食管胃靜脈曲張出血的診治食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張出血的診治定義

上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。大量出血一般指在短期內失血量超出1000ml或循環血容量的20%。主要表現為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭。食管胃靜脈曲張出血是上消化道大出血最常見原因之一，也是最兇險的上消化道出血；占所有上消化道出血的10-30%。食管胃靜脈曲張出血的診治食管胃靜脈曲張病因食管胃靜脈曲張出血(esophagealandgastricvaricealbleeding,EGVB)是指門靜脈高壓使食管和（或）胃底靜脈曲張，在壓力升高或靜脈壁發生損傷時，曲張靜脈發生破裂出血；在我國以各種原因引起的肝硬化最為常見，其他還有布加綜合征食管胃靜脈曲張出血的診治食管靜脈曲張與肝臟疾病的關系食管胃靜脈曲張出血的診治食管靜脈曲張分級食管靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張（伴紅色征）胃底靜脈曲張食管胃靜脈曲張出血的診治食管胃靜脈曲張和出血患者的自然病程食管胃靜脈曲張出血的診治曲張靜脈的大小（最重要）肝損害嚴重程度內鏡下紅色條紋征（紅色征陽性）酒精性肝硬化靜脈曲張出血的預測因素紅色條紋征：定義為曲張靜脈表面類似鞭痕的縱形、擴張小靜脈食管胃靜脈曲張出血的診治1.是否是上消化道出血？2.出血的量？3.出血部位、原因？4.是否繼續出血？上消化道出血診斷流程食管胃靜脈曲張出血的診治臨床表現

嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現，上消化道大出血之后，均有黑糞，出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡樣，如未經胃酸充分混合即嘔出則為鮮紅色。黑糞多呈柏油樣，黏稠而發亮，出血量大時，可呈暗紅色甚至鮮紅色。食管胃靜脈曲張出血的診治臨床表現失血性周圍循環衰竭一般表現為頭昏、心慌、乏力，突然起立發生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等,嚴重者呈休克狀態。食管胃靜脈曲張出血的診治臨床表現

貧血和血象變化早期血液濃縮血紅蛋白可無明顯變化甚至輕微升高3-4小時后開時出現貧血24-72小時血液稀釋到最大程度出血24小時內網織紅細胞開始增高。2-5小時白細胞計數輕至中度升高，血止后2-3天恢復正常但肝硬化者多同時有脾亢，則白細胞（絕對值）可不升高，但較平時可有升高食管胃靜脈曲張出血的診治臨床表現

發熱多在24小時內出現低熱，持續3-5天后降至正常原因：不明可能與周圍循環衰竭，導致體溫調節中樞的功能障礙有關食管胃靜脈曲張出血的診治臨床表現氮質血癥大量血液蛋白質的消化產物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度暫時升高。出血數小時開始升高，24-48小時達高峰多不超過14.3mol/L,3-4日后降至正常食管胃靜脈曲張出血的診治

潛血每日出血5～10ml

黑糞

50～100ml

嘔血

胃內儲積血量在250～300ml

一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀

>400～500ml全身癥狀（頭暈心慌乏力）短期出血>1000ml（20%），可出現周圍循環衰竭表現。出血嚴重程度的估計食管胃靜脈曲張出血的診治

最有價值的指標是血容量減少所導致周圍循環衰竭的臨床表現。血壓與心率是關鍵指標；中心靜脈壓（CVP）休克指數=心率/收縮壓嘔血與黑糞出血大部分積存與胃腸道血紅蛋白不能在急性失血后立即反應出來出血嚴重程度的估計食管胃靜脈曲張出血的診治心率/收縮壓mmHg休克指數失血量（%）70/1400.50100/1001.030120/801.530~50140/702.050~70休克指數與失血量評估

食管胃靜脈曲張出血的診治

反復嘔血，黑糞次數增多或轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環衰竭經足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩定后再次出現惡化

