十三項(xiàng)核心制度

?1、首診負(fù)責(zé)制度

?2、三級(jí)醫(yī)師查房制度

?3、疑難病例討論制度

?4、會(huì)診制度

?5、危重病人搶救管理管控管控制度

?6、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理管控管控制度

?7、術(shù)前討論制度

?8、死亡病歷討論制度

?9、分級(jí)護(hù)理制度

?10、查對(duì)制度

?11、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理管控管控制度

?12、交接班制度

?13、臨床用血及審核制度

首診負(fù)責(zé)制度

一、門(mén)診部首診負(fù)責(zé)制度

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我院的實(shí)際情況，特制定門(mén)診首診負(fù)責(zé)制細(xì)則。本細(xì)則適

用于固定在門(mén)診工作的各科醫(yī)師及所有輪門(mén)診的病房醫(yī)師。

1、凡是來(lái)我院就診的患者，首次接診的醫(yī)師不得拒絕或推諉，要進(jìn)行認(rèn)真的診治與詳細(xì)

的門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)。不允許不寫(xiě)病歷只開(kāi)檢查單的現(xiàn)象出現(xiàn)。

2、在首診檢查中，確認(rèn)不屬本專業(yè)疾病，能處理者應(yīng)先給病人處理，若處理有困難時(shí)，

由導(dǎo)診護(hù)士或醫(yī)生本人親自陪病人到相關(guān)專業(yè)就診。

3、凡疾病涉及兩個(gè)科室以上時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。相關(guān)科室醫(yī)生應(yīng)積極配合

治療，不得互相推諉成延誤治療時(shí)間。

4、疑難病或患者就診2-3次還不能明確診斷時(shí)，科內(nèi)要進(jìn)行會(huì)診，或收入病房確診治療。

5、凡需導(dǎo)尿、洗腸的病人，由首診科室協(xié)助病人解決，不得借故推諉病人。

6、凡肛門(mén)、前列腺疾患，由于專業(yè)性較強(qiáng)，首診醫(yī)生應(yīng)介紹病人到肛腸、泌尿科治療。

7、需碎石的結(jié)石病人，按照96醫(yī)字015號(hào)文件執(zhí)行。

二、急診首診負(fù)責(zé)制度

1、預(yù)檢掛號(hào)就診者，應(yīng)令醫(yī)師必須認(rèn)真詢問(wèn)病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，尤其應(yīng)注意生命

體征的變化。

2、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。首診醫(yī)

師應(yīng)簽名各蓋章，以示負(fù)責(zé)。

3、醫(yī)生如認(rèn)為非該科范圍疾病時(shí)也應(yīng)在完成上述兩點(diǎn)的前提下，再考慮聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)

診事宜，會(huì)診經(jīng)過(guò)必須書(shū)面記錄。首診醫(yī)生必須負(fù)責(zé)到應(yīng)診者診斷、治療的最終落實(shí)，尤其

不該貽誤急救。

4、為保證首診負(fù)責(zé)制的實(shí)施，凡遇醫(yī)院設(shè)備不能使用等意外情況時(shí)，如CT損壞、斷水、

斷電等特殊情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，夜間則向院總值班匯報(bào)，以免延誤病人的診斷與救

治的時(shí)間。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

為確保醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高和患者的醫(yī)療安全，減少不良醫(yī)療事件的發(fā)生率，三級(jí)醫(yī)師

查房制度是一項(xiàng)較為重要的管理管控管控制度，如何落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，醫(yī)療工作中認(rèn)

真履行三級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理管控管控職責(zé)，是科主任在科室管工作中的一項(xiàng)重要

管理管控管控職能。

一、三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)

（一）主任（副主任）醫(yī)師查房的職責(zé)

1、對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問(wèn)題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人

搶救及疑難病人會(huì)診。

2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過(guò)程控制程序,

嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

3、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)。

4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方

法，采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

5、按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。

6、通過(guò)查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

（二）主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長(zhǎng)）查房的職責(zé)

1、對(duì)本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，并做出相應(yīng)的

醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會(huì)診。對(duì)危重疑難病例診治困難者，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師

（沒(méi)有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請(qǐng)示科主任）。

2、在本組范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過(guò)程控制程序，對(duì)本組醫(yī)師

進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。

3、加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過(guò)程監(jiān)測(cè)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和醫(yī)療安全防范。

4、實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。

5、通過(guò)查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

（三）住院醫(yī)師查房的職責(zé)

1、對(duì)所管病床住院病人按時(shí)進(jìn)行查房巡診。擬定診療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審定。

2、實(shí)施各項(xiàng)過(guò)程控制程序，完成對(duì)住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄；

書(shū)寫(xiě)或更改醫(yī)咽，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑。

3、在查房過(guò)程中，進(jìn)行分療操作的自我檢控，對(duì)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及

時(shí)實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

4、通過(guò)查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告請(qǐng)示，以采取相應(yīng)

醫(yī)療措施。

5、通過(guò)查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

二、三級(jí)醫(yī)師查房要求

（一）實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房的整體職能

1、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理管控管控職能。

2、實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過(guò)程有關(guān)要求的審核職能。

3、實(shí)行逐級(jí)檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門(mén)質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理管控管控職能。

4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理管控管控職能。

6、通過(guò)技術(shù)指導(dǎo)、“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職

能。

7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。

（二）查房頻次

（2）查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查；①詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查

病歷質(zhì)量；③檢查診療合適的合適的方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；

⑤查詢病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)。

（3）問(wèn)：結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)、答辯和解答。按“三問(wèn)”、“三答”標(biāo)準(zhǔn)

要求：①針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；②針對(duì)病歷質(zhì)量

問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯；③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)

示進(jìn)行解答。

（4）講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求。①結(jié)

合病例進(jìn)行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)

分析）；②結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服

務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。

（5）解：解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，解決欠妥

的診療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃問(wèn)題，糾止不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

2、主治醫(yī)師（醫(yī)療組組長(zhǎng)）查房

按照“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求：

（1）驗(yàn)：①結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；②對(duì)住院醫(yī)師在診

療工作中需要糾正的相關(guān)相關(guān)計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。

（2）查：①查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)

行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對(duì)療效的意見(jiàn)。

（3）問(wèn)：結(jié)合病例，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)和解答：①針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主

治醫(yī)師提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯;②針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，

住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問(wèn)題和請(qǐng)示進(jìn)行解答。

（4）講：結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；②

對(duì)病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)。

（5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)醫(yī)師查房的意見(jiàn)，確

定診斷、明確診療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃；②對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診斷或原有診

斷的更改補(bǔ)充；③對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫(yī)師查房

按照“檢”、“察”、“問(wèn)”、“聽(tīng)”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求:

(1)檢：①對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢杳(即按照體格檢杳的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查);

②根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查相關(guān)相關(guān)計(jì)劃；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的

治療效果。

(2)察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。

一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察合適的合適的內(nèi)容包括：患者生命體征、

自覺(jué)癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變

等。

(3)問(wèn)：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問(wèn)題，①詳細(xì)詢問(wèn)病例病史，不遺漏相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目；

②及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)請(qǐng)示；③詢問(wèn)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)。

(4)聽(tīng)：①認(rèn)真、耐心聽(tīng)取病人講述病史以及診療的意見(jiàn)；②聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療

的指示意見(jiàn)，并提出自己的疑問(wèn)，積極參與雙向提問(wèn)和答辯。

(5)記：從病例入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：

副主任以上醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對(duì)疑難、危重病人至

少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查

房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天(含首次記錄)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記

錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及

時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄。(病歷書(shū)寫(xiě)和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行)。

(六)查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)

1、檢測(cè)方法

采用ABCD級(jí)檢測(cè)法，由各科自行檢測(cè)及院級(jí)檢測(cè)規(guī)范化查房水平。檢測(cè)合適的合適的內(nèi)

容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀(jì)律；③“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”水

平。

2、檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

(1)檢查水平

A：背、查、問(wèn)、講、解五項(xiàng)全能檢查達(dá)標(biāo)。

B：有一項(xiàng)檢查缺少或不充分。

C：缺少兩項(xiàng)檢查或不充分。

D：有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上未檢查或不充分。

(2)“問(wèn)”與“講”水平

A：雙向問(wèn)答六項(xiàng)要求全面到位。

B：六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)缺少或不充分。

C：有2—3項(xiàng)缺少或不充分。

D：4項(xiàng)或4頊以上缺少或不充分。

（3）堅(jiān)持查房頻次和考勤

A：按頻次要求準(zhǔn)時(shí)全勤查房。

B:達(dá)到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時(shí)的情況。

C：根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和要求確定院級(jí)大查房周期，在院級(jí)大查房周期內(nèi)，每月平均

少一次查房。

D：查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。

（4）查房紀(jì)律

A：查房紀(jì)律六項(xiàng)要求全面到位。

B:六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)不到位。

C:有2—3項(xiàng)不到位。

D:4項(xiàng)或4項(xiàng)以上不到位。

住院部三級(jí)醫(yī)師職責(zé)

1.病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)：普通病人24小時(shí)，危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次

病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的

專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療合適的合適的方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、

病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有

醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

2.病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查

房合適的合適的內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治

中的注意事

項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向科主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管埋管控管控標(biāo)準(zhǔn)擬

訂嚴(yán)密

的手術(shù)合適的合適的方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

3.病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理管控管控合適的合適的方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和

操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病

人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房合適的合適的內(nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷

依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則：④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②

明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解

決主要問(wèn)題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)

院外會(huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。決定開(kāi)

展重大手術(shù)，重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查內(nèi)轉(zhuǎn)科、出

院病歷。

疑難病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（-）選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈海劳霾±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會(huì)。

討論率（含會(huì)診）應(yīng)達(dá)出院病人的15%以上。

（二）臨床病例（病理）討論會(huì)可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，

應(yīng)邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能

寫(xiě)出書(shū)面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）臨床病例討論會(huì)由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、

診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人

應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會(huì)，作為出院病例歸檔的最后審杳（送病案

室存檔）。

（二）出院病例討論會(huì)，以科室為單位進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師或

科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病案審查：①記錄合適的合適的內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤，

遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)要求；④確定出院

診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問(wèn)題，應(yīng)取得哪些經(jīng)險(xiǎn)教訓(xùn).

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開(kāi)討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，

提出治療合適的合適的方案。

四、術(shù)前病例討論

般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開(kāi)展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。

討論會(huì)由科士任主持，士治醫(yī)師、于術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出于術(shù)合適的合適的方案、注

意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事放，都要及時(shí)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)

醫(yī)務(wù)部和分管院長(zhǎng)。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部參加。討論會(huì)要有

完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。

會(huì)診制度

為保障醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高和持續(xù)改進(jìn)，維護(hù)患者和醫(yī)院的利益，特制訂會(huì)診制度。

一、會(huì)診注意事項(xiàng)

1.嚴(yán)格掌握會(huì)診的指征。

2.凡會(huì)診都要按規(guī)范填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單；

3.為保證會(huì)診的質(zhì)量，發(fā)出邀請(qǐng)會(huì)診的科室應(yīng)準(zhǔn)備好會(huì)診的相關(guān)資料。

4.科室間或全院會(huì)診時(shí)，被邀會(huì)診科室派出的會(huì)診醫(yī)師，耍具有本專業(yè)主治醫(yī)師或以上

職稱醫(yī)師參加會(huì)診。

5.會(huì)診記錄要納入病歷保存，會(huì)診的診療意見(jiàn)或建議應(yīng)記錄在病程記錄中。

二、會(huì)診的形式

（一）科室內(nèi)會(huì)診

針對(duì)本科的疑難病例、危重病例，由主診醫(yī)師提出全科會(huì)診，報(bào)科主任同意，由科主任

或主任醫(yī)師召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會(huì)診討論0

（二）科室間會(huì)診

1.科室提出會(huì)診時(shí)，須經(jīng)科主任或上級(jí)醫(yī)師同意后方可請(qǐng)求會(huì)診。

2.邀請(qǐng)會(huì)診科室會(huì)診前填寫(xiě)會(huì)診單，提出會(huì)診要求和目的，送交會(huì)診科室。急會(huì)診可

先電話通知，后補(bǔ)寫(xiě)會(huì)診單。

3.會(huì)診醫(yī)師自己難以解決的病癥或與邀請(qǐng)科室在診斷原則上有分歧時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告本

科主任，由會(huì)診科室主任再派高年醫(yī)師前往會(huì)診。

4.會(huì)診時(shí)主管病人的住院醫(yī)師或士治醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，直接聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。

5.原則上會(huì)診醫(yī)師要到邀請(qǐng)會(huì)診科室完成會(huì)診工作，個(gè)別需要特別檢查才能完成會(huì)診工

作的由邀請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)務(wù)人員陪同患者前往檢查地點(diǎn)會(huì)診。

6.非上班時(shí)間科室間急會(huì)診由值班醫(yī)師（是主治醫(yī)師的）或二線班醫(yī)師（值班醫(yī)師為

主治醫(yī)師的）進(jìn)行會(huì)診。

（三）全院會(huì)診

1.提出全院會(huì)診的科室首先組織科內(nèi)進(jìn)行會(huì)診，如需多學(xué)科配合解決的疑難病例，由科

主任提出全院會(huì)診申請(qǐng)，普通的全院會(huì)診，科室需附一份病歷簡(jiǎn)介，說(shuō)明會(huì)診要解決的問(wèn)題、

邀請(qǐng)哪些科室參加、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診地點(diǎn)等。

2.科室提出的普通全院會(huì)診申請(qǐng)，必須在會(huì)診前24小時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。

3.醫(yī)務(wù)部接到科室全院會(huì)診的請(qǐng)求后，通知相關(guān)會(huì)診專家，將病歷簡(jiǎn)介發(fā)到各會(huì)診科

室，并決定會(huì)診日期。

4.全院會(huì)診由醫(yī)務(wù)部主持，主診醫(yī)師報(bào)告病歷。

5.業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部主任應(yīng)參加全院會(huì)診，總結(jié)歸納，統(tǒng)一會(huì)診意見(jiàn)，統(tǒng)一明確診

治合適的合適的方案。

6.重大事故、案件、重大醫(yī)療糾紛的全院會(huì)診，必要時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)或有關(guān)政府

部門(mén)、司法部門(mén)參加。

7.確需進(jìn)行全院急會(huì)診的，科室可不附病歷簡(jiǎn)介資料，但會(huì)診必需的資料要齊全。

8.全院組織的會(huì)診，接到會(huì)診邀請(qǐng)的科室，科主任要安排專家按會(huì)診要求時(shí)間到達(dá)會(huì)診

地點(diǎn)。

（四）院外會(huì)診

見(jiàn)《東莞東華醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診管理管控管控辦法》和《東莞東華醫(yī)院邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診管

