呼吸機“經(jīng)典”波形解讀展開全文作者：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院急診/重癥醫(yī)學科李樹生1、VCV：一個呼吸周期由吸氣和呼氣所組成,這兩時期均包含有流速相和無流速相.在VCV中吸氣期無流速相是無氣體進入肺內(nèi)(即吸氣后摒氣期),

PCV的吸氣期始終是有流速相期(無吸氣后摒氣).壓力-時間曲線反映了氣道壓力(Paw)的逐步變化(圖14),縱軸為氣道壓力,單位是cmH2O(1cmH2O=0.981mbar),橫軸是時間以秒(sec)為單位,2、PCV：與VCV壓力-時間曲線不同,氣道壓力在吸氣開始時從基線壓力(0或PEEP)快速增加至設置的水平呈平臺樣式,并在呼吸機設定的吸氣時間內(nèi)保持恒定.在呼氣相,壓力下降和VCV一樣回復至基線壓力水平,本圖基線壓力為5cmH2O是醫(yī)源性PEEP.呼吸回路有泄漏時氣道壓無法達到預置水平.圖中黑影部分是SIMV每個呼吸周期起始段的觸發(fā)窗,通常占每個呼吸周期時間的25-60%.在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達到觸發(fā)靈敏度,呼吸機即輸送一次同步指令通氣(即設置的潮氣量或吸氣峰壓),若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時,在觸發(fā)窗結束時呼吸機自動給一次指令通氣.此后在呼吸周期的剩余時間內(nèi)允許患者自主呼吸,即使自主呼吸力達到觸發(fā)閾,呼吸機也不給指令通氣,但可給予一次PS(需預設).圖中笫二、五個周期說明觸發(fā)窗期巳消逝,圖中雖有向下折返的自主呼吸負壓,但呼吸機給的是指令通氣并非同步指令通氣.第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達到觸發(fā)閾呼吸機給予一次同步指令通氣.壓力觸發(fā)閾=PEEP－Trig.(Sens.)cmH2O,圖中PEEP=0壓力觸發(fā)值為負值,在本圖中觸發(fā)壓力雖為負值但未達到觸發(fā)閾(虛線),故①和②均為自主呼吸,吸氣負壓未觸發(fā)呼吸機進行輔助正壓呼吸,但③是患者未觸發(fā)呼吸機是一次指令呼吸.圖中是VCV通氣時,在A處因吸氣流速設置太低,壓力上升速度緩慢,吸氣時間稍長(注意:VCV時不能直接調(diào)整壓力上升時間),而B處因設置的吸氣流速太大以致在壓力曲線出現(xiàn)壓力過沖,且吸氣時間也稍短.結合流速曲線適當調(diào)節(jié)峰流速即可.在PCV或PSV時,若壓力曲線顯示無法達到平臺壓力,如圖A處顯示PCV的吸氣時間巳消逝,但壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺(排除壓力上升時間太長因素),說明呼吸回路有漏氣或吸氣流速不足(需同時檢查流速曲線查明原因).有的呼吸機因原設計的最大吸氣峰流以VCV為基礎的指令通氣所選擇的三種波型(正弦波基本淘汰).而呼氣波形形狀基本類同.本圖顯示了吸氣相的三種波形.在定壓型通氣(PCV)中目前主要采用遞減波左側為VCV的強制通氣,吸氣流速的波形可選擇為方波,遞減波

中圖為自主呼吸的正弦波,吸、呼氣峰流速比機械通氣的正弦波均小得多,且吸氣流速波形態(tài)不完全似正弦型.右側圖為壓力支持流速波,吸氣流速突然下降至0是遞減波在吸氣過程中吸氣流速遞減至呼氣靈敏度的閾值

圖中A為指令通氣吸氣流速波,

B為在指令吸氣過程中有一次自主呼吸,在吸氣流速波出現(xiàn)切跡,C為人機不同步而使潮氣量減少,在吸氣流速前有微小呼氣流速且在指令吸氣近結束時出現(xiàn)自主呼吸,而使呼氣流速減少.左側在設置的吸氣過程內(nèi)吸氣流速未降至0,說明吸氣時間不足,圖內(nèi)虛線的呼氣流速開始說明吸氣流速巳降至0吸氣時間足夠,在降至0后持續(xù)一短時間在VCV中是吸氣后摒氣時間.右側圖是PCV(均采用遞減波)的吸氣時間:圖中(A)是吸氣末流速巳降至0說明吸氣時間合適且稍長,(注意PCV無吸氣后摒氣時間).

