護理記錄單持續改進項目報告PDCA（PDCA循環）Plan

處理Action實施

Do

檢查CheckPDCA小組成員本次活動期限:2016年08月01日至2016年11月10日小組成員:王平李月李騰王新琪穆文芹龐靜娣鄭梅精細化護理工作流程幫助提高病區滿意度保證護理質量安全幫助病人康復提高護士臨床工作能力水平主題降低護理記錄單書寫不規范率提高護士臨床工作能力水平幫助病人康復提高護士臨床工作能力水平P階段（）一、主題：降低護理記錄單書寫不規范率

衡量指標：護理記錄單書寫規范率＝二、現狀調查調查時間：

調查地點：27病區病房方法：數據收集

護理記錄單書寫規范份數調查總份數*100%現況調查共檢查364份護理記錄單，其中合格份數295份，不合格份數為69例，所以護理記錄單書寫不規范率為69/364*100%=18.96%合格率為81.04%備注：護理質量指標護理文件書寫規范率應達90%以上查檢原始資料現況調查調查時間：目標設定目標值=現況值＋改善值

=現狀值-（現狀值×改善重點×圈能力）

=18.96%-（18.96%×72.46%×77.14%）≈8.36%備注：本小組圈能力通過1/3/5打分計算：圈能力=3.86/5*100%下降10.6%人為什么護理記錄單書寫規范率低料環法主動觀察意識弱工作能力低責任心不強紙質材料容易損壞重抄率大容易涂改小兒病情變化快工作繁忙年輕護士多形式單一持續性差專科書寫規范未細化要求培訓效果差原因分析專科知識儲備少工作經歷少小兒依從性差不關心病人病情思想不重視未合理利用時間工作習慣差無動態觀察未及時評價有依賴心理學習能力低病種復雜工作量大書寫不規范表達不清不主動學習不上進真因驗證時間：調查地點：27病區病房護理記錄單書寫不合格查真因驗證檢表

日期

項目1.責任心不強2.專科知識儲備少3.工作習慣差4.培訓效果差5.專科書寫規范為未細化要求

檢查者簽名備注是“√”，否“×”真因驗證備注：查檢護理記錄單70份，其中不合格份數20份，累計不合格原因26例次。項目例數百分比責任心不強1038.46%專科知識儲備少869.23%工作習慣差588.46%培訓效果差296.15%專科書寫規范未細化要求1100.00%whatwhyhowwhowhenwhere主題要因對策擬定負責人開始實施日期地點提高護理記錄單書寫規范率護士責任心不強1.切實落實責任制，提高護士責任意識王平、鄭梅2015.09.10病房專科知識儲備少工作習慣差2、加強專業學習，提高臨床工作能力李騰、龐景娣2015.09.10病房3、評估記錄標準化李月、穆文琴2015.09.10病房對策擬定D階段（）對策一：落實責任制，提高護士責任意識1.對護士進行教育督導，個別采取一對一教育，增強其責任心2.早會對患兒病情進行提問考核，以提高護士責任意識3.對護士進行培訓考核，并加大獎懲，提高積極性。4.科室進行集體培訓學習，互相交流，增強責任意識。D階段（）對策二：加強專科工作學習提高臨床工作能力1.考核護士專科知識，形式多樣化，采取口頭、書面、問卷等多種形式。2.專科培訓次數相應增加，對未通過考核人員加強培訓

3.給予相應加獎勵懲罰，提高積極性

4、對于學習能力較差的護士，采用大帶小優扶弱，互助方法，幫助其提高專科知識。D階段（）對策三：書寫評估標準化，養成良好工作習慣

1、制定符合本專科護理記錄單書寫的統一標準格式。如肺炎、腸炎、手足口等。2、護理記錄單記錄體現及時、準確、客觀（記你所做，做你所寫）3、對于特殊疾病（如ITP、過敏性紫癜、貧血等）患兒需要持續評估評價的相關內容做好交接班。4、指導護士合理分配工作時間、工作任務。5、制定專科宣教時間為每天下午半小時，將宣教內容記于護理記錄單。C階段（）共檢查份209份護理記錄單，其中合格份數187份，不合格份數為22例，所以護理記錄單書寫不規范率為22/209*100%=10.53%

規范率為187/209*100%=89.47%檢查改善不明顯，未達標護理部質量檢查本科室，部分問題未改善討論分析繼續持續改進2周時間（）為什么持續改進沒有效果？1、科室質控文件小組檢查不到位，沒有實事求是。2、現況調查忽略字跡潦草這一問題。3、護理記錄未充分體現所做內容。4、部分護士對所出現問題整改態度不積極，忽略其法律重要性。對策四（增加）1、對字跡不清相關人員給予告知，要求其書寫內容他人易于辨認，簽名清楚。2、不定時抽查，一經發現字跡潦草者，該份護理記錄一律重寫。3、發現反復字跡不清者（＞3次），給予扣績效。4、組長對相關護士給予重點關注并重點檢查其護理文件書寫情況。對策一、二、三持續有效對策一對策二對策三C階段效果確認共檢查份68份護理記錄單，其中合格份數63份，不合格份數為5例，所以護理記錄單書寫不規范率為5/68*100%=7.4%

規范率為63/68*100%=92.6%改善前后對比C階段效果確認目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）X100%

=（7.4-19）/(9.4-19）X100%

=11.6/9.6X100%

=120%

進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（19-7.4）/19×100%=61%A階段形成規范重新修訂的本專科疾病護理常