股骨頭骨折的診斷與治療綜述吳忠市人民醫院骨II科梁攀2024/10/271

股骨頭骨折常系高能量損傷所致，是一種嚴重的、相對不常見的損傷，多伴有創傷性髖關節后脫位，屬于關節內骨折。

治療方法包括：閉合復位和手術治療。爭議較大，主要在于是否優先采取手術方法，是否切除分離骨塊或內固定復位。

2024/10/272股骨頭為關節軟骨包繞,其血運主要來自旋股內側動脈,少部分來自旋股外側動脈,二者在關節囊外形成動脈環。此動脈環發出四組頸升動脈分支進入關節囊,在軟骨邊緣、股骨頸表面形成囊內動脈環,最后進入骨內供應股骨頭血運。任何破壞頸升動脈,使股骨頭血運中斷的損傷將造成骨折不愈合和股骨頭壞死。2024/10/273GautierE,GanzK,KrugelN,GillT,GanzR:Anatomyofthemedialfemoralcircumflexarteryanditssurgicalimplications.JBoneJointSurgBr2000;82:679-683.2024/10/274股骨頭骨折常與髖關節后脫位并存。據Marchetti統計，髖關節后脫位中，約6%－16%合并股骨頭骨折。

損傷機制2024/10/275當人體坐位屈髖時，在突發的強大暴力從膝部傳至髖關節集中于股骨頭部的瞬間：若屈髖小于60°，股骨頭與髖臼后壁發生撞擊，導致髖關節后脫位，股骨頭骨折，髖臼也發生骨折（PipkinⅣ型）若屈髖大于60°，股骨頭與髖臼后壁接觸較少，導致髖關節后脫位，股骨頭骨折，而髖臼無骨折（PipkinⅠ型、Ⅱ型）若暴力過大，股骨頭可發生粉碎性骨折，股骨頸也同時骨折（PipkinⅢ型）損傷機制2024/10/276

股骨頭骨折的分類方法較多，目前常采用的分型方法有：Pipkin分型、AO分型、Yoon分型、Brumback分型、Giebel分型。分型2024/10/277分型Pipkin分型Pipkin分型Ⅰ型(FFH1)：凹尾側頭骨折（在負重區外）Ⅱ型(FFH1–2)：凹頭側頭骨折（在負重區內）Ⅲ型(FFH3)：Ⅰ型和Ⅱ型合并股骨頸骨折Ⅳ：Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型合并髖臼后緣骨折2024/10/278AO分型（1）純股骨頭骨折，沒有頭塌陷①股骨頭韌帶骨性撕脫（FFH1.1）②伴有股骨頭韌帶破裂(FFH1.2)③大骨折片段(FFH1.3)（2）有塌陷的單純股骨頭骨折①后或上塌陷(FFH2.1)②前或上塌陷(FFH2.2)③劈開的骨折片段，伴有塌陷(FFH2.3)（3）股骨頭骨折合并股骨頸骨折①伴有經頸骨折裂開的骨折片段(FFH3.1)②伴有經頸骨折的頭下骨折(FFH3.2)③伴有股骨頸骨折頭塌陷骨折(FFH3.3)分型2024/10/279髖關節前脫位合并股骨頭骨折?髖關節前脫位合并股骨頸骨折?分型2024/10/2710Ⅰ型：伴有股骨頭下內骨折的后脫位：a：無或有輕微髖臼骨折，股骨復位后穩定，b：伴有嚴重髖臼骨折，股骨不穩定。Ⅱ型：伴有傳遞重力的上內區骨折：a：無或有無關緊要的髖臼骨折，股骨復位后穩定，b：伴有重大的髖臼骨折，股骨不穩定。Ⅲ型：脫位并發股骨頸骨折：a：沒有股骨頭骨折，b：有股骨頭骨折。Ⅳ：合并股骨頭骨折的前脫位：a：股骨頭重力傳遞區塌陷，b：股骨頭重力傳遞區骨軟骨剪力骨折。Ⅴ型：股骨頭骨折伴有髖關節中央脫位分型Brumback分型（主要涉及脫位方向的分類）2024/10/2711分型Brumback分型2024/10/2712高能量損傷受力方式詳細完整的病史特殊的體位診斷病史及體格檢查2024/10/2713骨盆正位片閉孔斜位片髂骨斜位片CT及CT三維重建檢查有無其它臟器損傷，是否合并其他骨折、坐骨神經、腓總神經等損傷診斷影像學檢查2024/10/2714原因可能為：①未攝髖關節斜、側位X線片；②股骨頭骨折塊與髖臼的X線陰影重疊；③股骨頭骨折塊可因髖關節脫位而旋轉，被擠出髖臼至下方，在X片上不易被發現；④所攝X線片質量不好，閱片不仔細。可疑病人最好行常規CT掃描及CT三維重建

