完善醫療記錄管理制度1.前言為了確保醫院的醫療記錄管理工作能夠有效進行，保證病人隱私安全和醫療質量，提高工作效率和科學建設，本規章制度旨在規范和完善醫院的醫療記錄管理工作。2.定義2.1醫療記錄：指醫療機構將醫生對患者的臨床診斷、治療、護理和用藥情況等相關信息記錄在病歷、電子病歷或其他媒介上的文檔。2.2醫療記錄管理：指對醫療記錄進行管理和維護的工作，包含記錄的收集、存檔、保管、查詢和銷毀等環節。3.醫療記錄管理的原則3.1法律合規原則：醫院應遵守相關的法律法規，確保醫療記錄的合法性和合規性。3.2完整準確原則：醫療記錄應真實、完整、準確地反映患者的病情、診療和護理情況。3.3保密安全原則：醫院要加強對醫療記錄的保密管理，確保患者的隱私安全不被泄露。3.4便捷查詢原則：醫院應建立便于查詢和檢索的醫療記錄管理系統，方便醫務人員查閱患者的歷史記錄。3.5規范流程原則：醫院應明確醫療記錄管理的工作流程，確保每個環節的操作規范和流程合理。4.醫療記錄管理的責任方4.1醫院管理層：負責訂立醫療記錄管理制度和相關政策，組織培訓醫務人員并監督執行，定期檢查和評估醫療記錄管理工作。4.2醫務人員：負責依照規定的流程和操作要求，正確填寫和記錄醫療信息，保證記錄的完整性和準確性。4.3護理人員：負責及時、準確地記錄護理信息，完善護理評估表，并與醫務人員共享信息，協同供應患者全面的護理服務。4.4信息技術部門：負責維護和管理醫療記錄管理系統，確保系統的安全性和穩定性，保證記錄的存檔和備份工作正常進行。4.5審計部門：負責監督和審核醫療記錄的管理情況，發現問題及時提出整改要求，并定期向管理層報告醫療記錄管理工作的結果和評估。5.醫療記錄管理流程5.1記錄收集與整理5.1.1醫務人員在診療過程中應認真記錄患者的病情、診斷、治療方案、用藥情況等緊要信息。5.1.2護理人員應及時記錄護理信息，包含生命體征、護理措施和病情察看等。5.1.3醫院應建立完善的電子病歷系統，方便醫務人員進行記錄和查詢。5.2記錄存檔與保管5.2.1醫療記錄應依照規定的分類和次序進行整理和存檔，確保記錄的完整性和準確性。5.2.2醫院應設置特地的存檔室或設備，對醫療記錄進行保管，確保記錄的安全性和可靠性。5.2.3醫院應訂立醫療記錄的保管期限，并依照規定定期對已經過期的記錄進行銷毀。5.3記錄查詢與使用5.3.1醫院應建立便捷的醫療記錄查詢系統，供醫務人員查詢和使用。5.3.2醫務人員在使用醫療記錄時應遵守相關規定，確保記錄的安全性和隱私保護。5.3.3出于學術研究和醫學教育目的，醫院可以向科研機構和教育機構供應醫療記錄，但需經過患者本人或監護人的書面同意。6.醫療記錄管理的監督與評估6.1審核抽查6.1.1審計部門可以隨機抽查醫療記錄，并對抽查結果進行審核和比對。6.1.2抽查發現問題時，審計部門應及時通知相關部門進行整改，并記錄整改情況。6.2績效評估6.2.1醫院應定期對醫療記錄管理工作進行績效評估，評估內容包含記錄的完整性、準確性、保密性和使用情況等。6.2.2績效評估結果應及時向管理層報告，并提出改進看法和建議。6.2.3醫院應依據評估結果對醫療記錄管理工作進行調整和優化，提高管理效能和醫療質量。7.懲罰與嘉獎7.1對于有意竄改、造假或泄露患者信息的行為，醫院將予以嚴格懲罰，包含警告、記過、記大過、停職、開除等。7.2對于在醫療記錄管理工作中表現突出的醫務人員，醫院將予以適當嘉獎，包含表揚、獎金、晉升等。8.附則8.1本制度的解釋權歸醫院管理層全部，并可依據實際情況進行調整和修訂。8.2本制度自頒布之日起施行，歷史記錄將漸漸遷移至電子病歷系統，并依據具體情況訂立實施方案。8.3對于本制度未盡事宜的處理，可由醫院管理層依據法