HYPERLINK安徽省質量技術監督局發布I本標準按照GB/T1.1-2009給出的規則起草。本標準由安徽省民政廳提出。本標準由安徽省服務業標準化技術委員會歸口。本標準主起草單位：安徽省民政廳、寧國市社會福利院、安徽省質量和標準化研究院。本標準起草人：吳旭軍、陳超英、張振粵、王琛、張文秋、鄭志芳、伍愛華、聶德玉、袁媛、李芳。1養老機構休養人員入住評估規范本標準規定了養老機構休養人員入住評估規范的術語和定義、基本要求、評估分類、評估程序及內容、評估結果使用等。本標準適用于安徽省養老機構休養人員入住評估規范，其他部門的休養人員入住評估規范可參照執2規范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。MZ/T039-2013老年人能力評估3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。送養人Guardian與機構簽訂休養人員《試入住協議》和正式《入住協議書》的人。評估員Evaluator經養老服務行業管理部門培訓并獲得相關機構資格認定，可從事老人健康評估服務的專業服務人3.3試入住期TrialStay休養人員入住養老機構至簽訂正式《入住協議書》的時間段。4基本要求4.1評估小組應成立評估小組，小組成員應由以下人員組成：管理人員、社會工作者、醫護工作者、養老護理員。4.2人員要求24.2.1應遵守職業道德，保證評估資料的真實、有效和可靠。4.2.2應遵循規定的程序和規范，評估結果應由信息提供者和評估小組成員簽字。4.3場所要求4.3.1應設立評估服務的專門場所。4.3.2評估環境應安靜、整潔、光線明亮、空氣清新、溫度適宜。4.3.3應配備相應的設施設備，至少有3把椅子和1張診桌、4-5個臺階，以供評估使用。臺階的踏步寬度不小于0.30m。4.4評估要求4.4.1評估前應表明自己的身份，態度和藹，使用禮貌用語。4.4.2評估時應向休養人員和送養人解釋評估的目的和要求，并取得休養人員或送養人的同意。4.4.3評估可分階段、分次進行。4.4.4評估資料由評估小組確認，并建立個人檔案。5評估分類養老機構休養人員評估應包括以下幾個方面：——首次評估——例行評估——即時評估6評估程序及內容6.1首次評估6.1.1對入住休養人員基本情況進行評估：了解入住休養人員的身份證信息、基本身體情況、生活習俗、家庭成員基本情況、經濟狀況及入住意向。6.1.2對入住休養人員的身體狀況進行評估。(見資料性附錄A)6.1.3對送養人基本情況進行了解。(見資料性附錄B)6.1.4根據綜合評估結果為休養人員擬定護理級別及適宜的區域，安排休養人員進入試入住期。6.2例行評估交流使用，請勿傳播或其他用途6.2.1對入住休養人員能力進行評估，可參照MZ/T039-2013老年人能力評估(見資料性附錄C)。6.2.2回顧和總結休養人員試入住期生活能力情況。6.2.3評估結束后應在個人檔案中做階段小結。6.3即時評估6.3.1在休養人員身體狀況發生變化或出現危急狀況時，應首先回顧其既往評估情況。6.3.2應對目前出現的問題采取處理措施和下一步照顧計劃。6.3.3評估結果記錄在個人檔案中。7評估結果運用34(資料性附錄)養老機構休養人員首次評估表姓名：性別：出生日期：房/床號：入住方式：□步行□扶行□輪椅□平車膳食情況：□普食□軟食□半流質流質禁食進食情況：口自食口協助□喂食大便情況：口正常□便秘□偶爾失禁口完全失禁小便情況：□正常□前列腺癥狀□偶爾失禁口完全失禁行動情況：□正常□助行架□輪椅臥床(自行翻身/不能自行翻身)睡眠情況：□正常□失眠□易醒□借助藥物皮膚情況：□正常□過敏□褥瘡□換藥精神狀況：□良好□一般□欠佳情緒狀況：□正常□失憶□抑郁□幻覺語言能力：□清楚口含糊□無反應聽力能力：口正常□弱聽□失聰視力能力：□正常□弱視□失明洗澡情況：□自理口需要幫助□完全依賴有無跌倒記錄：□有過口經常□無信息提供者簽名：評估小組意見：護理班組意見：管理部門意見：5性別出生年月身份證號碼文化程度□文盲□小學□初中口高中□大專以上家庭主要成員月綜合收入4、當其親屬在機構出現身體變化或思想情緒發生波動時，是否能及時到達本機構□是口否HYPERLINK6老人姓名評估編號評估原因1第一次評估2常規評估3狀況變化后重新評估4其他□信息提供者老人性別1男2女□出生日期□口[□年□口月□口日身份證號社保卡號聯系人姓名民族宗教信仰0無1有□文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學專科及以上6不詳□人員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業人員□婚姻狀況醫療費用1城鎮職工基本醫療保險2城鎮居民基本□/口/口居住狀況1獨居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6與其他親屬居住7與非親屬關系的人居住經濟來源1退休金/養老金，12子女補貼，3親友資助4其他補貼□/□/口/口疾病診斷精神疾病0無精神分裂癥2雙相情感障礙3偏執性精神障礙4分裂情感性障礙5癲癇所致精神障礙6精神發育遲滯伴發精神障礙□近30天內意外跌倒0無1發生過1次2發生過2次3發生過3次及以上走失0無1發生過1次2發生過2次3發生過3次及以上□噎食0無1發生過1次2發生過2次3發生過3次及以上□自殺0無1發生過1次2發生過2次3發生過3次及以上□7C.2.1進食：嚼、吞咽等過程□分10分，可獨立進食(在合理的時間內獨立進