診斷預防誤漏診2024/10/2715治療早期髖關節復位是多數學者認同的觀點。McMurtry建議傷后6小時內行閉合復位，可以減少股骨頭壞死和后期髖關節退行性改變。多數學者認為關節脫位，早期閉合復位預后優于24小時后復位。

Hougaard和Thomsen報道，6h內復位的髖關節中缺血壞死的發生率為4%，而超過6h則高達58%但不宜反復多次手法復位和粗暴復位

保守治療2024/10/2716治療髖關節脫位后，局部血管處于扭曲壓迫狀態，若不盡早復位，血栓形成，管腔閉塞，使得股骨頭殘存血供進一步減少或喪失，將加重股骨頭缺血性壞死的發生率。另外隨著脫位時間的延長，股骨頭軟骨面因為缺乏滑液的營養，軟骨較早發生退行性變，容易發生創傷性關節炎。早期復位理由？2024/10/2717治療對于合并髖關節脫位的股骨頭骨折病例，手法復位后任何有關節面不平整、關節間隙增寬、骨折對位、對線不佳、關節間隙內有碎屑、骨片、軟組織嵌壓、周圍血腫都應及早手術，取出血凝塊、沖洗關節腔、復位和固定骨折塊。對于不合并髖關節脫位的病例，視股骨頭骨折片的位置、大小決定手術方式，將其固定或者摘除。手術治療2024/10/2718么么么么方面Sds絕對是假的治療Ⅰ型：即股骨頭圓韌帶窩以下部位的骨折。閉合復位手術治療由于該型骨折片不在股骨頭的負重區，如骨折片很小，固定困難，可以切除骨折片。如果骨折片較大，應盡量解剖復位固定。Kasiwagi等報道使用髖關節鏡清除關節腔的碎屑和很小的骨折片，治療PipkinⅠ型骨折，效果較佳。

KashiwagiN,SuzukiS,SetoY.Arthroscopictreatmentfortraumatichipdislocationwithavulsionoftheligamentumteres[J].Arthroscopy,2001,17:67～69.Pipkin分型：2024/10/2720治療2024/10/2721治療Ⅱ型：股骨頭圓韌帶窩以上部位的骨折。閉合復位手術治療如果將骨折片切除，將造成關節面的大塊缺損，加重創傷性關節炎的發生。所以對于Ⅱ型骨折盡量解剖復位，至少2枚螺釘垂直骨折面固定，骨折間隙消失，骨折面稍有嵌插，釘帽沉于關節軟骨面下。2024/10/2722治療Ⅲ型：Ⅰ型或Ⅱ型骨折伴有同側股骨頸骨折。

(由于該類骨折股骨頭處于缺血狀態，骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的并發率非常高)首先考慮手術治療對于老年人該型骨折，應適當放寬髖關節置換術的適應證。對于年輕的患者，若沒有明顯的手術禁忌證，均應首先考慮解剖復位，使用可靠的內固定，以防止骨折再移位，減少患者臥床時間。

