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Stroke

DayOctober29,2010piopleworldwldewl

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YOui世界卒中日trokointhelr

lfetime.1概況◆

腦出血(Intracerebral

hemorrhage,ICH)是指原發于腦

實質內的出血，在卒中各亞型中發病率僅次于缺血性卒中居第二位。◆我國的比例略高，某些地區可高達50%。◆

人群中腦出血的發病率約為12-15/100,000人年。◆

腦出血發病兇險，致死致殘率高，30天死亡率可達35%-

52%,約半數的死亡事件發生在腦出血后24小時內，在病

后6個月生活能自理的患者比例不到20%。2腦出血的危險因素◆一般因素：種族、年齡、性別

◆高血壓●抗凝、抗栓藥物：◆

腦淀粉樣血管病◆

腦血管畸形◆

靜脈竇血栓形成◆

其它：飲酒、毒物3腦出血的分類■

歐洲：原發性、繼發性、原因不明■美國：非動脈瘤性、非AVM

性、非腫瘤性自發性腦出血■較多認可■原發性(70-80%):無明確病因(合并高血壓70-80%)■繼發性(15-20%):有明確病因(AVM、

動脈瘤、抗凝、

溶栓、抗血小板聚集、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病、CVT)4本指南規范僅限與原發性腦出血診治5一、院前處理

院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快

送到醫院。癥狀突發，多在活動中起病，常表現為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等。◆推

薦

意見：對突然出現腦卒中癥狀的患者，急救人員應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫院(I級推薦，D

級證據)。6二、診斷與評估■

原發性腦出血無金標準，

一定要排除各種繼發性腦

出血疾病■有確切高血壓病史■典型出血部位(基底節區、腦室、丘腦、腦干、小腦半球)■DSA/CTA/MRA

排除繼發性腦血管病■早期(72小時內)或晚期(血腫消失3周后)增強MRI

檢查排除腦腫瘤、

海綿狀血管畸形等疾病■排除各種凝血功能障礙性疾病7二、診斷與評估◆腦出血的診斷與評估包括：◆病史與體征◆

影像學檢查◆實驗室檢查◆疾病診斷◆病因分型等9二、診斷與評估■推薦意見：■(1)對疑似腦卒中患者應盡快行CT

或MRI

檢查以明確診斷

(I級推薦，

A級證據)。■(2)盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史，

一般檢查、神經系統

檢查和有關實驗室檢查，特別是血常規、凝血功能和影像學檢查

(I級推

薦

，C

級證據)。在病情和條件許可時，應進行必要檢查以明確病因

(l級

推薦，C

級證據)。■(3)確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經專科病房或神經

重癥監護病房

(l級推薦，A級證據)。10二、診斷與評估◆(4)腦出血后數小時內常出現血腫擴大，加重神經功能損傷，應密

切監測

(I

級推薦，A

級證據)。CTA和增強CT的“點樣征”(spotsign)

有助于預測血腫擴大風險，必要時可行有關評估(Ⅱ

級推薦，

B級證據)。◆(5)如懷疑血管病變(如血管畸形等)或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷(Ⅱ級推

薦

，B級證據)。◆(

6

)

可

應

用GCS或NIHSS

量表等評估病情嚴重程度(Ⅱ級推薦，C

級證據)11三、腦出血的治療◆腦出血的治療包括內科治療和外科治療，大多數

患者均以內科治療為主，如果病情危重或發現有

繼發原因，且有手術適應證者，則應該進行外科

治療。12內科治療保持安靜、穩定血壓、防止繼續出血、適當降

低顱內壓、防治腦水腫、維持水電解質、血糖、

體溫平衡、加強呼吸道管理、預防及防止各種

顱內及全身并發癥13內科治療◆(一)血壓管理◆推薦意見：◆(1)應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據

血壓情況決定是否進行降壓治療

(I

級推薦，C級證據)。◆(2)當急性腦出血患者收縮壓>220mmHg

時，應積極使用靜脈降

壓藥物降低血壓；當患者收縮壓>180mmHg

時，可使用靜脈降壓藥

物控制血壓，根據患者臨床表現調整降壓速度，160/90mmHg

可作

為參考的降壓目標值(Ⅲ級推薦，C

級證據)。早期積極降壓是安全

的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證(Ⅲ級推薦，B級證

據)。(3)在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進行1次血壓監測

(I

級推薦，C級證據)。14內科治療◆(二)血糖管理◆推薦意見：血糖值可控制在7.7—10.0

mmol/L的范圍內。應加強血糖監測并相應處理：◆(

1

)

血

糖

超過10

mmol/L

時可給予胰島素治療；◆(

2

)

血

糖

低于3.3

mmol/L

時，可給予10

%一

20%

葡

萄

糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。15內科治療◆

(三)藥物治療◆推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚

不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常

規使用

(I

級推薦，A級證據)。神經保護劑、中

藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床

試驗進一步證實(Ⅱ級推薦，C

級證據)。16內科治療◆(四)病因治療◆推薦意見：◆

(1)使用抗栓藥物發生腦出血時，應立即停藥(I級推薦，B

級證據)。◆(

2

)

對口

服抗凝藥物(華法林)相關腦出血，靜脈應用維生素K(I級

推

薦，C級證據)、新鮮凍干血漿和PCC

(Ⅱ

級推薦，B

級證據)各有

優勢，可根據條件選用。對新型口服抗凝藥物(達比加群、阿哌沙班、

利伐沙班)相關腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。◆(

3

)