食準備好的食物)5分，需部分幫助(進食過程中需要一定幫助，如協助把持餐具)0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置胃管□分5分，準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助C.2.3修飾：頭、刮臉等□分5分，可自己獨立完成0分，需他人幫助C.2.4穿衣：□分10分，可獨立完成拉拉鏈)大便控制□分10分，可控制大便5分，偶爾失控(每周<1次),或需要他人提示小便控制□分10分，可控制小便5分，偶爾失控(每天<1次，但每周>1次),或需要他人提示0分，完全失控，或留置導尿管C.2.7如廁：衣褲、沖水□分10分，可獨立完成□分15分，可獨立完成10分，需部分幫助(需他人攙扶或使用拐杖)5分，需極大幫助(較大程度上依賴他人攙扶和幫助)分15分，可獨立在平地上行走45m上下樓梯□分10分，可獨立上下樓梯(連續上下10-15個臺階)5分，需部分幫助(需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等)日常生活活動總分□分分級：□級1輕度受損：總分61-99分2中度受損：總分41-60分3重度受損：總分≤40分8“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”國旗(1)畫鐘測驗：“請在這兒畫一個圓形時鐘，在時鐘上標出10點45分”答：(不必按順序)□分0分，畫鐘正確(畫出一個閉鎖圓，指針位置準詞1分，畫鐘錯誤(畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確),或只回憶出0-1個詞2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆攻擊行為□分0分，無身體攻擊行為(如打/踢/推/咬/抓/摔東西)和語言攻擊行為(如罵人、語言威脅、尖叫)1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為□分1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動2分，有自殺念頭或自殺行為□分僅分級：口級0.能力完好：總分為0.分2中度受損：總分2-3分3重度受損：總分4-6分9意識水平□分0分，神志清醒，對周圍環境警覺2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強評估)C.4.2視力：應在佩戴眼鏡的情況下評估□分1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動C.4.3聽力：若平時佩戴助聽器，應在佩戴助聽器的情況下評估口分0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環靜或大聲說話才能聽到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見包括非語言溝通口分3分，不能表達需要或理解他人的話分級：口級0能力完好：1輕度受損：——意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2,或溝通評為1。g.Cn——意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3,或溝通評為2;或嗜睡，視力3重度受損：——意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4,或溝通評為生活能力□分0分，除個人生活自理外(如飲食、洗漱、穿戴、二便),能料理家務(如1分，除個人生活自理外，能做家務，但欠好，家庭事務安排欠條理2分，個人生活能自理；只有在他人幫助下3分，個人基本生活事務能自理(如飲食、二便),在督促下可洗漱4分，個人基本生活事務(如飲食、二便)需要部分工作能力□分0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘時間/空間定向□分0分，時間觀念(年、月、日、時)清楚；可往于近街，知道現住地的名稱和方位，但不知回家路線4分，無時間觀念；不能單獨外出人物定向□分意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關系，不辨輩分3分，只認識常同住的親人，可稱呼子女或孫子女，可辨熟人和生人社會交往能力□分+0分，參與社會，在社會環境有一定的適應能力，待人接物恰當2分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待易上當受騙3分，勉強可與人交往，談吐內容不清楚，表情不恰當□分分級：口級1輕度受損：總分3-7分2中度受損：總分8-13分3重度受損：總分14-20分一級指標分級日常生活活動：□精神狀態：□感知覺與溝通：□社會參與：□老年人能力等級標準——日常生活活動分級為0,但精神狀態、感知覺與溝通中至2,或社會參與的分級為2;——或日常生活活動分級為1,精神狀態、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項的分級為0或1。——日常生活活動分級為1,但精神狀態、感知覺與溝通、社有一項為3;的分級為1或2。3重度失能——日常生活活動的分級為3;——或日常生活