保留自主呼吸非插管全麻在胸科手術麻醉中的應用綜述最早于2004年，Pompeo等就胸段硬膜外麻醉下行胸腔鏡手術可行性及效果進行了報道，結果證實胸段硬膜外麻醉下保留自主呼吸用于VATS中是安全可行的ADDINNE.Ref.{1C17B9AF-3692-46F3-A727-76FF1507B5EE}[28]。隨后，國內外眾多學者開始致力于探索非插管麻醉用于VATS中的可行性及效果。早期臺灣學者報道了在非插管麻醉胸腔鏡手術中積累的豐富經驗，證明非插管式VATS在技術上具有可行性，且具有一定的安全性，在治療肺部疾病時，它可以成為一種有效替代雙腔氣管插管全麻的麻醉方法ADDINNE.Ref.{BD0894FF-3A44-4D66-B7B9-0263303F4B40}[29]。在手術類型方面，Ambrogi等證實當采用喉罩保留自主呼吸麻醉時，進行胸腔鏡肺楔形切除術具有一定安全性，且相較清醒硬膜外麻醉沒有咳嗽、疼痛或驚恐狀況發作ADDINNE.Ref.{DCB59B2C-203E-4AFC-BFFA-0C45F9494CD6}[30]。隨后，Liu等證實了保留自主呼吸非插管麻醉用于肺癌根治術的可行性及安全性ADDINNE.Ref.{2276330A-7580-4E38-AC4A-E6BFD35D07BD}[31]。Liang等將非插管式麻醉用于氣管/隆突重建這類復雜的氣道手術，認為在篩選患者的基礎上，保留自主呼吸非插管式麻醉是一種可替代雙腔氣管插管全麻的方法ADDINNE.Ref.{777813BF-F8AF-4168-9546-9DD1AF2C305D}[32]。在麻醉方式選擇方面，胸段硬膜外阻滯聯合靜脈鎮靜鎮痛是早期保留自主呼吸非氣管插管麻醉的主要方式，隨著區域阻滯技術的發展，逐漸發展了胸椎旁神經阻滯、肋間神經阻滯等技術。付凱文等研究發現保留自主呼吸喉罩全麻復合超聲引導下胸椎旁神經阻滯可安全用于胸腔鏡肺大皰切除術，且可加快患者術后康復ADDINNE.Ref.{4BF22BF3-DDA4-4BAA-B608-06F8C999FD2D}[3]。雖然，胸椎旁神經阻滯僅阻滯手術側軀體，對機體影響小，但是其氣胸發生率較高。Huang等研究發現，采用肋間神經阻滯或胸段硬膜外阻滯聯合靜脈鎮靜鎮痛在保留自主呼吸非插管麻醉胸腔鏡肺葉切除術中是安全可行的ADDINNE.Ref.{8CBFDF18-9B7A-45C6-9B80-276B83A292CB}[33]。在眾多麻醉選擇中，胸段硬膜外阻滯鎮痛完善，也是最為成熟可靠的一種技術，因此，胸段硬膜外阻滯聯合靜脈鎮靜鎮痛在保留自主呼吸非插管胸腔鏡手術中應用最為廣泛。何建行等在T7-8或T8-9脊髓節段進行胸段硬膜外阻滯，硬膜外腔給予0.5%的羅哌卡因6ml，使麻醉平面達到T2-T10之間，術中采用喉罩或者面罩進行通氣，同時采用瑞芬太尼和丙泊酚輔助靜脈麻醉，完成了胸腔鏡肺大皰切除、肺楔形切除術及肺葉切除術ADDINNE.Ref.{06BBA656-E0FE-4BDB-A72F-2DD0869778DB}[34]。非插管VATS中，維持適宜的自主呼吸功能至關重要。在氣道管理方面，可以選擇面罩通氣、喉罩通氣以及經鼻高流量氧療。在早期的文獻報道中ADDINNE.Ref.{4CDBEDB8-C9AA-464F-88FD-BF851C78D687}[35]，面罩通氣可以使血氧飽和度保持在90%以上，雖然與插管組對比，面罩通氣組在最低脈搏血氧飽和度（SaturationofPulseOximetr，SpO2）最高呼氣末二氧化碳分壓（EndtidalCO2PartialPressure，ETCO2）無顯著差異，但是術中低氧血癥仍是令人擔憂的問題。2012年，AmbrogiADDINNE.Ref.{73F26872-4136-4D5F-87B8-6417C5A671CC}[36]首次報道了保留自主呼吸喉罩全麻下行VATS的初步經驗。隨后又報道了保留自主呼吸喉罩全麻用于胸腔鏡肺結節切除術中的安全性及有效性ADDINNE.Ref.{DB49D727-E798-493B-8738-B18653CD6CA3}[30]，其優點在于術中可以使用吸入麻醉劑進行維持，更重要的是增加了氣道控制的安全性，必要時可以行正壓通氣。除此之外，Wang等發現經鼻高流量氧療有效的增加了保留自主呼吸非插管麻醉單肺呼吸期間和麻醉后的氧儲備，但是，對于CO2潴留，沒有明顯益處，作者認為在保留自主呼吸非插管VATS中加入經鼻高流量氧療，會更安全ADDINNE.Ref.