Hb、RBC、Hct持續下降,網織紅持續增高

在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高腸道內積血需經數日（約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續出血的標志。出血是否停止的判斷食管胃靜脈曲張出血的診治血常規（網織紅細胞）尿常規大便常規+潛血肝腎功能生化血糖凝血功能輸血前檢查血氣分析B超肝膽胰脾腹水下腔靜脈肝靜脈出血后檢查食管胃靜脈曲張出血的診治胃鏡檢查：

首選，急診胃鏡檢查出血后24～48h內進行明確病變部位、病因、出血情況；同時進行內鏡下止血出血后檢查食管胃靜脈曲張出血的診治出血后的實驗室檢查

X線鋇餐檢查胃鏡禁忌癥或不愿行胃鏡者出血停止后數天進行

其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗及小腸鏡檢查—小腸出血食管胃靜脈曲張出血的診治治療

一般急救措施積極補充血容量止血措施預防并發癥食管胃靜脈曲張出血的診治臥床休息，平臥位，頭偏向一側，避免誤吸，保持呼吸道通暢吸氧，禁食監測生命體征：血壓、心率、呼吸、尿量、神志觀察嘔血與黑糞情況；必要時中心靜脈壓監測定期復查RBC、HB、BUN等必要時留置胃管、尿管、氣管插管一般急救措施食管胃靜脈曲張出血的診治目標是維持血流動力穩定、血紅蛋白接近80g/L血容量恢復會導致門脈壓力升高增加再出血和死亡率避免過于積極的用鹽水復蘇，致再次出血，加重腹水或其它部位液體聚積液體復蘇限制性容量復蘇食管胃靜脈曲張出血的診治緊急輸血指征（一）

改變體位出現暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細胞比容<25%七版內科學食管胃靜脈曲張出血的診治緊急輸血指征（二）

2006-食管胃靜脈出血診療建議

收縮壓<80mmHg或較基礎收縮壓下降>30mmHg

血紅蛋白<50g/L或血細胞比容<25%

心率增加>120次/分食管胃靜脈曲張出血的診治稀釋性低凝血癥大量輸血補液后易引起凝血功能障礙

大量輸血引起血液稀釋，凝血功能下降肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成減少出血進一步導致血小板下降，凝血因子丟失食管胃靜脈曲張出血的診治稀釋性低凝血癥

大量大量輸血時注意補充凝血因子、鈣等血小板降<50*109/L者輸注血小板凝血酶原時間延長者應補充凝血酶原復合物、冷沉淀食管胃靜脈曲張出血的診治

內鏡治療：硬化劑注射，套扎，噴灑藥物藥物止血:介入治療：經頸靜脈肝內門體靜脈分流術氣囊壓迫止血外科治療止血措施食管胃靜脈曲張出血的診治內鏡下止血急診胃鏡檢查出血后24～48h內進行急診胃鏡檢查必須在糾正休克、補足血容量、改善貧血、血流動力學穩定的基礎上進行方法包括套扎，硬化，組織粘合劑及局部藥物噴灑食管胃靜脈曲張出血的診治內鏡下止血內鏡下硬化劑治療和曲張靜脈套扎術可以有效地控制約90%患者的出血。內鏡下套扎術與硬化劑治療療效相仿，但它的副作用更少。但嚴重的活動性出血，內鏡下套扎術比硬化劑治療更難操作。

食管胃靜脈曲張出血的診治

垂體后葉素（含縮宮素與血管加壓素）通過收縮內臟血管，減少內臟血流量，降低門脈壓用藥劑量0.4U/kg靜推后，以每分鐘0.4～1.0U/kg持續靜滴，加大劑量療效不會增加，而不良反應增加藥物止血食管胃靜脈曲張出血的診治

