第2頁疑難病例討論記錄科室：針灸科床號：5時間：2012年01月08日地點：針灸科醫師辦公室參加人員：王鵬副主任醫師、劉照璽主治醫師、胥夢霞住院醫師、姚婷婷住院醫師、李詠梅住院醫師、焦麗佳住院醫師、吳晶住院醫師、葉振忠住院醫師及全體實習醫師病例報告人：胥夢霞住院醫師主持人：王鵬副主任醫師討論內容：關于“陳建成”的病情初步診斷及治療方案。胥夢霞住院醫師匯報病史：患者陳建成，男，36歲，患者于2012年01月03日因“上升性腰背酸痛8年，伴左下肢疼痛、麻木1年”入院。病史：病人8年前因跌傷腰骶部，外感風濕后感腰肌僵痛，晝輕夜重，逐漸加重，晨僵時間30-60分鐘。查體：脊柱腰段活動受到限制輕度左側彎、脊柱及骶骨關節壓痛，骨盆擠壓與分離試驗陽性；舌紅、苔黃膩，脈滑數。血紅蛋白95g/l，血沉32mm/1h，類風濕因子(-)。X線顯示：腰椎后關節間隙模糊、消失，后縱韌帶輕度鈣化；關節面硬化、間隙毛糙、左側可見囊性變，關節下1/3韌帶鈣化明顯。目前初步診斷：中醫：痹證。西醫強制性脊柱炎葉振忠住院醫師：AS是一種古老的疾病，早在古埃及即有關于本病的描述。1691年有了關于AS的正式病歷記錄，但它一直被認為是類風濕關節炎的變異而被稱為“類風濕關節炎，中樞型”或“類風濕脊柱炎”。直到1973年人們發現了AS與HLA-B27相關，之后隨著對AS認識的不斷加深，使得AS從類風濕關節炎中分離出來，稱為脊柱關節炎的范疇。目前一般認為女性AS發病率較男性低，男女之比為（2~3）:1，女性外周關節受累、頸椎和上背部疼痛更為多見，臨床癥狀較輕，預后良好。脊柱關節炎（Spondyloarthritis）是一組有著共同臨床特征的疾病，既往稱為脊柱關節病或血清陰性脊柱關節病，包括AS、反應性關節炎、銀屑病關節炎、炎性腸病性關節炎、幼年脊柱關節病以及未分化型脊柱關節病，該組疾病HLA-B27基因陽性率高，有家族聚集現象，累及中軸及以下肢為主的關節，有肌腱端炎及一些特征性的關節外表現。這一組疾病都可能逐漸發展為AS。吳晶住院醫師：遺傳基因和環境因素在本病的發病中發揮作用。已證實AS的發病和HLA-B27密切相關，并有明顯家族聚集傾向。正常人群的HLA-B27陽性率因種族和地區不同差別很大，我國為6%～8%，可是我國AS患者的HLA-B27的陽性率為90%左右。另有資料顯示，AS的患病率在患者家系中為4%，在HLA-B27陽性的AS患者一級親屬中高達11%～25%，這提示HLA-B27陽性者或有AS家族史者患病的危險性增加。但是，大約80%的HLA-B27陽性者并不發生AS，以及大約10%的AS患者為HLA-B27陰性，這提示還有其他因素參與發病，如腸道細菌及腸道炎癥。焦麗佳住院醫師：24%～75%的AS患者在病初或病程中出現外周關節病變，以膝、髖、踝和肩關節居多，肘及手和足小關節偶有受累。非對稱性、少數關節或單關節，及下肢大關節的關節炎為本病外周關節炎的特征。我國患者除髖關節外，膝和其他關節的關節炎或關節痛多為暫時性，極少或幾乎不引起關節破壞和殘疾。髖關節受累占38%～66%，表現為局部疼痛，活動受限，屈曲孿縮及關節強直，其中大多數為雙側，而且94%的髖部癥狀起于發病后頭5年內。發病年齡小，及以外周關節起病者易發生髖關節病變。李詠梅住院醫師：本病常累及青壯年，患者往往都處于學習、工作的重要階段，如果沒得到恰當的治療，造成學習、工作能力下降，甚至殘疾，對于患者會造成較大影響。本病在臨床上表現的輕重程度差異較大，有的患者病情反復持續進展，1～2年內就可以出現明顯的脊柱強直以及駝背變形等，更有個別髖關節受累嚴重者會導致長期臥床；而有的患者亦可長期處于相對靜止狀態，可以正常工作和生活。但是，發病年齡較小，髖關節受累較早，反復發作虹膜睫狀體炎和繼發性淀粉樣變性，診斷延遲，治療不及時和不合理，以及不堅持長期功能鍛煉者預后差。姚婷婷住院醫師：化驗檢查：血小板升高、貧血、血沉增快和C反應蛋白升高都可能是AS病情活動導致，不過尚有一部分AS患者臨床上腰背痛等癥狀較明顯但上述指標正常。AS類風濕因子一般為陰性，免疫球蛋白可輕度升高。HLA-B27基因對于診斷AS起一定輔助作用，我國AS患者的HLA-B27的陽性率為90%左右，而我國正常人群的HLA-B27陽性率為6%～8%，大約80%的HLA-B27陽性者并不發生AS，大約10%的AS患者為HLA-B27陰性。胥夢霞住院醫師：骶髂關節軟骨下骨緣模糊，骨質糜爛，關節間隙模糊，骨密度增高及關節融合。通常按X線片骶髂關節炎的病變程度分為5級:0級為正常；Ⅰ級可疑；Ⅱ級有輕度骶髂關節炎；Ⅲ級有中度骶髂關節炎；Ⅳ級為關節融合強直。脊柱的X線表現有椎體骨質疏松和方形變，椎小關節模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴重的骨化性骨橋表現稱為“竹節樣脊柱”。恥骨聯合、坐骨結節和肌腱附著點（如跟骨）的骨質糜爛，伴鄰近骨質的反應性硬化及絨毛狀改變，可出現新骨形成。劉照璽主治醫師：強脊炎在祖國醫學中屬“痹證”范疇，《景岳全書·風痹》曰：“蓋痹者閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也”，根據該病證獨具特點又稱其為“骨痹”、“腎痹”、“痹”，其發病原因多由于素有肝脾腎虛弱或氣血虧損，陰陽失和，陽氣少，陰氣多，故寒性體質人陽氣多，陰氣少，熱性體質人均易外感風寒濕邪致成該證。正如《素問·痹論篇》所說：“風寒濕邪雜至合而為痹也。風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，溫氣勝者為著痹也。”又曰：“其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭明，故為痹熱。”王鵬副主任醫師：AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預后。應通過非藥物、藥物和手術等綜合治療，緩解疼痛和發僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關節變形，以及必要時矯正畸形關節，以達到改善和提高患者生活質量的目的。中醫針刺予祛風散寒，除濕通絡；取穴：足太陽膀胱經之腎俞、脾俞、肝俞等穴,或督脈穴位、夾脊穴等，以30號毫針刺足太陽膀胱經之委中、承山、昆侖三穴,輔以足少陽膽經之環跳穴,均直刺4.5cm