從心理學角度談醫患溝通

了解一個什么樣的人得病比了解一個人得了什么病更重要。

——希波克拉底

患有各種疾病（軀體疾病、心理疾病）的人，無論求醫與否，均稱為病人。什么是病人什么是醫患溝通醫患溝通中的“溝”是手段，“通”是目的。在日常診療中，醫患溝通是了解和交流信息、解釋和說明問題。我們什么時候進行醫患溝通？任何臨床步驟，都應該是醫療技術運用過程和醫患溝通過程。采集病史、解釋病情與溝通診斷、協商治療方案、勸說不合作患者、知情同意談話、傳達壞消息、應對患者質疑、例行查房等都是醫患溝通過程！以患者為中心的醫患溝通患者的心理狀態：無助之感、心理依賴、渴望幫助、疑慮重重、喜歡猜忌等隨診的家屬也處于極度躁動和不安狀態如果得不到溝通和撫慰會怎么樣？感知覺特征記憶特征思維特征認知特征

焦慮抑郁恐懼憤怒情緒特征獨立性降低依賴性增強自我控制力下降個性的改變敏感多疑、缺乏主見順從依賴、主動性降低脆弱、易受激惹意志特征1234

病人的特征四種性格（四種色彩）紅色：喜歡把自己生病當做“中大獎”.告訴朋友們,在朋友們的噓寒問暖中獲得快樂滿足.黃色:我一定要找出正確的治療,搞清楚自己還有多少時間,想想該做的事先做了.黃色在尋醫方面比任何人都積極.藍色:有一半癌癥病人是嚇死的,藍色性格者居多.綠色:不用想那么多,有辦法醫生會用的,不好也就這樣了.綠色不會反復找不同的醫院和醫生來就診,通常待在一個地方不動了,醫得好就好,醫不好也不怨了,就是不想麻煩.針對不同性格特點溝通策略紅色：一起快樂,表現出對個人有興趣黃色：一起行動、講究效率和積極務實藍色：一起統籌，做事周到細致，準備充分綠色：一起輕松，成為一個熱情真誠的人確保安全的需要身心康復的需要歸屬與愛的需要尊重的需要病人的一般心理需求

臨床常見心理量表焦慮自評量表抑郁自評量表人格量表艾森克人格問卷簡版明尼蘇達多項人格測驗卡特爾16種人格因素問卷

焦慮自評量表(Self-RatingAnxietyScaleSAS)

由華裔教授Zung編制（1971）根據一周以來的實際感覺SAS采用4級評分，主要評定癥狀出現的頻度--“1”表示沒有或很少時間有

--“2”表示有時有

--“3”表示大部分時間有

--“4”表示絕大部分或全部時間都有

SAS的主要統計指標為總分將20個項目的各個得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整數部分，就得到標準分；按照中國常模結果，SAS標準分的分界值為50分。

--50—59分為輕度焦慮

--60—69分為中度焦慮

--70分以上為重度焦慮

SAS部分題目

----我無緣無故地感到害怕（害怕）。

----我覺得比平常容易緊張和著急（焦慮）。

----我因為頭痛，頸痛和背痛而苦惱（軀體疼痛）。

----我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著（靜坐不能）。

----我呼氣吸氣都感到很容易（呼吸困維）。

抑郁自評量表(Self-RatingDepressionScaleSDS)

由華裔教授Zung編制（1971）根據一周以來的實際感覺SDS采用4級評分，主要評定癥狀出現的頻度--“1”表示沒有或很少時間有

--“2”表示有時有

--“3”表示大部分時間有

--“4”表示絕大部分或全部時間都有

SDS的主要統計指標為總分將20個項目的各個得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整數部分，就得到標準分；按照中國常模結果，SDS標準分的分界值為53分。

--輕度抑郁：53—62

--中度抑郁：63—72

--重度抑郁：>72

SDS部分題目

----我感到情緒沮喪，郁悶。

----我感到早晨心情最好。

----我要哭或想哭。

----我夜間睡眠不好。

----我吃飯象平時一樣多。艾森克人格問卷簡版中國版(EPQ-RSC)