全身不良反應明顯，面色蒼白、惡心、腹痛，胸悶、心率加快，血壓升高，尿量減少等高血壓、心絞痛者慎用，孕婦禁用可與硝酸甘油等擴血管藥物合用以減少全身副作用

硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，維持收縮壓＞90mmHg垂體后葉素食管胃靜脈曲張出血的診治合成的垂體后葉素類似物，其生物活性時間更長，副作用明顯更少首劑2mg靜推，每4h靜推2mg一次，出血控制后減量到每4h靜推1mg，持續24～36h或直至出血被控制其他醋酸去氨加壓素特利加壓素食管胃靜脈曲張出血的診治合成的垂體后葉素類似物增強了抗利尿作用，減弱了對平滑肌的作用增加了血漿內Ⅷ因子及血管性血友病抗原因子的活性0.3ug/kg稀釋后15-30分鐘內靜脈滴注，可6-12小時重復1-2次，多重復無效醋酸去氨加壓素去氨加壓素食管胃靜脈曲張出血的診治生長抑素極其類似物作用機制：選擇性收縮內臟血管，抑制胰高血糖素、血管活性腸肽等從而降低門靜脈高壓；同時能抑制胃酸、胃泌素等的分泌全身不良反應少見生長抑素食管胃靜脈曲張出血的診治生長抑素天然生長抑素（施他寧）是十四肽激素，半衰期僅數分鐘，需首劑予250ug靜推后以250ug/h持續靜點，更換藥物時不能超過5分鐘，否則需重新靜推一次奧曲肽是人工合成的八肽類似物，半衰期長，可以每八小時皮下注射100ug，也可以首劑100ug靜推后25ug/h持續靜點食管胃靜脈曲張出血的診治

抑酸藥物（質子泵抑制劑）血小板聚集及血漿凝血功能有賴于低胃酸環境(pH>6.0)，而新形成的血凝塊在(pH<5.0)的胃酸中很快被消化。推薦大劑量應用，80mg靜脈推注后以8mg/h持續靜脈滴入72h以上為非食管胃靜脈曲張用法，在食管胃靜脈曲張中未提及應用PPI藥物藥物止血食管胃靜脈曲張出血的診治

全身止血藥物維生素K1、酚磺乙胺、氨甲環酸、氨基乙酸、立止血等局部用藥8%去甲腎上腺素、云南白藥、凝血酶及硫糖鋁等胃黏膜保護劑藥物止血食管胃靜脈曲張出血的診治氣囊壓迫止血三腔兩囊管壓迫食管胃底曲張的靜脈達到止血效果，但導致黏膜損傷，易引起再出血，已不作為常規治療手段，僅作為暫時止血用，為其他治療贏得時間。持續壓迫時間不能超過24小時，放氣解壓一段時間后必要是再充氣牽引。食管胃靜脈曲張出血的診治外科手術治療急診外科手術并發癥多，死亡率高，應盡量避免。包括斷流術、分流術、脾切除術，有條件的可實施經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）食管胃靜脈曲張出血的診治治療評價靜脈曲張出血與胃腸道細菌移位和動力障礙導致的細菌感染有關，預防性應用抗生素治療可以提高生存率急性靜脈曲張出血時，氣管插管可有效避免血液誤吸入氣管使用生長抑素類似物治療食管出血雖無法降低死亡率，但可能減少輸血量。食管胃靜脈曲張出血的診治對于肝硬化急性靜脈曲張出血的患者，急診內鏡下硬化劑治療并不優于藥物治療胃底靜脈曲張出血患者首選組織粘合劑進行內鏡下治療，次選內徑下曲張靜脈套扎術藥物和內鏡聯合治療后仍復發的患者，可考慮進行TIPS治療評價藥物與內鏡治療聯合應用是最合理的治療方法。食管胃靜脈曲張出血的診治治療流程（12-24h內）復蘇措施：靜脈容量補充，輸血，糾正嚴重的凝血和血小板功能障礙預防性抗生素治療（7天）藥物治療：持續使用生長抑素（3-5天）食管胃靜脈曲張出血的診治治療流程（12-24后）胃鏡檢查明確診斷同時行套扎或硬化治療無法控制的或