{6CF9AA2A-71F0-4C85-9BAE-25B8F2AFADE2}[37]。保留自主呼吸非插管麻醉在VATS中的優勢是明確的，因無需插管，降低了呼吸道黏膜損傷、支氣管痙攣和咽喉痛等危害的發生率。術中保留自主呼吸，避免了VILI的發生。因無需使用肌松劑，避免了肌肉松弛劑引起的過敏反應和殘留反應，維持了神經肌肉生理功能。早期的研究顯示ADDINNE.Ref.{A5BD6855-E0E6-46F0-8458-F83C82E4D84B}[28]，保留自主呼吸非插管麻醉組較插管組在麻醉滿意度、術后護理及住院天數方面具有優勢，非插管組術后進食時間、抗生素應用時間縮短，炎癥因子水平降低ADDINNE.Ref.{D9A7A097-2E49-4B73-91B6-090FEB68FA3D}[34]。在一項治療惡性胸腔積液的病例對照研究中顯示ADDINNE.Ref.{E6A23078-9530-4FB7-A5E7-06F142D0D5FA}[38]，保留自主呼吸非插管麻醉較插管組可以明顯改善患者早期生活質量，以及更少的住院天數和住院費用。多位學者進行Meta分析證實ADDINNE.Ref.{DC2AE594-4606-47FD-83B8-E0612EFA6D65}[39,40]，保留自主呼吸非插管VATS的患者術后住院時間更短，住院費用更少及術后并發癥發生率更低，在保留自主呼吸非插管麻醉VATS的現有研究中尚未觀察到患者在圍術期死亡的病例。機遇和挑戰共存，在保留自主呼吸非插管麻醉VATS中，依然存在一些問題，包括低氧血癥、高碳酸血癥、縱膈擺動及術中嗆咳等問題。在保留自主呼吸非插管胸腔鏡手術中，術中低氧血癥通常發生在手術側肺完全塌陷后。一方面原因是打開患側胸腔后，手術側肺完全塌陷，通氣血流比例失調，肺內分流增加，從而影響術中氧合；另一方面是術中輔助靜脈鎮靜鎮痛藥物對呼吸的抑制作用，尤其是瑞芬太尼和丙泊酚ADDINNE.Ref.{399AD699-17EB-44B8-8437-97322A18DE9F}[41]。在一項大樣本的臨床觀察中ADDINNE.Ref.{3BD96204-040C-40A9-A63A-9688B0A16FB7}[42]，446例肺或胸膜疾病患者接受保留自主呼吸非插管胸腔鏡手術治療，通過胸段硬膜外阻滯或肋間神經阻滯實現區域麻醉，術中使用丙泊酚持續輸注進行鎮靜，觀察到有2例患者出現持續性低氧血癥。大多數保留自主呼吸非插管麻醉下接受胸腔鏡手術的患者，SpO2可以維持在相對較高的水平。當SpO2低于90%時，可調整吸氧濃度或者采用人工輔助通氣進行改善。在保留自主呼吸非插管麻醉胸腔鏡手術中由于肺換氣不足及CO2部分重吸收，常導致CO2潴留，進而逐漸發展為高碳酸血癥，這種變化是短暫的，在手術結束以后短時間內可以很快恢復。研究顯示，機體可以耐受一定程度的高碳酸血癥并且適當的高碳酸血癥可以有效抑制單肺通氣后的炎癥反應ADDINNE.Ref.{A907042B-F4F4-415D-9777-90F0547F838A}[43]。在大多數臨床試驗中ADDINNE.Ref.{4C0CBA60-9969-4B1D-AE6C-31F460A1BFF9}[44]，觀察到在保留自主呼吸非插管麻醉VATS中，術中PaCO2較術前明顯升高，且隨著雙肺通氣恢復，PaCO2逐漸降低至術前水平。輕到中度的高碳酸血癥可以通過刺激呼吸動力進而增加呼吸頻率，而靜脈麻醉藥的使用，如阿片類藥物或鎮靜劑，可能會惡化通氣，CO2進一步潴留，甚至危及氧合。在保留自主呼吸非插管麻醉VATS中，由于術側胸膜腔與大氣壓相通，而對側肺胸膜腔壓力和肺內壓處于增高或降低的不斷交替變化中，這種壓力差使得縱膈隨呼吸相的變動來回擺動，在吸氣時縱膈移向對側，呼氣時縱膈移向術側，稱為“縱膈擺動”，明顯的縱膈擺動可能導致血流動力學波動及影響手術操作。既往研究推薦，在保留自主呼吸非插管麻醉VATS中，自主呼吸理想潮氣量為3-4ml/kg，呼吸頻率為20-25次/分ADDINNE.Ref.{FC9A22FB-4EF2-4D45-87D8-CC890C3EB3CB}[45]，術中在維持BIS值在40-60的情況下，可以適當調節瑞芬太尼和丙泊酚的輸注速率來改變自主呼吸的潮氣量和呼吸頻率，多可減輕縱膈擺動ADDINNE.Ref.{8C72D447-6806-4B7A-9C45-AB2A5CB17D29}[46]。咳嗽受體主要分布于支氣管粘膜后壁、氣管及咽部，經迷走神經傳入延髓，觸發咳嗽反射，術中一旦出現劇烈咳嗽，將影響手術進程。有文獻顯示ADDINNE.Ref.{2D41BB62-A9FE-