治療方案聯合治療：白天口服降糖藥，睡前NPH維持原有口服抗糖尿病藥物治療，睡前（22點左右）加用NPH一次，初始劑量0.1~0.2/kg。根據血糖調整劑量。為了維持良好的血糖控制，所需的胰島素日劑量大于30~36單位，停止使用口服抗糖尿病藥物，進入第二階段采用胰島素替代治療

替代治療：停用口服降糖藥，改為胰島素完全替代胰島素及其臨床應用胰島素治療的并發癥低血糖胰島素水腫和視力模糊局部反應：局部過敏、疼痛、皮下脂肪萎縮全身反應：過敏性休克胰島素抗藥性低血糖在使用胰島素的患者常見1型糖尿病病程長，缺乏拮抗調節反應嚴格的治療2型糖尿病腎功能異常高齡/喪失自理能力未按時就餐,藥物和過量 運動近期體重下降酗酒(抑制拮抗激素反應)肝腎功能異常藥物作用(B受體阻滯劑,ACEI)改換注射部位胰島素及其臨床應用糖尿病控制目標

GoalsofMetabolicControl

良好一般不良

FBG(mmol/L)4.4-6.1<7.0>7.0P2hBG(mmol/L)4.4-8.0<10.0>10.0

HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5

BP(mmHg)<130/80130-140/80-90>140/90

BMI(kg/m2)M:<25<27≥27F:<2