中華人民共和國傳染病報告卡卡片編號：報卡類別：1、初次報告2、訂正報告姓名*：（患兒家長姓名：）有效證件號*：性別*：男女出生日期*：年月日（如出生日期不詳，實足年齡：年齡單位：歲月天）工作單位（學校）：聯系電話：病人屬于*：本縣區本市其他縣區本省其它地市外省港澳臺外籍現住址（詳填）*：省市縣（區）鄉（鎮、街道）村（門牌號）人群分類*：幼托兒童、散居兒童、學生（大中小學）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業、商業服務、醫務人員、工人、民工、農民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務及待業、其他（）、不詳病例分類*：(1)疑似病例、臨床診斷病例、確診病例、病原攜帶者(2)急性、慢性（乙型肝炎*、血吸蟲病*、丙肝）發病日期*：年月日診斷日期*：年月日時死亡日期：年月日甲類傳染病*：鼠疫、霍亂乙類傳染病*：傳染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人HIV）、病毒性肝炎（甲型乙型丙型丁肝戊型未分型）、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽（肺炭疽皮膚炭疽未分型）、痢疾（細菌性阿米巴性）、肺結核（利福平耐藥病原學陽性病原學陰性無病原學結果）、傷寒（傷寒副傷寒）、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期胎傳隱性）、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（間日瘧惡性瘧未分型）人感染H7N9禽流感丙類傳染病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病其他法定管理以及重點監測傳染病：訂正病名：退卡原因：報告單位：聯系電話：填卡醫生*：填卡日期*：年月日備注：梅毒、淋病、乙肝病人請填寫背面的附卡！（梅毒陽性結果請寫在此處）乙肝病例附卡：HBsAg陽性時間>6個月6個月內由陰性轉為陽性既往未檢測或結果不詳乙肝首次發病時間：年月，或首次檢測出乙肝表面抗原陽性時間____年。抗-HBcIgM1:1000檢測結果：陽性陰性未測肝穿檢測結果：急性病變慢性病變未測恢復期血清HBsAg陰轉,抗HBs陽轉：是否未測本次監測結果：HbsAg：陽性陰性未查ALT（谷丙轉氨酶）：_____,AST(谷草轉氨酶)_____。梅毒病例附卡：婚姻民族文化程度*接觸史(可多選)注射毒品史非婚異性性接觸史(非商業商業)配偶/固定性伴陽性男男性行為史獻血（漿）史輸血/血制品史母親陽性職業暴露史手術史其他不詳*性病史有無不詳*最有可能感染途徑注射毒品異性傳播同性傳播性接觸+注射毒品采血(漿)輸血/血制品母嬰傳播職業暴露其他不詳*其他最有可能感染途徑(請注明)*樣本來源術前檢測受血(制品)前檢測性病門診其他就診者檢測婚前檢查(含涉外婚姻)孕產期檢查檢測咨詢陽性者配偶或性伴檢測女性陽性者子女檢測職業暴露檢測娛樂場所人員體檢有償供血(漿)人員檢測無償獻血人員檢測出入境人員體檢新兵體檢強制/勞教戒毒人員檢測婦教所/女勞收教人員檢測其他羈押人員體檢專題調查其他樣本來源(請注明)*實驗室檢測結論確認結果陽性替代策略檢測陽性核酸檢測陽性《中華人民共和國傳染病報告卡》填卡說明卡片編碼：由報告單位自行編制填寫。姓名：填寫患者或獻血員的名字，姓名應該和身份證上的姓名一致。家長姓名：14歲及以下的患兒要求填寫患者家長姓名。有效證件號：必須填寫有效證件號，包括居民身份證號、護照、軍官證、居民健康卡、社會保障卡、新農合醫療卡。尚未獲得身份識別號碼的人員用特定編碼標識。性別：在相應的性別前打√。出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必同時填報出生日期和年齡。實足年齡：對出生日期不詳的用戶填寫年齡。年齡單位：對于新生兒和只有月齡的兒童，注意選擇年齡單位為天或月。工作單位（學校）：填寫患者的工作單位。學生、幼托兒童須詳細填寫所在學校及班級名稱。聯系電話：填寫患者的聯系方式。病例屬于：在相應的類別前打√。用于標識病人現住地址與就診醫院所在地區的關系。現住地址：至少須詳細填寫到鄉鎮（街道）。現住址的填寫，原則是指病人發病時的居住地，不是戶藉所在地址。如病人不能提供本人現住地址，則填寫報告單位地址。職業：在相應的職業名前打√。病例分類：在相應的類別前打√。發病日期：本次發病日期；病原攜帶者填初檢日期或就診時間；采供血機構報告填寫獻血者獻血日期。診斷日期：本次診斷日期，需填寫至小時；采供血機構填寫確認實驗日期。死亡日期：病例的死亡時間。疾病名稱：在作出診斷的病名前打√。其中利福平耐藥結核病是指檢測發現的對利福平耐藥的患者，包含利福平單耐藥、耐多藥和其他利福平耐藥等。其他法定管理以及重點監測傳染病：填寫納入報告管理的其它傳染病病種名稱。其中結核性胸膜炎歸入肺結核分類統計，不再報告到“其他法定管理以及重點監測傳