理管控管控辦法〉〉。

（五）遠(yuǎn)程會(huì)診

隨著信息通訊的發(fā)展，可開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診，如Internet網(wǎng)上會(huì)診等。

（六）市內(nèi)大會(huì)診

針對(duì)特殊病種、特殊病例者，可進(jìn)行市內(nèi)大會(huì)診。

1.市內(nèi)大會(huì)診由科主任提出，報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)務(wù)部同意，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

2.請(qǐng)求市內(nèi)大會(huì)診的科室應(yīng)提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部審核后

送達(dá)被邀請(qǐng)的市內(nèi)相關(guān)醫(yī)院和科室。

3.市內(nèi)大會(huì)診由業(yè)務(wù)主管院長(zhǎng)主特。

三、會(huì)診方式

根據(jù)患者病情需要，決定會(huì)診方式，邀請(qǐng)會(huì)診科室在發(fā)出會(huì)診單時(shí)應(yīng)注明會(huì)診方式，如：

1.普通會(huì)診：雖屬疑難、少見(jiàn)疾病，病情較緩，涉及本科專業(yè)以外疾病。

2.急會(huì)診：病情突發(fā)變化，或就診時(shí)已較危重，且涉及多學(xué)科病變。

四、會(huì)診時(shí)間：

1.普通會(huì)診：邀請(qǐng)會(huì)診的科室在發(fā)出填寫(xiě)規(guī)范的會(huì)診單上要注明發(fā)出邀請(qǐng)時(shí)間，被邀請(qǐng)

會(huì)診科室接到會(huì)診單后要在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。

2.科室間急會(huì)診：被邀請(qǐng)科室接到急會(huì)診的電話通知后，10分鐘內(nèi)必須到達(dá)會(huì)診科室

進(jìn)行會(huì)診。

3.急診科提出的急會(huì)診：被邀請(qǐng)會(huì)診科室在接到急診科急會(huì)診電話通知后必須在5分

鐘內(nèi)到達(dá)急診科進(jìn)行會(huì)診。

醫(yī)務(wù)部

2005年12月8日

危重病人搶救管理管控管控制度

1.建立健全醫(yī)院各級(jí)搶救組織，并做到思想、組織、技術(shù)、人員、藥品器械、后勤保障

落實(shí)：

2.門(mén)急診危重病人就地?fù)尵龋∏樯苑€(wěn)定并征詢家屬意見(jiàn)后，視具體情況及時(shí)收住ICU

或其他各病區(qū)。

3.各病區(qū)住院病人，住院期間病情惡化致病情危重者，必須及時(shí)告知家屬并填寫(xiě)危重病

人通知單，條件許可者經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)ICU治療。

4.重病人通知單一式三聯(lián)，詳細(xì)與病人家屬說(shuō)明病情并由其家屬簽字確認(rèn)，一聯(lián)交病人

家屬，一聯(lián)病歷存檔，一聯(lián)上報(bào)醫(yī)務(wù)部；

5.患者入住ICU后，值班醫(yī)生及時(shí)填寫(xiě)“重癥監(jiān)護(hù)治療中心（ICU）知情同意書(shū)”，家屬

填寫(xiě)意見(jiàn)并簽字確認(rèn)。

6.醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守工作崗位，做好交接班；

7.嚴(yán)格執(zhí)行各種搶救危重病人的技術(shù)操作規(guī)程；

8.強(qiáng)調(diào)一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標(biāo)記和管理管控管控措施；

9.必須認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄工作；

10.重大搶救必須立即報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)并親臨參加指揮、協(xié)調(diào)；

11.強(qiáng)調(diào)在危重病人搶救過(guò)程中各部門(mén)的支持配合，并制定對(duì)影響搶救工作或造成不良后

果者的懲處制度。

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理管控管控制度

為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院和各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理管控

管控，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理管控管控條例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照有關(guān)資

料，制定本規(guī)范。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技

術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

（一）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

（二）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

（三）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

（四）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師

的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)'也醫(yī)師資格。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)

師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師鹵位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師

資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治

醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治

醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（三）副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主

任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師鹵位工作3年以上者。

（四）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)

展二級(jí)手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。

（I四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主

持新技術(shù)、新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)及科研相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批

準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)。

（八）對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手

術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

（九）任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。

四、手術(shù)權(quán)限

我院作為三級(jí)醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定的情況下，可施行所有級(jí)別

手術(shù)。可申請(qǐng)開(kāi)展各種其他類型的手術(shù)。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。

已施行電腦管理管控管控手術(shù)通知單的醫(yī)院必須規(guī)定相應(yīng)的書(shū)面簽字手續(xù)方式。

（一）常規(guī)手術(shù)

由科主任審批，各級(jí)醫(yī)師根據(jù)其手術(shù)權(quán)限報(bào)批手術(shù)通知單。

（二）資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證

或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手

術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書(shū)或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才

具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院院長(zhǎng)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）高度風(fēng)險(xiǎn)于術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討

論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲

準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單

（四）急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或

預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。

原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上

級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提

下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中

如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。

（五）新技術(shù)、新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填

寫(xiě)《手術(shù)審批單》，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。

2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局審批。必要時(shí)由市

衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。對(duì)重大的涉

及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)。

（六）其他特殊手術(shù)

1、被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的。

2、被手術(shù)者系中央、省保健對(duì)象或東莞市一級(jí)保健對(duì)象的。

3、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

4、已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。

5、本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

6、外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。

7、大器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人提交業(yè)務(wù)

副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（七）外出會(huì)診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)

審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

六、行政管理管控管控

1、各手術(shù)科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)范。

2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，

在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門(mén)批準(zhǔn)后方可

進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。

3、科研相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。

4、超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)衛(wèi)生行

政主管部門(mén)批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資

格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開(kāi)展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；②近二年本科

室醫(yī)療事故爭(zhēng)議、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)；③開(kāi)展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告；

④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有.上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料。

5、對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人的責(zé)

任。

東莞東華醫(yī)院

2004年5月12日

附件：東莞東華醫(yī)院手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

婦科

一級(jí)手術(shù)

1.擴(kuò)宮和刮宮術(shù)

2.輸卯管通氣、通液術(shù)

3.后穹窿穿刺、切開(kāi)術(shù)

4.外陰、宮頸活體組織采取術(shù)

5.外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術(shù)

6.附件切除術(shù)

7.異位妊娠手術(shù)

8.經(jīng)陰道有蒂子宮肌瘤摘除術(shù)

一級(jí)手術(shù)

1.子宮切除術(shù)、子宮及附件切除術(shù)

2.腹腔鏡下附件手術(shù)、一般宮腔鏡手術(shù)

3.經(jīng)腹子宮肌瘤剜出術(shù)

4.闊韌帶肌瘤、囊腫切除術(shù)

5.子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)

6.單純外陰切除術(shù)

7.子宮脫垂懸吊術(shù)或經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)

8.簡(jiǎn)單尿?qū)倚扪a(bǔ)術(shù)

9.百頸息肉摘除術(shù)、宮頸贅生物電切術(shù)

10.宮頸電灼術(shù)、冷凍術(shù)及激光治療術(shù)

11.盆腔膿腫清除引流術(shù)

三級(jí)手術(shù)

1.子宮擴(kuò)大、廣泛、次廣泛切除術(shù)

2.外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)

3.尿痰、糞痰修補(bǔ)術(shù)

4.復(fù)雜卵巢癌、絨癌根治術(shù)