不

推

薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關腦出血(IV級

推

薦

，D

級

證

據

)

。17內科治療◆(4)對普通肝素相關腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療

(

Ⅲ級推薦，C

級證據)。◆

(5)對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小

板治療(Ⅱ級推薦，B

級證據)。目前尚無有效藥物治療抗

血小板相關的腦出血。◆

(6)對于使用抗栓藥物發生腦出血的患者，何時、如何恢

復抗栓治療需要進行評估，權衡利弊，結合患者具體情況決定

(Ⅱ級推薦，C

級證據)。18內科治療◆(五)其他◆推薦意見：針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質量

臨床試驗進一步證實(Ⅲ級推薦，C級證據)。19內科治療◆(六)并發癥治療合1

.顱內壓增高的處理◆推薦意見：顱內壓升高者，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征

(I級推薦，c級證據)。需要脫水除顱壓時，應

給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定(I

級推薦，

c級證據)。同時，注意監測心、腎及電解質情況。必要時，

也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(Ⅱ級推薦，B

級證20藥物名稱作用特點、適應證用量用法不良反應甘露醇甘油果糖呋塞米白蛋白

高滲鹽水

β-七葉皂苷鈉高滲性組織脫水劑，起效迅速，脫水作用強，同時具有良好的利尿作用，臨床應用

廣泛脫水作用溫和，不易引起反跳現象，可提供一定的熱量，適用于伴有腎功能不全者具有較強的利尿作用，主要通過有效降

低外周循環血量而治療腦水腫，具有腎

臟保護作用，不良反應較少原有脫水劑不能有效減輕腦水腫或因其

他原因而不能使用常規脫水劑時可考慮有效降低顱內壓，改善腦血流灌注，降顱

內壓作用時間持久，安全性較高適用于需長時間降低顱內壓或伴腎功能

損傷者20%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注，水、電解質紊亂，腎功能損傷，顱內壓反

1次/6~8h,連用5~7d為宜

跳，腦水腫加重，再出血等250~500ml靜脈滴注，1~2次/d注射部位及肢體疼痛、靜脈炎、靜脈穿刺

困難20~40mg靜脈滴注，1次/6～8h,與甘水、電解質紊亂，耳毒性，高尿酸血癥，胃

露醇交替使用可減輕兩者不良反應腸道反應急性期20%白蛋白10~20g/d早期應用，3.0%或7.5%高滲鹽水4~5

m/kg,短期內應用10~20mg溶于5%葡萄糖溶液或0.9%

氯化鈉溶液100ml靜脈滴注，1~2次/d寒顫、發熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐

等，快速輸注可導致血容量驟增電解質紊亂、心力衰竭、腎衰竭、出血傾

向、靜脈炎、脫髓鞘病變及顱內壓反跳等注射部位疼痛、靜脈炎、瘙癢及皮疹等21內科治療◆2.癇性發作◆

推薦意見：◆(1)有癲癇發作者應給予抗癲癇藥物治療(I

級推薦，A

級證據)。◆

(2)疑擬為癲癇發作者，應考慮持續腦電圖監測(Ⅱ級

推

薦

，B

級證據)。如監測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥

物治療(Ⅲ級推薦，C級證據)。22內科治療2.癇性發作◆(3

)不推薦預防性應用抗癲癇藥物(Ⅱ級推薦，

B級證據)。◆(4)腦卒中后2～3個月再次出現癇性發作的患

者應接受長期、規律的抗癲癇藥物治療

(IV

級推

薦

，D

級證據)。23內科治療◆

3.深靜脈血栓形成(DVT)

和肺檢塞的防治◆推薦意見：(1)臥床患者應注意預防深靜脈血栓形成

(I級推

薦

，c

級證據)。如疑似患者，可進行D-二聚體檢

測及多普勒超聲檢查

(I

級推薦，C級證據)。(2)鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢

靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體(IV級推薦，D級證據)。24內科治療(3)可聯合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預

防深靜脈血栓及相關栓塞事件(Ⅱ級推薦，B級證據

)

。25內科治療(4)對易發生深靜脈血栓的高危患者(排除凝血

功能障礙所致的腦出血患者),證實出血停止后

可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預

防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險(Ⅱ級

推

薦

，B

級證據)。26外科治療(一)腦實質出血推薦意見：對于大多數原發性腦出血患者，外科治

療有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規使

用外科或微創手術(Ⅱ級推薦，B級證據)。以下

臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術或微創手術治療。27外科治療(1)出現神經功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，

無論有無腦室梗阻致腦積水的表現，都應盡快手術

清除血腫(Ⅱ級推薦，B級證據);不推薦單純腦

室引流而不進行血腫清除(11

級推薦，C

級證據)。(2)對于腦葉出血超過30ml

且距皮質表面1

cm范

圍內的患者，可考慮標準開顱術清除幕上血腫(Ⅱ

級推薦，B

級證據)或微創手術清除血腫(Ⅱ

級推

薦

，D

級證據)。28外科治療(3)發病72

h

內、血腫體積20

～40ml、GCS≥9

分的幕上高

血壓腦出血患者，在有條件的醫院，經嚴格選擇后可應用微創

手術聯合或不