1克山病治療原則與療效判定本文件規定了克山病治療原則與克山病療效判定的有關要求。本文件適用于成人及兒童克山病的治療與療效判定。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款，其中，注日期的引用文件，僅對日期對應的版本適應于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。克山病急性心功能不全aoutecardiacinsufficiencyofKeshandisease包括急性心功能不全失代償期、急性肺水腫及心源性休克。注：其中急性心功能不全失代償期主要見于亞急型克山病以及慢型克山病急性發作，急性肺水腫、主要見于急型重癥克山病克山病慢性心功能不全chroniocardiacinsufficicneyofKeshandiscase包括慢性心功能不全失代償期及慢性心功能不全代償期。注：其中慢性心功能不全失代償期主要見于慢型克山病，慢性心功能不全代償期主要見于慢型克山及潛在型克山病4.1克山病急性心功能不全早發現、早診斷、早治療，并做好就地搶救，可提高急性心功能不全的救治效果。4.1.1急性肺水腫宜盡快糾正缺氧和呼吸困難，減輕心臟前、后負荷，改善心臟功能。一般采取半臥位或端坐位，雙腿下重；鼻導管或面罩高流量吸氧，嚴重者無創呼吸機或氣管插管正壓給氧；靜脈應用快速利尿劑；酌情選用血管擴張劑、快速洋地黃制劑、糖皮質激素、嗎啡及茶堿類藥物。4.1.2心源性休克2為急性心功能不全的嚴重階段，宜盡快糾正，以穩定血液動力學，糾正缺氧，減輕心臟負荷，改善心臟功能，并保護重要臟器。盡量在有呼吸循環監護和支持治療條件的醫院救治，應行心電、血壓、血氧飽和度監護和每小時出入量監測，嚴重者行有創動脈血壓、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓或脈搏指示的連續心排血量(PICCO)監測。a)鼻導管或面罩高流量吸氧，嚴重者無創呼吸機或氣管插管正壓給氧。b)盡快采用大劑量維生素C療法，見附錄A.1。c)煩躁不安者可采用亞冬眠療法，見附錄A.2。d)根據血液動力學監測結果補充血容量或靜脈應用血管擴張劑，無效時加用血管活性藥物及正性肌力藥物。對藥物治療無效、血液動力學和基本生命體征無法維持者，及時加用主動脈內球囊反搏(IABP)或體外膜肺氧合(ECM0)等機械輔助治療。4.1.3急性心功能不全失代償期參照急性肺水腫進行治療。4.2克山病慢性心功能不全治療原則是去除心衰誘發因素，有效控制心衰癥狀和心律失常，延緩或逆轉心室重構，防治并發癥。同時加強心衰相關知識宣教、健康生活方式和康復運動指導，提高生活質量，改善預后。可根據心功能狀態分類管理，NYHA心功能Ⅲ級、IV級的病人住院治療，NYHA心功能I級、Ⅱ級的病人居家治療，定期復查。4.2.1慢性心功能不全失代償期4.2.1.1藥物治療1)利尿劑：凡有體液潴留或曾有過體液潴留的患者宜使用利尿劑，水腫消除后可小劑量間斷使用，并應與其他抗心衰藥物聯合應用。可選用噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑及精氨酸加壓素V.受體拮抗劑等。用藥期間注意防治低血壓、肝腎功能異常、電解質素亂及尿酸代謝異常。保鉀利尿劑可與噻嗪類或袢利尿劑聯合使用：精氨酸加壓素V?受體拮抗劑應從小劑量開始使用并注意及時補充水分，避免血鈉升高過快2)腎素-血管緊張素系統抑制劑：包括血管緊張素轉化酶抑制劑(ACED)、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARND)及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。所有慢型克山病患者，除非有禁忌證或不能附受，均宜從小劑量開始使用腎素-血管緊張素系統抑制劑，并逐漸加至目標劑量或最大耐受量后長期應用。一般首先選擇ACEI或ARNI,不能耐受ACEI所致干咳或神經性水腫時可換用ARB。常用藥物及用法見附錄B。用藥期間定期檢測肝腎功能，避免血壓過低，成人清晨靜息血壓不應低于3)β受體阻滯劑：慢型克山病心功能Ⅱ、Ⅲ級無禁忌癥的患者宜常規應用，心功能IV級的患者心功能改善后應用或在專科醫生指導下應用。