5.外陰陰道成形術(shù)

6.外陰重建術(shù)

7.腹腔鏡下子宮切除術(shù)

四汲手術(shù)

1.盆腔清掃術(shù)

2.聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)

3.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

相關(guān)相關(guān)計(jì)劃生育科

一級(jí)手術(shù)

1.宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)

2.宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)

3.輸卵管通氣、通液術(shù)

4.人工流產(chǎn)吸刮術(shù)

5.腹部輸卵管結(jié)扎術(shù)

6.羊水穿刺術(shù)

7.絨毛采取術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.輸卵管吻合術(shù)

2.輸卵管造口術(shù)

3.輸卵管成形術(shù)

4.人工授精

三級(jí)手術(shù)

1.陰道輸卵管結(jié)扎術(shù)

2.輸卵管子宮內(nèi)移植術(shù)

3.腹腔鏡下取卵術(shù)

4.剖腹取卵+輸卵管配子移植術(shù)

5.腹腔鏡下取卵+輸卵管配子移植術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.吻合血管的自體輸卵管移植術(shù)

2.同種異體輸卵管移植術(shù)

3.卵巢移植術(shù)

4.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

產(chǎn)科

?級(jí)手術(shù)

1.會(huì)陰側(cè)切及會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)

2.會(huì)陰I、n度裂傷修補(bǔ)術(shù)

3.古典式剖宮產(chǎn)術(shù)

4.引產(chǎn)術(shù)

5.胎頭吸引術(shù)

6.臀位助產(chǎn)術(shù)

7.常規(guī)助產(chǎn)

二級(jí)手術(shù)

1.會(huì)陰HI度裂傷修補(bǔ)術(shù)

2.子宮裂傷修補(bǔ)術(shù)

3.子宮翻出復(fù)位術(shù)

4.產(chǎn)鉗術(shù)

5.督位牽引術(shù)

6.人工胎盤(pán)剝離術(shù)

三汲手術(shù)

1.腹膜外剖宮產(chǎn)

2.剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)

3.晚期妊娠子宮破裂手術(shù)

4.毀胎術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.重危手術(shù)

2.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

眼科

一級(jí)手術(shù)

1.眼瞼小手術(shù)

2.瞼內(nèi)翻矯正術(shù)

3.瞼外翻矯正術(shù)

4.眼瞼松弛矯正術(shù)

5.雙重瞼手術(shù)

6.砂眼濾泡壓碎術(shù)、沙眼摩擦術(shù)

7.翼狀微肉切除及結(jié)膜移植術(shù)

8.角膜、結(jié)膜異物摘除術(shù)

9.眼球摘除術(shù)、眼球合適的合適的內(nèi)容剜除術(shù)

10.淚道探通術(shù)及淚囊摘除術(shù)

11.睫狀體冷凝術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.角膜裂傷縫合術(shù)

2.上瞼下垂矯正術(shù)

3.眼瞼退縮矯正術(shù)

4.瞼球粘連矯正

5.淚點(diǎn)成形術(shù)、下淚點(diǎn)外翻矯正術(shù)

6.淚小管淚囊吻合術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)

7.結(jié)膜遮蓋術(shù)

8.結(jié)膜良性病損切除成形術(shù)

9.一般斜視手術(shù)

10.球內(nèi)異物吸出術(shù)

11.板層角膜移植術(shù)

12.白內(nèi)障囊內(nèi)、囊外摘除術(shù)、晶體乳化術(shù)、晶狀體摘出

13.青光眼手術(shù)

14.虹膜切除術(shù)、小梁切除術(shù)、房角切開(kāi)術(shù)

15.簡(jiǎn)單視網(wǎng)膜脫離手術(shù)

三級(jí)手術(shù)

1.光學(xué)角膜移植術(shù)

2.屈光性角膜成形術(shù)

3.屈光性角膜光切術(shù)

4.帶蒂皮瓣、動(dòng)脈島狀皮瓣移植修復(fù)、眼瞼全層缺損再造

5,眼瞼、結(jié)膜惡性腫瘤切除及成形

6.人工晶體植入術(shù)

7.玻璃體、晶狀體切割術(shù)

8.復(fù)雜的眼肌手術(shù)（麻痹性斜視、眼球震顫、眼外肌發(fā)育異常斜視等）

9.特殊類型的網(wǎng)膜脫離手術(shù)（黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、巨大視網(wǎng)膜裂孔視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障及無(wú)晶體

眼的視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離伴脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜缺損伴視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂癥的視網(wǎng)膜脫離

等）

10.視神經(jīng)管減壓術(shù)

11.后極部磁性及球內(nèi)非磁性異物取出

12.眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.眶部巨大腫瘤切除

2.涉及顱底手術(shù)

3.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

耳鼻喉科

一汲手術(shù)

1.腭扁桃體切除、擠切術(shù)

2.咽部膿腫切開(kāi)術(shù)

3.鼻腔、鼻后孔填塞術(shù)

4.常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)

5.鼻甲切除術(shù)

6.聲帶息肉摘除術(shù)

7.鼓膜切開(kāi)術(shù)

8.單純?nèi)橥昏忛_(kāi)術(shù)

9.耳后骨膜下膿腫切開(kāi)術(shù)

10.上傾竇穿刺術(shù)

11.耳前疹管摘除術(shù)

12.簡(jiǎn)單的食道異物取出術(shù)

13.鼻中膈粘膜下矯形術(shù)

14,鼻骨骨折復(fù)位術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.乳突根治術(shù)

2.鼓室成型術(shù)（I型）

3.上頜竇根治術(shù)

4.復(fù)雜的食道異物取出術(shù)

5.外耳道良性腫物切除術(shù)

6.鼻腔切開(kāi)術(shù)

7.副鼻竇開(kāi)窗術(shù)

三級(jí)手術(shù)

1.全耳廓外耳道一期成形術(shù)

2.外耳癌手術(shù)

3.咽鼓管成形術(shù)

4.鼓室成型術(shù)（H?V型）

5.迷路切除術(shù)

6.耳硬化癥手術(shù)

7.聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)

8.中耳惡性腫瘤手術(shù)

9.上頜骨根治切除術(shù)

10.鼻咽部閉鎖及鼾癥手術(shù)

1L喉氣管成形術(shù)

12.鼻成形術(shù)

13.鼻腔及上頜竇腫瘤切除

14.腦脊液鼻疹修補(bǔ)

15.氣管異物取出術(shù)

16.喉部分、全喉切除術(shù)

17.電子耳蝸植入術(shù)

18.鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)

19.耳廓畸形矯正手術(shù)

20.內(nèi)窺鏡下副鼻竇手術(shù)

21.聲帶手術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.喉、咽喉、食管切除與一期重建術(shù)

2.喉全切除后喉再造術(shù)

3.喉全切除后發(fā)音管成形術(shù)

4.蝶鞍腫瘤切除

5.鼻部腦膜腦膨出修補(bǔ)

6.經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)

7.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

口腔外科

一級(jí)手術(shù)

1.拔牙術(shù)

2.舌系帶修整術(shù)

3.口腔頜面間隙膿腫切開(kāi)引流術(shù)

4.頜骨骨髓炎刮治術(shù)

b.口腔頜面部良性小腫物切除術(shù)

6.頜骨囊腫摘除術(shù)

7.牙外傷結(jié)扎固定術(shù)

8.下頜骨單純性骨折頜間固定術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.唇裂修復(fù)術(shù)、腭裂修復(fù)術(shù)