由錢銘怡等人修訂，由48個條目組分為4個分量表，分別為精神質(P)，神經質(N)，內外向(E)，掩飾量表(L)

--P分高則不關心他人，缺少同情心，感覺遲鈍，多抱有敵意--E分高，外向，喜歡冒險，樂觀，情緒傾向失控等；分低則內向，不易沖動，傾向悲觀等--N分高情緒不穩定，易怒，往往有幾種心身障礙；分低情緒穩定，反應弱，不易生氣等--L為效度量表

以患者為中心的醫患溝通患用病人的角度看問題用病人的角度說問題醫患關系定義

是指醫生與患者在健康與疾病問題上建立起來的真誠、信任、彼此尊重的人際關系，是一種特殊的人際關系。概念范圍狹義：醫生vs.患者廣義：醫院一方vs.患者一方醫生能做什么有時，去治愈常常，去幫助總是，去安慰好病人的特質仔細傾聽問有用的物質能夠和醫生進行良好、有效的溝通對醫生尊重和信任對治療結果有較合理的預期具有一定的醫療知識，但不用它來挑戰醫生主動-被動型醫生處于主動支配地位，患者完全處于被動地位傳統生物醫學模式重癥病人、手術中、嬰幼兒、精神分裂癥指導-合作型患者在醫生指導下積極配合治療生物-社會-心理醫學模式急性疾病共同參與型醫患雙方有共同的診療愿望，以平等關系為基礎，積極配合，共同參與生物-社會-心理醫學模式慢性病，心身疾病，部分心理障礙，疾病的預防醫患關系模式——薩斯-霍倫德（Szasz-Hollender）模式構建醫患新模式

醫患關系模式轉變，定位新的模式

平等、戰友式關系/模式影響醫患關系的心理因素

認知方面患方：期望高，原有對醫方的觀念醫方：原有醫學模式，工作環境患方：疾病、就醫過程引起的情緒變化醫方：工作壓力大，工作環境患方：戰勝疾病，花費少醫方：治療疾病，收入等醫患雙方共同點多則易交流，求同存異情感方面動機方面人格方面如何建立良好的醫患關系堅持現代醫學模式1發揮精湛醫學技術2具備高尚醫學道德3醫患雙方相互尊重4醫患溝通定義

醫務人員與患者之間傳遞信息，溝通思想，交流感情的過程概念范圍狹義：醫療機構醫務人員在診療過程中就傷病健康等因素以診療服務的方式進行的溝通交流。廣義：各類醫務相關工作者vs.社會各界包含內容思想情感溝通醫療信息溝通醫患溝通-醫患不同角度醫生盡快聽到病史及主訴獲得相關“事實”，準確做出診斷確定患者明白日常護理及服藥醫囑患者遵從醫囑

患者確信醫護人員愿意幫助自己了解自己的主要健康問題了解疾病預后知道疾病如何治療及自己是否可以選擇

如果你是患者，如何理解這些話？“不知道”“這事不歸我管”“你是醫生還是我是醫生”“晚了，怎么不早來”“我不是說了嗎？”“我不是告你了嗎？”“不是做了檢查了嗎？”“你說什么，我聽不懂”如果你是患者，如何理解這些話？“不知道”拒絕“這事不歸我管”漠不關心“你是醫生還是我是醫生”知識傲慢和技術傲慢“晚了，怎么不早來”冷漠“我不是說了嗎？”“我不是告你了嗎？”不耐煩、嫌麻煩“不是做了檢查了嗎？”輕蔑“你說什么，我聽不懂”輕蔑醫患雙方信任危機1醫療糾紛數量增多2極端事例屢見不鮮3我國醫患溝通現狀鐘南山院士說過：“在中華醫學會處理的醫療糾紛中，半數以上是由醫患溝通缺乏引起的。”影響醫患溝通的心理因素

心理應激患方：疾病是應激，對醫療的反應醫方：對自我能力的判斷，工作環境患方：醫生解決病痛，尊重自己醫方：患者依從醫患雙方認知上的差異，矛盾與對立最有效的應對方式：溝通移情：患者對醫務人員的，直接或間接反移情：醫務人員的反應