LindequistS,MalmqvistB,UllmarkG.Fixationoffemoralneckfracture:prospectivecomparisonofv-onbahrscrews,GouffonscrewsandHesselpins[J].AcadOrthopScand,1989,60:293～2982024/10/2723治療2024/10/2724治療Ⅳ型：即Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型骨折伴同側髖臼骨折。

(由于波及髖臼后柱骨折，應在固定股骨頭骨折的同時，髖臼鋼板固定后柱骨折。對于該型骨折或股骨頭粉碎性骨折，復位固定較為困難，且易造成術后嚴重的創傷性關節炎和股骨頭缺血性壞死)閉合復位手術治療老年患者，應考慮關節成型術，或人工關節置換術；年輕患者，因存在假體松動等危險，且補救措施復雜，仍應首先考慮解剖復位、可靠的內固定。PaulT.Displacedacetabularfracture:indicationsforoperativeandnonoperativemanagement[J].JAmAcadOrthopSurg,2001,11:18～282024/10/2725治療2024/10/2726治療理論上髖關節后脫位，后關節囊撕裂，旋股內側動脈通過后關節囊營養股骨頭的血供受到破壞。如果采用前側入路，切開前關節囊，將破壞股骨頭殘存的血供。Swiontkowski等分析24例前側入路的手術，血管造影顯示：該入路并沒有明顯影響關節囊前外側壁的血供。James報告22例股骨頭骨折，9例采用前側入路，12例采用后側入路，1例聯合入路，結果顯示：后側入路造成的股骨頭缺血性壞死是前側入路的3.2倍。綜合其他資料，后側入路40例，股骨頭缺血性壞死8例，前側入路32例，壞死2例。SwiontkowskiMF,ThorpeM,SeilerJG,etJOrthopTrauma,1992,6-437JamePS,HowardWH,DavidAV,etal.ClinOrthop,2000,377-44.手術入路（手術入路的選擇及隨訪結果國內外學者報道差別很大）2024/10/2727治療前側入路優點：

顯露充分、視野好、便于復位和固定、股骨頭缺血性壞死的發生率低；但異位骨化發生率較高。后側入路：對于需要探查坐骨神經、合并髖臼骨折以及由于全身情況較差沒有及時復位的病例，采用后側入路，有利于同時復位、固定髖臼后壁骨折，不破壞前方的血供，在一定程度上可能有利于股骨頭血液供應的恢復。2024/10/27282024/10/2729治療松質骨螺釘

金屬螺釘克氏針自增強聚乙交酯（SR–PGA）和自增強聚丙交酯3-12個月逐漸降解；其彈性模量和機械強度可以滿足股骨頭骨折臨床所需時間；在骨折愈合的同時，SR–PGA的強度不斷下降，無應力遮擋作用，有利于骨折愈合；植入48小時后有膨脹現象

Jukkala-PartioK等報告6例股骨頭骨折用此種材料固定骨折塊，固定堅強，預后滿意。

植入材料2024/10/2730治療多數患者需要在病情穩定、重要臟器損傷處理后，才能考慮骨折復位內固定。條件允許，對于復位不佳、關節腔內大骨折片游離者，應6小時內手術。Marchetti等對24h內手術和24h后手術的患者進行統計學分析，發現治療結果并沒有明顯差異。認為手術時間應根據患者全身情況和骨折類型來決定。手術時機2024/10/2731（1）感染（2）創傷性關節炎（3）股骨頭缺血壞死（4）關節強直（5）坐骨神經損傷（6）異位骨化（7）再脫位并發癥Epstein：292例，6.5年各種程度總計65％出入較大，1.7－40％8－19％/Epstein:43％Gregory:40；30部分前路大于后路，口服吲哚美辛可預防2024/10/2732創傷性關節炎Yang曾報道遠期創傷性關節炎