2.唇裂術(shù)后畸形修復(fù)術(shù)

3.口角歪斜矯正術(shù)、唇外翻畸形矯正術(shù)、紅唇缺損重建術(shù)

4.低位埋伏牙拔除術(shù)

5.牙再植術(shù)

6.頜骨、歉骨弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

7.腮腺、頜下腺、舌下腺切除術(shù)

8.上頜竇屢修補(bǔ)術(shù)

9.頜骨良性病變切除或刮除術(shù)

10.顆下關(guān)節(jié)成形術(shù)

11.三叉神經(jīng)末梢支撕脫術(shù)

12.口腔頜面部海綿狀血管瘤切除術(shù)

13.舌部分切除術(shù)

三汲手術(shù)

1.保留面神經(jīng)腮腺瘤切除術(shù)

2.復(fù)雜腭裂修復(fù)術(shù)

3.口腔頜面惡性腫瘤切除與重建術(shù)

4.神經(jīng)吻合、神經(jīng)游離移植手術(shù)

5.上頜骨、下頜骨畸形的手術(shù)矯正

6.頸廓清術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.頜面部復(fù)雜大手術(shù)如頜面、頸聯(lián)合根治術(shù)

2.侵犯顱底腫瘤手術(shù)

3.吻合神經(jīng)血管的肌瓣游離移植手術(shù)

4.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

肝膽外科

一級(jí)手術(shù)

1.簡(jiǎn)單開(kāi)放性膽囊切除、膽囊造口術(shù)

2.簡(jiǎn)單膽總管切開(kāi)探杳及造口術(shù)

3.肝囊腫開(kāi)窗及肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)

4.急性胰腺炎引流手術(shù)及胰腺囊腫外引流術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.較復(fù)雜的開(kāi)放性膽囊切除術(shù)

2.較復(fù)雜的膽總管切開(kāi)探查及造口術(shù)

3.一般膽囊、膽總管一十二指腸、空腸吻合術(shù)

4.肝破裂修補(bǔ)、肝活檢及肝邊緣病灶切除術(shù)

5.邊緣肝切除、肝左外葉切除術(shù)

6.肝囊腫內(nèi)引流、胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)

7.胰尾切除、胰體尾裂傷手術(shù)及胰腺壞死組織清除及引流術(shù)

8.腹腔鏡膽囊切除及肝囊腫開(kāi)窗

9.脾切除術(shù)

10.肝動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈插管、化療盒植入術(shù)

11.Oddi括約肌成形術(shù)

12.經(jīng)皮肝穿膽管造影及引流術(shù)（PTC、PTCD）

13.簡(jiǎn)單門(mén)體斷流術(shù)

三汲手術(shù)

1.半肝切除術(shù)

2.肝門(mén)部肝膽管成形及高位肝膽管空腸吻合術(shù)

3.復(fù)雜或改進(jìn)的膽總管空腸吻合術(shù)

4.膽總管囊腫手術(shù)

5.再次膽道手術(shù)

6.腹腔鏡膽道手術(shù)

7.內(nèi)鏡、X光或超聲引導(dǎo)下膽石、膽道狹窄支架手術(shù)

8.胰十二指腸切除、全胰、胰頭切除術(shù)

9.胰頭部復(fù)雜裂傷及胰十二指腸聯(lián)合傷手術(shù)

10.門(mén)腔靜脈分流及復(fù)雜門(mén)體斷流手術(shù)

11.腹腔鏡下肝邊緣切除及脾切除術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.肝移植受體手術(shù)

2.半肝以上肝切除、肝中葉切除、肝尾狀葉切除

3.活體供肝切取術(shù)

4.胰腺移植術(shù)

5.布一加綜合征手術(shù)

6.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

胃腸外科

一汲手術(shù)

1.i般腹外疝修補(bǔ)術(shù)

2.闌尾切除術(shù)

3.胃十二指腸潰瘍單純修補(bǔ)術(shù)

4.簡(jiǎn)單胃腸道破裂修補(bǔ)及造口術(shù)

5.一般痔、肛疹手術(shù)

6.小腸吻合及其他腹腔、胃腸道簡(jiǎn)單手術(shù)

7.胃鏡、結(jié)腸鏡下活檢術(shù)

一級(jí)手術(shù)

1良性病變的胃、結(jié)腸切除及重建

2.迷走神經(jīng)切斷手術(shù)

3簡(jiǎn)單門(mén)體靜脈斷流術(shù)

4.十二指腸手術(shù)及廣泛小腸切除術(shù)

5復(fù)雜疝修補(bǔ)術(shù)及人工補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)

6.復(fù)雜痔、肛瘦手術(shù)

7彌漫性腹膜炎的剖腹探查術(shù)

8胃腸道瘦修補(bǔ)及造口閉合術(shù)

9簡(jiǎn)單胃腸內(nèi)鏡治療手術(shù)

10一股息肉摘除術(shù)

11熱探頭治療或活檢術(shù)

12一般消化道異物取出術(shù)

13.經(jīng)內(nèi)鏡下激光或微波治療

三級(jí)手術(shù)

1.全胃、全（次全）結(jié)腸切除術(shù)

2.胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)

3.賁門(mén)部手術(shù)

4.肛門(mén)、肛管成形手術(shù)

5.腹部外傷休克狀態(tài)下的探查術(shù)

6.消化道出血休克狀態(tài)下的探查術(shù)

7.腹腔鏡下胃腸穿孔修補(bǔ)及闌尾切除術(shù)

8.復(fù)雜胃腸內(nèi)鏡治療

9.良性病變的一般腹腔鏡胃腸道手術(shù)

10.組織膠或硬化劑治療術(shù)

11.ERCP

12.不行EST的ENBD

13.內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)

14.EMR（內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)）

15.曲張靜脈套扎術(shù)

16.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造瘦術(shù)（FEG）

17.復(fù)雜及高危險(xiǎn)消化道異物取出術(shù)

18.食管、直腸支架置入術(shù)

19.巨大息肉摘除術(shù)

20.內(nèi)鏡下金屬夾的使用

21.心、肺功能和一般狀況差的病人的操作

22.病房高危病人的床旁操作

四汲手術(shù)

1.惡性腫瘤的腹腔鏡胃、結(jié)直腸切除及消化道重建手術(shù)

2.同種異體小腸移植

3.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

4.EST后的支架置入技術(shù)

5.EST及針狀刀乳頭開(kāi)窗術(shù)

6.內(nèi)鏡下膽、胰管內(nèi)機(jī)械碎石術(shù)

7.Oddi氏擴(kuò)約肌測(cè)壓術(shù)

8.超聲內(nèi)鏡下引導(dǎo)的穿刺術(shù)(EUS-guideFNA)

9.胰管梗阻的內(nèi)鏡處理

10.胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療

11.食管探條擴(kuò)張及球囊擴(kuò)張術(shù)

12.膽管良性狹窄帶囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)

甲狀腺外科

一級(jí)手術(shù)

1.甲狀腺腺瘤或囊腫切除

2.甲狀舌管囊腫切除

3.甲狀腺部分切除

4.頸部淋巴管囊腫切除

5.頸部腫塊切除活檢

二級(jí)手術(shù)

1.甲狀腺腺葉切除

2.甲狀腺大部或次全切除

三圾手術(shù)

1.甲狀腺癌根治性切除術(shù)

2.頸淋巴結(jié)清掃

3.甲狀腺全切除術(shù)