動機沖突認知沖突移情與反移情患者：醫生，我吃了你開的藥，這兩天吃飯就惡心。醫生：不可能！這藥對腸胃沒有副作用。患者：真的！就是吃藥后惡心的......患者：醫生，我吃了你開的藥，這兩天吃飯就惡心。醫生：是嗎？這藥對腸胃沒有副作用。患者：真的？那為什么這兩天惡心呢......醫患溝通條件信息源信息信息載體信息接受者醫患溝通的途徑

語言溝通非語言溝通體態和表情距離和空間視野和目光音量和音調通過語言方式達到醫務人員同患者之間的信息交流，實現相互間的溝通;是醫患之間思想和情感交流的主要形式。通過表情、體態和形體動作等身體語言來達到溝通的目的，受環境、情景和文化的影響。醫患溝通的途徑心理溝通溝通動機：

意見溝通：

情感溝通；

其他工具：歸屬、探索動機不通、互通、分歧、沖突、調停情感需要的滿足包含于溝通中電話、書信、郵件等醫患溝通技巧主動傾聽感同身受理解需要提出要求請告訴我能幫你做些什么？我有能力幫助你嗎？你的實際需求是什么？如果你愿意請按我的要求去做！

AddyourtextAddyourtextAddyourtextAddyourtextAddyourtextAddyourtext醫患溝通的基本技巧基本技巧身體接觸儀表舉止稱謂和禮貌目光與表情體態與距離傾聽與語速“同理心”技能醫務人員的同理心越強，醫療失誤就越少、患者恢復越好、滿意度越高；同時減少了醫療索賠事件，讓醫生的心情更好！所有的醫學生度必須學習交流和處理人際關系的技能，缺少共鳴（共情）是無能力的表現。游戲：請大家用你的手，擺一個“人”字給我看同理心的概念EMPATHY:同理心、移情、共感、共情等，指能設身處地體驗他人的處境，對他人的情緒和心境保持敏感和理解，在與他人交流時體驗到對方內心世界的感受，并能對對方的感情做出恰當的反應。醫生在不需要親身經歷，就能憑借智力正確洞察他人情感的能力。只有對患者的負面情緒能夠洞若觀火，醫生才可以因勢利導，盡可能的避免醫患矛盾的產生。Empathy,被稱為是醫患關系的脊梁！EMPATHY的能力技巧能夠及時洞察他人的情緒，包括自己的負面情緒愿意去了解隱藏在患者乃至醫生本人負面情緒的玄外之音傾聽患者的故事，不僅關注故事本身，還需體悟其中情緒及背后真實的含義解讀肢體語言學會接受來自患者及其家屬對自己的負面意見EMPATHY的核心是：讓醫生通過有效的交流技巧，更快更好的了解患者。如此，病人也能更好。同理心與換位思考、同情心的不同與“換位思考”的本質不同：換位思考僅僅完成了第一步——辨識，而同理心，還完成了反饋步驟。與“同情心”的區別：同情心代表完全同意對方的觀點、感受，而“同理心”只是對對方的感受做出反饋，并不一定意味著傾聽者贊同當事人的觀點與行為。同理心的步驟第一步：辨識，分辨出當事人的內心感受第二步：反饋，將此辨識反饋給當事人，讓對方知道，你已經明白他的感受“你們這幾天的辛苦我們也都看在眼里，我們在里面搶救，你們在外面也很焦急，很辛苦，我們也都知道……”同理心應用的套話

情緒回應+內容回應你感到……是因為……你認為……你看起來……依我的理解,你是在說……換句話說……我理解……處理憤怒的原則憤怒，特別是指向你的憤怒，這是一種情感上的發作。我們也有類似的感受。“同理心”是消除憤怒源頭的重要一步，也許你不是憤怒的源頭，但是你的任務中包括理解憤怒是從何而來。停車、掛號、繳費等等，在家不愉快、單位不順心等等，在每一個環節的溝通不順暢都是沖突的源泉。有效疏解患者及家屬的極端情緒控制好自己的情緒接受患者的情緒分享患者的情緒同理心聆聽肯定患者的情緒中國目前面臨的挑戰，是全球醫院都遇到的。（美國醫院金屬探測、英國提出零容忍等等）醫生有三件法寶——語言、藥物、手術刀。

