門診部病歷書寫規(guī)范理論考試題一、單選題(每題2分，共60分)1、主治醫(yī)師首次查房應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容不包括（）。A.查房醫(yī)師姓名B、技術(shù)職務(wù)(正確答案)C、補(bǔ)充的病史和體征D診療計(jì)劃2、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（）內(nèi)完成.A、10分鐘B、24小時(shí)C、48小時(shí)(正確答案)D、30分鐘3、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指（）對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。A、手術(shù)醫(yī)師B、麻醉醫(yī)師C、器械護(hù)士D、巡回護(hù)士(正確答案)4、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）A、術(shù)后6小時(shí)B、術(shù)后8小時(shí)C、術(shù)后10分鐘D、術(shù)后即(正確答案)5、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容主要包括（）A、輸血指征B、擬輸成份C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果D、以上都是(正確答案)6、問(wèn)診正確的是（）A您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C解大便有里急后重嗎D.你覺(jué)得主要是哪里不適(正確答案)7、入院記錄的書寫形試不包括（）A.再次或多次入院記錄B.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄C.死亡病例討論記錄(正確答案)D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄8、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項(xiàng)不正確（）A提示疾病主要屬何系統(tǒng)B提示疾病的急性或慢性C指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后(正確答案)9、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是（）A.主訴B.現(xiàn)病史(正確答案)C.既往史D.個(gè)人史10、現(xiàn)病史內(nèi)容不包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.性別、年齡、職業(yè)(正確答案)D.與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果11、惠者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A.現(xiàn)病史B.既往史C.個(gè)人史(正確答案)D.家族史12、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（）A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后B、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后C、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前(正確答案)D、本科疾病在前，他科疾病在后13、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)D.每天均應(yīng)記錄一次(正確答案)14、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）A.家族史B.現(xiàn)病史C.既往史(正確答案)D.個(gè)人史15、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（）A傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史(正確答案)D.輸血史16、病歷書寫不正確的是（）A.入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫(正確答案)17、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫(正確答案)B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人的病程需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中18、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（）A.一級(jí)護(hù)理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.以上都是(正確答案)19、日常病程記錄是指對(duì)惠者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（）醫(yī)師書寫。A.經(jīng)治醫(yī)師B.實(shí)習(xí)醫(yī)師C.試用期醫(yī)師D.以上均可(正確答案)20、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3(正確答案)D、521、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48(正確答案)C.36D.7222、首頁(yè)手術(shù)操作填寫時(shí)，下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍:（）A.手術(shù)者B.第一助手C.巡回護(hù)士(正確答案)D.麻醉醫(yī)師23、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月(正確答案)B.兩月一次C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)24、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.小時(shí)B.分鐘(正確答案)C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻25、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（）內(nèi)書寫。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.即刻(正確答案)26、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24(正確答案)B.48C.72D.10分鐘27、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成A.轉(zhuǎn)入前B.24小時(shí)(正確答案)C.48小時(shí)D.72小時(shí)28、下列哪些內(nèi)容無(wú)需另立專頁(yè)書寫（）A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié)(正確答案)29、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄(正確答案)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名30、下列娜些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（）A.胃大部切除B.胃嘉手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.以上都對(duì)(正確答案)二、多選題(每題2分，共20分)1、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況(正確答案)B.伴隨癥狀(正確答案)C.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果(正確答案)D.與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果(正確答案)2、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A疾病的診斷(正確答案)B.疾病的治療(正確答案)C.死亡原因(正確答案)D.死亡診斷(正確答案)3、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）A.住院病歷號(hào)(正確答案)B.診斷(正確答案)C.輸血指征(正確答案)D.輸血前有關(guān)檢查(正確答案)4、門診病歷包含（）A.病歷首頁(yè)(正確答案)B.病歷記錄(正確答案)C.檢查單(正確答案)D.檢查報(bào)告單(正確答案)5、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級(jí)護(hù)理的病人(正確答案)B.危重病人(正確答案)C.病情可能變化的病人(正確答案)D.當(dāng)天術(shù)后的病人(正確答案)6、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況(正確答案)B.伴隨癥狀(正確答案)C.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果(正確答案)D.與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果(正確答案)7、住院志的書寫形式包括（）A.入院記錄(正確答案)B.再次或多次入院記錄(正確答案)C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄(正確答案)D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄(正確答案)8、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）A.名稱(正確答案)B型號(hào)(正確答案)C.使用數(shù)量(正確答案)D廠家(正確答案)9、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A疾病的診斷(正確答案)B.疾病的治療(正確答案)C.死亡原因(正確答案)D.死亡診斷(正確答案)10、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）A.住院病歷號(hào)(正確答案)B.診斷(正確答案)C.輸血(正確答案)D.輸血前有關(guān)檢查(正確答案)三、判斷題(每題2分，共20分)1、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書號(hào)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。對(duì)錯(cuò)(正確答案)2、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。對(duì)(正確答案)錯(cuò)3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格試。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。對(duì)(正確答案)錯(cuò)4、單位體積空氣中，實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比叫絕對(duì)濕度對(duì)錯(cuò)(正確答案)5、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)10個(gè)字。對(duì)錯(cuò)(正確答案)6、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。對(duì)(正確答案)錯(cuò)7、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加””以示區(qū)別對(duì)錯(cuò)(正確答案)8、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書