4.胸骨后甲狀腺切除

5.甲狀旁腺手術(shù)

四汲手術(shù)

1.腹腔鏡甲狀腺手術(shù)

2.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

乳腺外科

?級(jí)手術(shù)

1.乳腺膿腫引流

2.乳腺活檢

3.乳腺良性腫瘤切除

4.乳腺外傷手術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.乳腺全切除術(shù)

2.乳腺部分切除、腺葉切除術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.乳腺癌根治及改良根治術(shù)

2.乳房成形術(shù)

3.乳房重建術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.乳腺癌擴(kuò)大根治切除術(shù)

2.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

骨關(guān)節(jié)外科

一級(jí)手術(shù)

1.一般清創(chuàng)、肌肉肌腱修補(bǔ)術(shù)

2.四肢骨折手法復(fù)位、石膏外固定術(shù)

3.骨牽引術(shù)

4.肩、肘關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)

5.腱鞘囊腫切除術(shù)

6.關(guān)節(jié)腔切開(kāi)引流術(shù)

7.筋膜間隙綜合征切開(kāi)減壓術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.單處四肢長(zhǎng)管骨骨折切開(kāi)復(fù)位與內(nèi)固定術(shù)

2.開(kāi)放性骨折的處理（單肢體、單處）

3.復(fù)雜的清創(chuàng)、肌腱修復(fù)術(shù)

4.肌腱移位術(shù)、肌腱延長(zhǎng)術(shù)

5.拇（足）外翻矯形術(shù)

6.上肢關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位、關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)

7.急慢性骨髓炎病灶清除術(shù)

8.四肢截肢術(shù)

9.關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位內(nèi)固定

10.關(guān)節(jié)融合術(shù)

三級(jí)手術(shù)

1.多處開(kāi)放性骨折的處理

2.多處四肢長(zhǎng)管骨骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

3.需特殊技術(shù)要求的四肢長(zhǎng)管骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

4.六大關(guān)節(jié)的病灶清除術(shù)

5.股骨頸骨折固定術(shù)

6.骨骼的矯形手術(shù)、骨延長(zhǎng)術(shù)

7.四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術(shù)

8.關(guān)節(jié)鏡功能重建手術(shù)

9.先天性髏脫位手術(shù)

10.關(guān)節(jié)成形術(shù)、半關(guān)節(jié)置換術(shù)

11.曾治療效果不佳重新手術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

2.舐骨腫瘤切除術(shù)

3.影響關(guān)節(jié)功能的近關(guān)節(jié)粉碎性骨折處理

4.人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)

5,骨移植術(shù)，關(guān)節(jié)移植術(shù)，帶血管的骨、肌肉游離移植術(shù)

6.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

脊柱外科

一級(jí)手術(shù)

1.清創(chuàng)等簡(jiǎn)單操作

2.腰椎穿刺術(shù)

3.肌肉、韌帶手術(shù)

二類手術(shù)

1.胸、腰椎后路椎板手術(shù)，不進(jìn)入推管

2.小關(guān)節(jié)手術(shù)

3.脊柱融合術(shù)

4.椎骨植骨術(shù)

三級(jí)手術(shù)

1.進(jìn)入椎管的腰椎后路手術(shù)

2.腰椎前路手術(shù)

3.腰椎間盤(pán)手術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.頸、胸、撕椎的前、后路手術(shù)

2.脊柱內(nèi)固定手術(shù)

3.脊柱腫瘤手術(shù)

4.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

整形外科

一級(jí)手術(shù)

1.皮膚手術(shù)

2.皮下脂肪范圍手術(shù)

3.小的肌肉部位手術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.單純性疤痕攣縮整形植皮術(shù)

2.吸脂術(shù)

3.巨乳縮小術(shù)

4.隆乳術(shù)

5.除皺術(shù)

6.斜頸矯治術(shù)

7.皮膚軟組織擴(kuò)張器植入術(shù)

三級(jí)手術(shù)

1.小兒較復(fù)雜的整形手術(shù)

2.涉及較大范圍的骨骼手術(shù)

3.鼻、耳缺損修好術(shù)

4.鼻、耳畸形矯治術(shù)

5.陰道成形或再造術(shù)

6.乳房成形再造術(shù)

7.各類皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復(fù)術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.顱頜面嚴(yán)重畸形（如距增寬等）矯治術(shù)

2.男性生殖器成形或再造術(shù)

3.全鼻再造術(shù)

4.全耳再造術(shù)

5.變性手術(shù)

6.有學(xué)術(shù)爭(zhēng)議的手術(shù)

7.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

顯微手外科

一級(jí)手術(shù)

1.一般清創(chuàng)術(shù)

2.簡(jiǎn)單植皮術(shù)

3.腱鞘切開(kāi)、松解術(shù)

4.肌腱縫合術(shù)

5.瘢痕松解術(shù)、手部“Z”字改形術(shù)

6.掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶切除術(shù)

7.贅指切除及軟組織病損切除術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.掌、指骨骨折內(nèi)固定

2.指、掌骨病損切除

3.腕、掌、指關(guān)節(jié)融合術(shù)

4.腕骨脫位切開(kāi)復(fù)位

5.關(guān)節(jié)離斷與截指術(shù)

6.周圍神經(jīng)吻合術(shù)，松解術(shù)

7.手指肌腱的晚期修復(fù)

三級(jí)手術(shù)

1.斷指再植術(shù)

2.肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

3.肌腱、神經(jīng)移位術(shù)與移植術(shù)

4.拇指及手指再造術(shù)

5.骨、關(guān)節(jié)瓣移植術(shù)

四汲手術(shù)

1.斷肢、斷掌及復(fù)雜斷指再植術(shù)

2.手、足指轉(zhuǎn)移手術(shù)

3.指關(guān)節(jié)移植、指關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

4.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

神經(jīng)外科

?級(jí)手術(shù)

1.頭皮腫物切除

2.顱骨骨折清創(chuàng)、顱骨腫瘤切除及顱骨缺損修補(bǔ)

3.硬膜外及硬膜下血腫、膿腫清除

4.顆肌下減壓術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.腦清創(chuàng)

2.蛛網(wǎng)膜下血腫、膿腫清除術(shù)

3.腦血腫、腦膿腫清除術(shù)

4.半球腫痛切除

5.小腦腫瘤切除

6.椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)

7.腦積液鼻痿和耳疹修補(bǔ)術(shù)

8.腦膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手術(shù)

三汲手術(shù)

1.重度腦損傷清創(chuàng)

2.三叉神經(jīng)痛手術(shù)

3.幕上腫瘤切除：腦膜瘤，膠質(zhì)瘤

4.幕下腫瘤切除：小腦腫瘤（蚓部半球），四腦室腫瘤，中線部腫瘤

5.顱底腫瘤手術(shù)

6.高血壓性腦出血手術(shù)

7.腦積水手術(shù)

8.鞍區(qū)占位性病變手術(shù)

9.硬腦膜動(dòng)靜脈疹（AVF）手術(shù)

10.顱外、顱內(nèi)動(dòng)脈血管吻合手術(shù)

11.頸段脊髓損傷前路減壓術(shù)

12.介入神經(jīng)放射治療

13.立體定向手術(shù)

14.脊愉空洞癥手術(shù)

15.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)

16.血管內(nèi)介入手術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)

2.腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）手術(shù)

3.海綿竇動(dòng)靜脈疹手術(shù)

4.橋腦小腦角腫瘤手術(shù)