從小劑量開始逐漸加量，至靜息心率60次/min左右、靜息血壓不低于90/60mmHg的目標劑量或最大耐受量后長期應用。常用藥物及用法見附錄B。用藥期間注意觀察心率和血壓變化。4)醛固酮受體拮抗劑：慢型克山病患者，除非有禁忌證或不能耐受，均應加用小劑量醛固酮受體拮抗劑，常用藥物及用法見附錄B。用藥期間定期監測腎功能及血電解質，避免腎功能惡化和電解質素亂。5)I,通道阻滯劑：用于日受體阻滯劑禁忌或不能耐受，以及日受體阻滯劑已達目標劑量或最大耐受量而靜息心率仍大于或等于70次/min的竇性心律患者。可與β受體阻滯劑聯用，并根據心率調整劑量，使靜息心率控制在60次/min左右。6)正性肌力藥物：包括洋地黃類制劑和非洋地黃類制劑。可在使用利尿劑、腎素-血管緊張素系統抑制劑、β受體阻滯劑后仍有癥狀時加用，或在心衰急性加重、難治性或終末期心衰時短期應7)血管擴張劑：用于不能耐受腎素-血管緊張素系統抑制劑或B受體阻滯劑患者的輔助治療，一般短期應用。4.2.1.2非藥物治療可在藥物治療基礎上進一步緩解癥狀，延緩疾病進展，改善預后。1)心臟再同步化治療(CRT)或心臟再同步化-埋藏式心臟復律除顫器(CRT-ICD)治療：用于藥物治療無效且符合CRT或CRT-ICD指征的慢性心功能不全患者。2)血液超濾；用于容量超負荷、利尿劑抵抗且藥物治療無效的患者。3)左心室輔助裝置：用于終末期心衰或等待心臟移植的患者。4)心臟移植：用于無其他治療方法可選擇的終末期心衰患者。4.2.2慢性心功能不全代償期用于NYHA心功能I級的慢型克山病患者，以及已有心臟擴大的潛在型克山病患者。可選用慢性心功能不全失代償期所列藥物，并加強隨訪觀察。合理膳食；參照心肺運動試驗或6分鐘步行試驗結果進行科學運動與康復；避免或祛除心衰的誘發因素，如上呼吸道感染、精神刺激、妊娠以及鈉鹽攝入過多等4.3克山病并發癥的治療原則a)克山病并發的心律失常，多于心功能改善后減輕或消失，一般無需抗心律失常治療。b)對影響心功能的心律失常，宜積極治療。其中快速性心律失常可根據類型服用相應藥物，影響血流動力學時盡快靜脈用藥或電復律；上述治療無效或療效差時可選擇經導管射頻消融。符合埋4異位心律減少50%～90%.5.3.1.3無效5.3.2心臟傳導阻滯5.3.2.1顯效(規范性)大劑量維生素0療法與亞各眠療法A.1大劑量維生素0療法維生素C注射液5g~-10g,加入25%-50%葡萄糖20mL～100mL緩慢靜脈注射，2h~4h后，視病情變化可重復應用相同劑量1次~2次，首日用量可達30g以上。休克緩解后每日靜注5g.3d~5d后停藥。休克再發時可重復應用。兒童用量：維生素C注射液每次3g-5g,首日用量可達15g~20gA.2亞冬眠療法氯丙嗪25mg、異丙嗪25mg、哌替啶50ng(兒童各為0.5mg/kg～1.0mg/kg,其中2歲以下者不宜使用哌替啶)靜注或肌注：或地西泮20mg(兒童0.10mg/kg~-0.25ng/kg)靜注。必要時可重復使用。(規范性)慢型克山病常用抗心臟重構藥物起始劑量及目標劑量慢型克山病患者宜在病情允許時盡早使用抗心臟重構藥物，參照起始劑量給藥，逐漸增加劑量，直至目標劑量或最大耐受劑量后，長期服用(可按照表B.1執行)。表B.1慢型克山病常用抗心臟重構藥物的起始劑量及目標劑量目標劑量5mg.2次160ng,2以40mg.1次80mg.1次40mg.1次比索洛爾20mg～40mg.1次25mg.1次(規范性)克山病急性心功能不全治療緩解標準克山病急性心功能不全治療緩解標準(a]~o)為必備]:a)急性失代償性心功能不全、肺水腫、休克的臨床征象消失；b)血壓大于或等于90/60mmHgc)少尿、無尿糾正(尿量0.5mL/min～1.0mL/min);d)肺部啰音消失；e)心電圖上嚴重缺血性改變(如上向性或下向性單相曲線)好轉；并發的嚴重心律失常(二、三度房室傳導阻滯、陣發性房性或交界性心動過速、房顫、室性心動過速)消失。(規范性)克山病慢性心功能不全治療級解標準D.1完全緩解標準(a)～d)為必備];a)心功能不全臨床表現完全消失；b)能耐受一般體力活動，心功能恢復到NYHAI級：e)6min步行距離大于或等于450m;d)體重恢復到無心功能不全時的水平e)左室射血分數(LVEF)大于或等于0.50:0血漿利鈉肽(B型利鈉肽或N末端B型利鈉肽原)恢復到正常水平D.2部分緩解標準[a]～d]為必備]:a)