--希波克拉底醫生的語言像一把刀子，可以救人也可以傷人，正面和負面的語言有著不同的驚人效果。我們怎么辦？醫生每天要回答無數次同樣的問題，每位患者只是他的1%；而對患者而言，每一次與醫生的對話都是他的100%。悉心傾聽是關鍵聽到、聽明白、聽進去、有反應解讀（病癥）解釋（病因、病理）解說（診療意圖、必要性和風險）醫患溝通六步驟一、開場

二、積極傾聽病人的話

--讓病人訴說他的事由

--觀察語言和非語言暗示

--內心感受三、采集病史

--主動傾聽四、體格檢查

--讓病人了解我們期望得到什么五、診斷、治療和預后

--保證病人了解自己的主要健康問題

--需要病人的參與合作

--討論自身護理與服藥六、結束診療

--表達清楚下一步要做什么第一步：開場自我介紹，問候患者關注患者健康狀況

-表現出關心和尊重認識患者及陪同人員與患者進行眼神接觸，避免：

-只關注文字材料或在電腦上記錄保持注意力不分散

-電話干擾其他人進出第一步：開場建立和諧關系表現得自信和自如

將患者引向診療過程

-“首先我們談論現在的情況，然后做檢查，再共同制定計劃”對患者做出保密承諾

第二步：積極傾聽傾聽

關注說話者目光接觸頭腦清醒以開放式問題開始快速做出反饋非語言交流身體姿勢面部表情手勢有同情心顯得關注語言交流語速和語調適合場景的語言表達同情心和關切第二步：積極傾聽

了解病人的心理活動

價值觀、信仰醫生：你認為是什么引起你的病？醫生：你的家人是怎樣看待你的病？了解病人看問題的角度對疾病害怕、擔心醫生：你是否認識其他有同樣癥狀的人？醫生：你嘗試在家治療嗎？醫生需要觀察病人的情感反應第二步：積極傾聽

病人也會觀察醫生的暗示

身體語言、語氣、面部表情

—醫生要顯得自信、放松

—醫生不要對病人的話反應過度、如揚眉、轉動眼睛第三步：采集病史有效使用“開放式”和“封閉式”問題

封閉式問題是特異性的，有特定答案

--“多長時間？”

--“這里覺得疼嗎？”

--“這個問題影響你的生活嗎？”第三步：采集病史

開放式問題可以用來得到更多信息或探索預料之外的發現“你每次吃完飯后的感覺怎樣？”“什么會讓你感覺好些？”

使用延伸性的話，如：“關于這個，你還能告訴我更多嗎？”一般從開放式問題開始，在鑒別診斷時使用封閉式問題

第三步：采集病史不管病人說什么都維持一種冷靜可靠的聲音

—盡管很忙，但語速只能快到讓病人能跟上—通過語調表明對病人的關心在一系列問題之后總結一下讓病人修正—病史—既往的診斷控制談話時間和進程第四步：體格檢查告訴患者你要做什么，在做什么解釋可能出現的不適，如冷、疼痛等取得患者的信任與配合仔細、全面、輕柔、條理注意保護患者隱私

第五步：診斷、治療和預后與患者協商治療計劃

討論各種選擇，協商一個雙方都接受的計劃鼓勵患者說出自己的想法確定患者的理解、反應和擔心水平了解患者對收益、風險和障礙的感知鼓勵患者參與到計劃的實施中解釋的過程中確定患者已經理解在恰當的時候給予解釋避免術語，語言清晰、組織良好給出明確的服藥說明模糊語言患者要進行肺部手術，術前咨詢醫生：“我這手術有風險嗎？”回答1：哦，這個手術簡單，包你沒事。回答2：哦，這可不好說，手術嘛，總是有風險的。回答3：一般來說，手術總是有風險的，但這種手術在我們醫院經常做，有一定經驗，如果不出意外，手術應該是順利的。3P醫學既是科學又是藝術；盡管醫學在進步，但所能解決的問題不過十之七、八；拍胸脯、打包票的醫生可以信賴嗎？3P醫生往往能辯證從多角度思考，絕非圓滑！