5.斜坡腫瘤手術(shù)

6.腦干腫瘤切除術(shù)

7.高頸段脊髓腫瘤切除術(shù)

8.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

介入手術(shù)

一級(jí)手術(shù)

1.一般動(dòng)靜脈造影術(shù)

2.四肢動(dòng)靜脈溶栓術(shù)

二汲手術(shù)

1.肝動(dòng)脈栓塞

2.支氣管動(dòng)脈栓塞

3.胃左動(dòng)脈栓塞

4.骼內(nèi)動(dòng)脈栓塞

5.脾動(dòng)脈栓塞

6.腸系膜動(dòng)脈栓塞

7.子宮動(dòng)脈栓塞

8.腎動(dòng)脈栓塞

9.腎上腺動(dòng)脈栓塞

10,動(dòng)靜脈內(nèi)溶栓

11.下腔靜脈濾器放置

12.冠狀動(dòng)脈造影

13.脊髓動(dòng)脈造影

三級(jí)手術(shù)

1.頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈支架術(shù)

2.肺動(dòng)脈栓塞溶栓、消融術(shù)

3.腎動(dòng)脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

4.四肢大動(dòng)脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)肝內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)

6.甲狀腺動(dòng)脈栓塞術(shù)

7.胃食管靜脈栓塞

四級(jí)手術(shù)

1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞

2.顱內(nèi)動(dòng)靜脈摟栓塞

3.脊髓血管畸形栓塞

4.冠狀動(dòng)脈成形或支架術(shù)

5.房室間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉堵塞術(shù)

6心臟瓣膜擴(kuò)張術(shù)

7主動(dòng)脈支架術(shù)

8.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

泌尿外科

一級(jí)手術(shù)

1.包皮手術(shù)及鞘膜切除術(shù)

2.陰囊切除術(shù)，睪丸、附睪切除術(shù)

3.膀胱切開(kāi)取石、膀胱造口術(shù)

4.輸精管結(jié)扎術(shù)

5.精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)

6.前部尿道狹窄切開(kāi)術(shù)

7.尿道擴(kuò)張術(shù)

8.尿道外口手術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.陰莖部分切除術(shù)、陰莖全切除及陰莖癌根治術(shù)

2.睪丸牽引固定術(shù)

3.尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)、尿道吻合及成形術(shù)

4.腎切除術(shù)

5.腎裂傷修補(bǔ)術(shù)

6.腎上腺無(wú)功能性腫物切除術(shù)

7.前列腺切除術(shù)

8.膀胱部分切除術(shù)

9.輸尿管或腎孟切開(kāi)取石術(shù)

10.腎、輸尿管、膀胱外傷手術(shù)

11.尿道修補(bǔ)術(shù)、尿道下裂成形手術(shù)

12.腎或腎盂造口術(shù)、腎盂輸尿管連接部梗阻的手術(shù)

13.腎臟下垂固定術(shù)

14.腎囊腫去頂術(shù)

15.輸精管吻合術(shù)

16.輸尿管鏡檢查術(shù)

17.體外震波碎石

三級(jí)手術(shù)

1.腎臟部分切除術(shù)

2.根治性腎切除術(shù)

3.腎血管性高血壓手術(shù)治療

4.腎盂癌的腎、輸尿管全切術(shù)

5.先天性輸尿管畸形的手術(shù)治療

6.腎積水整形術(shù)

7.單純性及根治性膀胱全切術(shù)，腸代膀胱術(shù)

8.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

9.膀胱頸楔形切除術(shù)、膀胱頸Y-V成形術(shù)

10.陰莖假體植入術(shù)

11.動(dòng)、靜脈性陽(yáng)萎及陜莖異常勃起的手術(shù)治療

12.一般腹腔鏡腎臟手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.腎移植術(shù)

2.同種異體仔上腺移植術(shù)

3.腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)

4.腎上腺嗜銘細(xì)胞瘤摘除術(shù)

5.復(fù)雜的腹腔鏡腎臟手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

6.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

普胸外科

一汲手術(shù)

1.胸腔開(kāi)放及閉式引流術(shù)

2.膿胸引流術(shù)、縱隔引流術(shù)

3.胸壁病損切除手術(shù)

4.胸膜病損切除

5.肋骨、胸骨骨折的牽引及內(nèi)固定術(shù)

6.氣管切開(kāi)術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.胸廓改型術(shù)

2.肺楔形及局部切除術(shù)

3.食管下段癌切除術(shù)

4.膈疝及食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)

5.胸腺手術(shù)

6.肺臟胸膜切除術(shù)

7.胸腔鏡輔助手術(shù)

三級(jí)手術(shù)

1.全肺切除、肺葉及肺段切除術(shù)

2.全胸膜肺切除術(shù)

3.氣管隆突切除重建術(shù)

4.中、高位食管癌根治術(shù)

5.縱隔腫瘤切除術(shù)

6.復(fù)雜胸腔鏡手術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.肺移植術(shù)

2.心肺聯(lián)合移植

3.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

心臟外科

一級(jí)手術(shù)

1.心包穿刺術(shù)

2.心包切開(kāi)引流術(shù)、心包部分切除術(shù)

3.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.心臟瓣膜閉式擴(kuò)張術(shù)

2.心包剝脫術(shù)

3.房間隔缺損、室間隔缺損、房室隔缺損修復(fù)術(shù)

一：級(jí)手術(shù)

1.動(dòng)脈瓣膜直視下成形手術(shù)

2.瓣膜置換術(shù)

3.三聯(lián)癥、四聯(lián)癥等先天性心臟病手術(shù)

4.主一肺動(dòng)脈間隔缺損的修發(fā)手術(shù)

5.完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位矯正手術(shù)

6.簡(jiǎn)單的嬰幼兒心臟手術(shù)

四汲手術(shù)

1.胸內(nèi)大血管損傷修復(fù)

2.主動(dòng)脈瘤切除術(shù)

3.矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并心內(nèi)畸形的矯正術(shù)

4.心臟多瓣膜置換及成形術(shù)

7.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

8.較女雜的新生兒,嬰幼兒心臟手術(shù)

9.有嚴(yán)重合并癥的心臟手術(shù)

10.心臟移植、心肺移植、人造心臟植入

11.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

血管外科

一級(jí)手術(shù)

1.動(dòng)、靜脈插管術(shù)

2.血管縫合術(shù)

3.淺表靜脈手術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.外周動(dòng)、靜脈取栓術(shù)

2.血管吻合術(shù)

3.外周較小動(dòng)、靜脈瘤切除

4.簡(jiǎn)單靜脈段移植術(shù)

5.大隱靜脈及股淺靜脈瓣膜環(huán)縮術(shù)

6.大隱靜脈腔內(nèi)激光治療、旋切術(shù)

7.股深靜脈瓣膜成形術(shù)

三級(jí)手術(shù)

1.動(dòng)脈大隙靜脈架橋術(shù)

2.動(dòng)脈人工血管架橋術(shù)

3.較大動(dòng)脈動(dòng)脈瘤切除

4.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

5.頸部動(dòng)脈瘤手術(shù)

6.一般下腔靜脈手術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.胸主動(dòng)脈瘤及腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)

2.復(fù)雜下腔靜脈手術(shù)

3.血管鏡手術(shù)

4.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

介入手術(shù)

一級(jí)手術(shù)

1.一般動(dòng)靜脈造影術(shù)

2.四肢動(dòng)靜脈溶栓術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.開(kāi)動(dòng)脈栓塞