(B)的吸氣末流速未降至0,說明吸氣時間不足或是自主呼吸的呼氣靈敏度巳達標(下述),只有相應增加吸氣時間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加.當呼吸回路中存在泄漏,(如氣管插管氣束泄漏,NIV面罩漏氣,回路連接有泄漏)而流量觸發(fā)值又小于泄漏速度,在吸氣流速曲線的基線(即0升/分)和圖形之間的距離(即圖中虛形部分)為實際泄漏速度,此時應立即排除漏氣，并在處置完漏氣之前適當加大流量觸發(fā)值以補償泄漏量(升/分）自主呼吸時當吸氣流速降至原峰流速25%或實際吸氣流速降至5升/分時,呼氣閥門打開呼吸機切換為呼氣.此流速的臨界值即呼氣靈敏度.以往此臨界值由廠方固定,操作者不能調(diào)節(jié)(圖10左側),現(xiàn)在有的呼吸機呼氣靈敏度可供用戶調(diào)節(jié)(圖10右側).右側圖A因回路存在泄漏或預設的Esens過低,以致呼吸機持續(xù)送氣,導致吸氣時間過長.

B適當?shù)貙sens調(diào)高及時切換為呼氣,但過高的Esens使切換呼氣過早,無法滿足吸氣的需要.故在PSV中Esens需和壓力上升時間根據(jù)波形結合一起來調(diào)節(jié)吸氣流速選用方波,呼氣流速波形在下一個吸氣相開始之前呼氣末流速未回復到0位,說明有Auto-PEEP(PEEPi)存在.注意圖中的A,B和C其呼氣末流速高低不一,B呼氣末流速最高,依次為A,C.在實測Auto-PEEP壓力也高低不一.Auto-PEEP是由于平臥位(45歲以上),呼氣時間設置不適當,采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起,是小氣道在呼氣過程中過早地陷閉,以致吸入的潮氣量未完全呼出,使氣體阻滯在肺泡內(nèi)產(chǎn)生正壓所致.圖中支氣管擴張劑治療前后在呼氣流速波上的變化,A代表呼出氣的峰流速,B代表從峰流速回復到0位的時間.圖右側治療后呼氣峰流速A增加,有效呼出時間B縮短,說明用藥后支氣管情況改善.橫鈾為壓力有正壓(機械通氣)、負壓(自主呼吸)之分,縱軸是容積(潮氣量Vt),單位為升/次.

A代表吸氣過程從0(或PEEP)起始上升至預設的吸氣峰壓(PCV)或預設的潮氣量(VCV)后即切換為呼氣.B代表呼氣過程,呼氣結束理論上應回復至起始點0(或PEEP),但實際上偏離0點,若使用PEEP如5cmH2O則以正壓5cmH2O為起始和回復點(即縱軸右移至5cmH2O).此環(huán)說明壓力與容積的關系.①=PEEP,②=氣道峰壓,③=平臺壓,④=潮氣量1、VCV時,P-V環(huán)呈逆時鐘方向描繪,在吸氣中肺被恒定的流速(方波)耒充氣,呼吸系統(tǒng)的壓力逐步增加至預設潮氣量(即氣道峰壓),至吸氣末肺內(nèi)壓力達到與呼吸系統(tǒng)壓力一樣水平即平臺壓.然后開始呼氣回復至基線壓力(0或PEEP)2、吸氣開始壓力迅速增至氣道峰壓水平并在吸氣相保持恒定,呼氣起始壓力快速下降至起始點,環(huán)的形態(tài)似方盒狀.P-V環(huán)受吸，呼氣流速,Vt,頻率和患者肌松狀態(tài),系統(tǒng)彈性與粘性阻力變化的影響,可從吸氣肢和呼氣肢耒觀察.P-V環(huán)斜率代表系統(tǒng)動態(tài)順應性.(A至B的虛線即斜率)VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點,以便設置最佳PEEP和設定避免氣壓傷或高容積傷,方法a)使用肌松劑,b)頻率6-8次/分,吸/比=1:2,c)潮氣量為0.8升/次.發(fā)現(xiàn)A點(即笫一拐點LIP)呈似平坦狀,是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),在A點處壓力再加上2-4cmH2O為最佳PEEP值.然后觀察B點(即笫二拐點UIP),在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少,即為肺過度擴張點,故各通氣參數(shù)應選擇低于B點(UIP)時的理想氣道壓力,潮氣量等參數(shù).肺氣腫患者因彈性纖維的喪失,故肺是高順從性的,且阻力增加,P-V環(huán)有點類似PCV時的P-V環(huán),即使在VCV時肺氣腫患者也會出現(xiàn)這種形式的環(huán),因此一般PEEP以不大于6-8cmH2O為宜.氣管痙攣在不同場所其嚴重程度也不一,在急診室丶ICU丶手術室均可遇及這類問題,甚至在插管或拔管過程中也能發(fā)生,治療前后通過P-V或F-V環(huán)前后對比可立即評估療效.圖57中①為治療前氣管痙攣,②為治療后P-V環(huán)偏向縱軸左側為VCV的吸氣流速選方形波,流速在吸氣開始快速增至設置值并保持恒定,在吸氣末降至0,呼氣開始時流速最大,隨后逐步降至基線0點處.右側為吸氣流速為