小兒腹瀉

Infantilediarrhea萬伍卿中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒科小兒腹瀉概述

Summary

小兒腹瀉(Infantilediarrhea)是一組多病原多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。小兒腹瀉大腸桿菌Colibacillus

空腸彎曲菌（Campylobacter

jejuni）:1972Belgium，1981上海耶爾森菌（Yersinia）：

1973

USA、1980福建

輪狀病毒（Rotavirus）：

1973

Australia，1978Beijing概述

Summary小兒腹瀉目的要求Objective掌握：病因，發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，診斷與治療熟悉：鑒別診斷

了解：預(yù)防小兒腹瀉病因

Etiology內(nèi)在因素

易感因素

Predisposingfactors外在因素

感染因素非感染因素小兒腹瀉病因

Etiology易感因素

Predisposingfactors

消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟

hypochlorhydria(胃酸過少),digestenzyme↓,enzymaticactivity↓。

生長(zhǎng)發(fā)育快

Fastdevelopingandgrowth小兒腹瀉病因

Etiology易感因素

Predisposingfactors

機(jī)體防御功能差(defensehypofunction)

菌群失調(diào)（Imbalanceofthefloras）

人工喂養(yǎng)（Nonbreastfeeding）小兒腹瀉感染因素

Infectedfactors

腸道感染（Intestinaltractinfection）

腸外感染（Extra-intestinaltract

infection）病因

Etiology小兒腹瀉

非感染因素

Non-infectiousfactors

飲食因素（Food）

氣候因素（Climate）小兒腹瀉發(fā)病機(jī)制

Pathogenesis滲透性腹瀉分泌性腹瀉滲出性腹瀉腸道功能異常性腹瀉小兒腹瀉雙糖（乳糖）吸收↓腸粘膜上皮細(xì)胞脫落，絨毛變短腸道內(nèi)乳酸↑腸道內(nèi)鈉、葡萄糖↑雙糖酶活性↓水樣瀉鈉葡萄糖載體的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙鈉、葡萄糖吸收障礙回吸收水電解質(zhì)能力↓病毒性腸炎發(fā)病機(jī)制滲透壓↑病毒顆粒侵入小腸粘膜帶有微絨毛的上皮細(xì)胞并復(fù)制消化吸收面積減少糖和脂肪吸收減少小兒腹瀉小兒腹瀉腸毒素不耐熱腸毒素耐熱腸毒素腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)CGMP↑細(xì)胞內(nèi)cAMP↑抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-

和H2O，并促Cl-

分泌腸液中Na+、Cl-

和H2O↑超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉細(xì)菌侵襲腸粘膜充血、水腫、潰瘍血或粘凍狀便細(xì)菌性腸炎發(fā)病機(jī)制痢疾樣改變細(xì)菌性腸炎小兒腹瀉胃內(nèi)食物積滯，胃酸度下降腸腔內(nèi)滲透壓↑腸蠕動(dòng)↑肝解毒功能不全滲透性腹瀉有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類↑毒素進(jìn)入血循環(huán)非感染性腹瀉發(fā)病機(jī)制中毒癥狀飲食不當(dāng)腸道下部細(xì)菌上移繁殖(內(nèi)源性感染)，分解食物，食物發(fā)酵腐敗消化功能障礙小兒腹瀉臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations臨床分期：急性腹瀉

Acuteinfantilediarrhea病程<2周遷延性腹瀉

Persisting

infantilediarrhea

病程2周～2月慢性腹瀉

Chronicinfantilediarrhea

病程>2月小兒腹瀉臨床表現(xiàn)----急性腹瀉共同表現(xiàn)腹瀉脫水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂小兒腹瀉病情分類輕型腹瀉

Milddiarrhea

無脫水和全身中毒癥狀，常由飲食因素或腸外感染所致。重型腹瀉

Severediarrhea

有明顯的的脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀，多由腸道內(nèi)感染所致。臨床表現(xiàn)----急性腹瀉小兒腹瀉

常見類型腸炎

輪狀病毒腸炎(Rotavirusenteritis)-----秋季腹瀉

病原：

輪狀病毒

傳播：

糞—口，呼吸道臨床表現(xiàn)----急性腹瀉小兒腹瀉輪狀病毒腸炎(Rotavirusenteritis)癥狀:

多見于6-24個(gè)月，呼吸道感染癥狀，無明顯中毒癥狀，嘔吐先于腹瀉，大便水樣或蛋花樣，無腥臭味，鏡檢正常或偶有少量白細(xì)胞，易發(fā)生水電解質(zhì)平衡紊亂。可有心肌損害，可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。臨床表現(xiàn)----急性腹瀉小兒腹瀉輪狀病毒腸炎(Rotavirusenteritis)-----秋季腹瀉

病程:

自限，大多3-8天，不喂乳類者恢復(fù)較快。臨床表現(xiàn)----急性腹瀉小兒腹瀉諾沃克(Norwalk)病毒性腸炎發(fā)病季節(jié)：9月-4月發(fā)病年齡：1-10歲，多見于年長(zhǎng)兒

病程：1-3天臨床表現(xiàn)----急性腹瀉小兒腹瀉產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎

多發(fā)夏季，起病急腹瀉癥狀輕重不一，伴嘔吐，常有水電解質(zhì)平衡紊亂。大便可有粘液，但無白細(xì)胞自然病程3-7天

臨床表現(xiàn)----急性腹瀉小兒腹瀉侵襲性細(xì)菌性腸炎病原：侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌等