2.支氣管動(dòng)脈栓塞

3.胃左動(dòng)脈栓塞

4.慌內(nèi)動(dòng)脈栓塞

5.脾動(dòng)脈栓塞

6.腸系膜動(dòng)脈栓塞

7.子宮動(dòng)脈栓塞

8.腎動(dòng)脈栓塞

9.腎上腺動(dòng)脈栓塞

10.動(dòng)靜脈內(nèi)溶栓

11.下腔靜脈漉器放置

12.冠狀動(dòng)脈造影

13.脊儲(chǔ)動(dòng)脈造影

三級(jí)手術(shù)

1.頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈支架術(shù)

2.肺動(dòng)脈栓塞溶栓、消融術(shù)

3.胃動(dòng)脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

4.四肢大動(dòng)脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)肝內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)

6.甲狀腺動(dòng)脈栓塞術(shù)

7.胃食管靜脈栓塞

四級(jí)手術(shù)

1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞

2.顱內(nèi)動(dòng)靜脈摟栓塞

3.脊髓血管畸形栓塞

4.冠狀動(dòng)脈成形或支架術(shù)

5.房室間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉堵塞術(shù)

6心臟瓣膜擴(kuò)張術(shù)

7主動(dòng)脈支架術(shù)

8.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目手術(shù)

術(shù)前討論制度

一、根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，二級(jí)以上擇期手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論并書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論

記錄。

二、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行全院術(shù)前討論。

三、凡為患者實(shí)施手術(shù)治療均需進(jìn)行術(shù)前討論，術(shù)前討論合適的合適的內(nèi)容應(yīng)包括:診斷、

術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能已現(xiàn)的意外情況、應(yīng)急措施、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、應(yīng)對(duì)措施

和術(shù)后的護(hù)理要求等，應(yīng)詳盡討論，認(rèn)真記錄，確保手術(shù)安全。

四、科室進(jìn)行的術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)

任護(hù)士必須參加。全院進(jìn)行的術(shù)前討論由醫(yī)務(wù)部主持，邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加術(shù)前討論，特

殊情況下請(qǐng)主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持術(shù)前討論，必要時(shí)可請(qǐng)病人家屬及單位有關(guān)人員參加術(shù)前討論。

五、術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗(yàn)、造

影、X光片、CT片、心電圖等。有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療合

適的合適的方案。

六、術(shù)前討論合適的合適的內(nèi)容及術(shù)前討論記錄合適的合適的內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；

手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措

施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手

術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情

況。

七、手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，

充分掌握病情，確保手術(shù)順利完成。

八、履行術(shù)前知情告知義務(wù)，做好術(shù)前心理疏導(dǎo)工作，經(jīng)患者或家屬或病人單位簽署手

術(shù)同意書(shū)后，方可進(jìn)行手術(shù)。

九、除一般膿腫切開(kāi)引流、門(mén)診小手術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)及相似以上類別手術(shù)和因緊急情況

需搶救病人生命而施行的緊急手術(shù)外，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前小結(jié)。緊急情況需搶救病人生命而施行的

緊急手術(shù)結(jié)束后應(yīng)補(bǔ)充術(shù)前小結(jié)記錄。

十、術(shù)前討論時(shí)各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解。術(shù)前討論主持人或科主任

最后根據(jù)討論意見(jiàn)決定是否進(jìn)行手術(shù)并制定完善的手術(shù)治療合適的合適的方案，各級(jí)醫(yī)師必

須遵守、執(zhí)行科主任制定的診療合適的合適的方案。

十一、術(shù)前討論后次定進(jìn)行于術(shù)的術(shù)前1天，由各病區(qū)土管醫(yī)師填寫(xiě)于術(shù)通知單由科主

任審核、簽名后送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

本制度自公布之日起執(zhí)行。

醫(yī)務(wù)部

2006年3月12日

死亡病例討論制度

為規(guī)范我院死亡病例討論和提高醫(yī)療質(zhì)量，在各科死亡病例討論的基礎(chǔ)上，我院死亡病

例討論專家組對(duì)在我院就診死亡的病例進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督、檢查，為確保死亡病例的討論質(zhì)量，

暫行規(guī)定如下：

一、患者死亡后一周內(nèi)必須進(jìn)行科室討論，并做出客觀死亡結(jié)論。

二、科室死亡病例討論后，病窠室按收繳日期收繳死亡病歷。

三、病案室于每月第二周將收繳前一個(gè)月的所有死亡病歷交質(zhì)控辦公室。

四、質(zhì)控辦公室將收繳死亡病歷預(yù)審查后，交各位專家進(jìn)行初步分析，寫(xiě)出初步分析報(bào)

告。

五、分析報(bào)告合適的合適的內(nèi)容：

（1）科室死亡病例討論是否實(shí)事求是：

（2）死亡病例中存在的問(wèn)題；

（3）死亡病例中存在的問(wèn)題能否通過(guò)努力得到解決；

（4）有轉(zhuǎn)ICU治療指征但未轉(zhuǎn)ICU的原因及責(zé)任；

（5）科室及主管醫(yī)生應(yīng)該吸取的教訓(xùn)和總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)。

六、召開(kāi)專家會(huì)議，質(zhì)控辦總結(jié)、寫(xiě)出死亡病例討論結(jié)果并反饋相關(guān)科室。

醫(yī)務(wù)部

2005年8月8日

分級(jí)護(hù)理制度

醫(yī)生根據(jù)病人病情開(kāi)具護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑。級(jí)別分為護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并做出標(biāo)記

（一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為藍(lán)色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。

（1）特級(jí)護(hù)理

1）適用對(duì)象：病情危重，需隨時(shí)觀察的病人；需絕對(duì)臥床休息的病人。

2）護(hù)理合適的合適的內(nèi)容：

①安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。

②制定護(hù)理相關(guān)相關(guān)計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫(xiě)危重患者護(hù)理

記錄。

③備好急救所需藥品和用物。

④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

（2）一級(jí)護(hù)理

1）適用對(duì)象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理。

2）護(hù)理合適的合適的內(nèi)容：

①嚴(yán)密觀察病情變化。一般每15?30min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、

呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

②嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)護(hù)理記錄。

③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

（3）二級(jí)護(hù)理

1）適用對(duì)象：病人病情較重，部分生活不能自理。

2）護(hù)理合適的合適的內(nèi)容：

①1?2h巡視病人一次，觀察病情。

②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

（4）三級(jí)護(hù)理

1）適用對(duì)象：病人病情較輕，生活能基本自理。

2）護(hù)理合適的合適的內(nèi)容：

①每班巡視病人，觀察病情。

②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

查對(duì)制度

（1）醫(yī)囑查對(duì)制度

1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。

2）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫(xiě)明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名。

3）臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無(wú)誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。

4）搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者須大聲第述一遍,然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要

補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名。安甑留于搶救后再次核對(duì)。

5）對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須詢問(wèn)清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

（2）服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)二三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前

查；注射、處置后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安甑、注射液瓶有無(wú)裂痕；密封鋁蓋

有無(wú)松動(dòng)；輸液袋有無(wú)漏水；藥液有無(wú)渾濁和絮狀物。過(guò)期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要

求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。

4）易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)

麻醉藥品、第一類精神藥品管理管控管控規(guī)定》。護(hù)士要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后安瓶及時(shí)交回藥

房；給多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。同時(shí)，護(hù)理部要根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)，規(guī)范及健全皮

試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