多見于夏季中毒癥狀重，高熱、意識(shí)改變，甚至感染性休克。

臨床表現(xiàn)----急性腹瀉小兒腹瀉侵襲性細(xì)菌性腸炎志賀桿菌性痢疾樣改變：大便粘液樣有膿血，腥臭，伴惡心嘔吐、腹痛、里急后重。大便中大量白細(xì)胞和數(shù)量不等紅細(xì)胞

臨床表現(xiàn)----急性腹瀉小兒腹瀉侵襲性細(xì)菌性腸炎某些病例易誤診為闌尾炎，可有消化道外炎癥表現(xiàn)。如耶爾森菌可有淋巴結(jié)腫大；空腸彎曲菌可致肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、敗血癥等。臨床表現(xiàn)----急性腹瀉小兒腹瀉出血性大腸桿菌腸炎

大便由黃水便轉(zhuǎn)為血水便，有特別臭味。大便鏡檢大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞腹痛，可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。臨床表現(xiàn)----急性腹瀉小兒腹瀉抗生素誘發(fā)的腸炎（Antibiotic

provocativeenteritis）

金黃色葡萄球菌腸炎

繼發(fā)于大量抗生素后，不同程度癥狀，典型大便為暗綠色，量多有粘液，少數(shù)為血便，大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和革蘭陽性球菌。臨床表現(xiàn)----急性腹瀉小兒腹瀉偽膜性小腸結(jié)腸炎 pseudomembranousenterocolitis除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖甙類外的所有抗生素均可誘發(fā)，亦可見于外科手術(shù)后或腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸等病的體弱患兒。臨床表現(xiàn)----急性腹瀉小兒腹瀉偽膜性小腸結(jié)腸炎 pseudomembranousenterocolitis

難辨梭狀芽胞桿菌大量繁殖產(chǎn)生腸毒素（毒素A）和細(xì)胞毒素（毒素B）引起，腹瀉，大便中有偽膜（壞死腸粘膜），帶血。伴有腹痛腹脹和全身中毒癥狀。

臨床表現(xiàn)----急性腹瀉小兒腹瀉偽膜性小腸結(jié)腸炎 pseudomembranousenterocolitis確診：

結(jié)腸鏡檢查大便厭氧菌培養(yǎng)組織培養(yǎng)法測(cè)細(xì)胞毒素

臨床表現(xiàn)----急性腹瀉小兒腹瀉真菌性結(jié)腸炎

fungalcolonitis

為白色念珠菌引起，多見于2歲以下小兒，并發(fā)于其它感染或菌群失調(diào)。病程遷延，伴鵝口瘡，黃稀便，有粘液，可見豆腐渣樣細(xì)塊（菌落），鏡檢有真菌孢子和菌絲。進(jìn)一步確診：真菌培養(yǎng)（沙氏培養(yǎng)）臨床表現(xiàn)----急性腹瀉小兒腹瀉病因復(fù)雜：

感染、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過敏、酶缺陷、藥物因素、先天畸形等。常因急性腹瀉治療不當(dāng)或不徹底所致。人工喂養(yǎng)兒、營(yíng)養(yǎng)不良兒發(fā)病率高。臨床表現(xiàn)----遷延性、慢性腹瀉小兒腹瀉診斷

Diagnosis發(fā)病季節(jié)病史（喂養(yǎng)史、流行病資料）臨床表現(xiàn)大便性狀

臨床診斷注意：有無脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡尋找病因：病因診斷小兒腹瀉鑒別診斷

DifferentialDiagnosis

大便無或偶見少量白細(xì)胞者

----非侵襲性腸炎（Non-invasiveenteritis）生理性腹瀉（Physiologicdiarrhea）小腸吸收功能障礙（Intestinalmalabsorption）小兒腹瀉大便有較多白細(xì)胞者

--------侵襲性腸炎（Invasiveenteritis）

細(xì)菌性痢疾（Bacillarydysentery）

流行病學(xué)史，全身癥狀重，便次多而量少，里急后重，膿血便。大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。大便培養(yǎng)確診。

鑒別診斷

DifferentialDiagnosis

小兒腹瀉大便有較多白細(xì)胞者壞死性腸炎（Enteritisnecroticcans）中毒癥狀重，腹脹，常有休克，大便由暗紅糊狀至典型的赤豆樣血樣，X片示小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。鑒別診斷

DifferentialDiagnosis

小兒腹瀉治療

Treatment治療原則：調(diào)整飲食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥小兒腹瀉治療

Treatment急性腹瀉：

飲食療法ReasonableDiet

繼續(xù)飲食，母乳喂養(yǎng)者暫停輔食，人工喂養(yǎng)者喂等量米湯和稀釋牛奶或代乳品，嚴(yán)重嘔吐者禁食4-6小時(shí)（不禁水）。腹瀉停止后逐漸恢復(fù)到營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。

小兒腹瀉治療

Treatment急性腹瀉：

合理選擇抗生素

Antibiotictreatment水樣便患者：一般不用抗生素，當(dāng)明顯中毒癥狀不能用脫水解釋時(shí)尤其是重癥患者，小嬰兒，免疫功能低下兒應(yīng)使用抗生素。粘液膿血便者：根據(jù)臨床特點(diǎn)及病因選用抗生素，

小兒腹瀉治療

Treatment急性腹瀉：

微生態(tài)療法：

恢復(fù)腸道正常菌群，金雙歧等。

腸粘膜保護(hù)劑：

吸附病原菌和毒素，維持腸細(xì)胞吸收和分泌功能，增強(qiáng)腸道屏障功能。蒙脫石粉。

避免使用止瀉劑