醫院缺陷管理辦法第一章總則第一條為了進一步加強醫院管理和職業道德建設，規范職工和組織行為，提高醫療、科研、教學、管理質量，根據國家、省、市衛生健康委和醫院管理的相關要求，結合實際，充分利用教育培訓、經濟處罰等手段，對各部門、科室和個人的工作進行缺陷管理，保障各項制度的執行，使醫院各項工作的運行更加規范和高效，特制定本管理辦法。第二條缺陷管理是醫院問責的形式之一，是院內各職能部門履行職能監管主體責任的形式和手段，與誡勉談話、組織處理、紀律處分按照各自規定分別處理、并行處罰。凡違反醫院在醫療、科研、教學、管理工作中的相關規定，出現不良事件，造成不良影響或經濟損失，經調查核實，責任明確的事件，認定為缺陷事件，按發生的領域，分為綜合、醫療、科研教學管理缺陷。第三條本管理辦法對全院職工和部門、科室產生管理效力。職工是指在人力資源部建檔，與醫院及下屬公司具有人事關系或勞動合同關系的人員；部門、科室是指醫院設置的具有組織代碼和干部任命的機構。進入各部門和科室見習、實習、進修生不納入本缺陷管理范疇。第四條成立綜合、醫療兩個缺陷管理小組，具體人員由院長辦公會研究決定：（一） 綜合缺陷管理小組，負責行政后勤職能部門和個人以及臨床醫技科室和個人發生的綜合管理類性質的缺陷處理相關事宜，辦公室設在行政辦公室。（二） 醫療缺陷管理小組，負責臨床、醫技科室及個人醫療工作缺陷處理相關事宜，辦公室設在醫務科，具體獎懲辦法由醫務科制定。第二章綜合管理缺陷第一條按綜合管理缺陷事件造成的影響、后果和經濟損失的不同程度，將缺陷分為三級。三級缺陷：通報批評，對當事人處500元經濟處罰。二級缺陷：要求當事人進行相關的學習培訓（政治思想、醫院制度、工作技能）,通報批評，處1000元經濟處罰。一級缺陷：要求當事人進行相關的學習培訓（政治思想、醫院制度、工作技能）,通報批評，處2000元經濟處罰。一年內發生三次三級缺陷（從第一次缺陷發生開始計算），按二級缺陷處理。員工發生一級缺陷，所在部門、科室主管領導負有領導責任的，記三級缺陷一次。第二條職能部門、科室發生綜合缺陷管理事件，如缺陷事件有明確責任主體，應由責任主體承擔責任；如主要負責人有管理教育責任，應承擔管理教育責任；如管理團隊出現缺陷事件，原則上應由職能、科室主要負責人承擔責任。第三條如有本管理辦法未規定的缺陷事件發生，應參照相關管理辦法和規章制度，由綜合缺陷管理委員會討論決定，并形成案例，類似事件發生后，參照案例執行。第四條因綜合缺陷事件造成醫院經濟損失的，除按本管理辦法處理外，還應按照有關規定給予相應的經濟賠償；違反國家相關法律法規的，依法依規處理；違反醫院和上級有關部門相關規定的，按規定進行處理問責。第五條綜合管理缺陷事件的處理程序（一）各職能部門、科室應將管轄范圍內發生的綜合管理缺陷事件及時上報給綜合缺陷管理委員會，原則上要求缺陷事件發生后十五日內上報。（二） 綜合缺陷管理委員會按照本管理辦法對收集到的缺陷事件進行討論處理。綜合缺陷管理委員會召開會議，參會委員人數達到委員總數的2/3方可召開，決議應有參會委員人數的2/3同意才能生效。綜合缺陷管理委員會調查討論認定為三級缺陷的，報紀檢監察室備案后執行；綜合缺陷管理委員會調查討論認定為二級缺陷的，報紀檢監察室備案后執行；綜合缺陷管理委員會調查認定為一級缺陷或部分影響較大的二級缺陷的，將處理建議報院紀委討論形成意見后，報院黨委會議審議通過后執行。（三） 部門、科室或個人如對缺陷處理意見持有異議，可以自接到缺陷處理決定書之日起15個工作日內，向院紀委提出書面申訴。院紀委接到書面申訴后，應該在30個工作日內作出申訴處理決定。申訴處理決定應當以書面形式告知申訴人及其所在部門/科室。（四）在特殊情況下（如突發事件、上級要求限期處理或不立即處理將導致醫院遭受重大損失等），院長和書記有權依據本管理辦法對出現缺陷事件的部門、科室或職工進行直接處理，事后將處理結果通報綜合缺陷管理委員會并完善相關手續。第三章綜合管理缺陷分類定級第一條發生下列情況的部門、科室或個人屬于一級綜合管理缺陷：（一）不執行或不按規定執行醫院、部門/科室有關決議、決定，落實相關精神和工作部署等，不按醫院規章制度辦事，造成嚴重不良影響、后果或重大經濟損失。（二）因工作失誤或因干部不團結、不溝通、工作不到位等原因，影響事業發展，造成嚴重不良影響。（三）對缺陷事件瞞報、謊報，造成嚴重不良影響或后果。（四）未經醫院批準，未辦理有關手續，以醫院或部門/科室名義從事對外管理、培訓等工作。（五）在各類購銷活動和管理活動中，違反《加強醫療衛生行風建設“九不準”》的規定，違規收取或索要各種費用、物品或謀取其他不正當利益。（六）違反外事紀律或保密紀律，造成嚴重不良影響或嚴重后果。（七）因管理不善或行為不當等原因，造成公共財物損壞、遺失、被盜、引發火警或火災等，造成不良影響或經濟損失。（八）違反財務管理相關制度，以假發票、假收據獲取不正當利益；私自截留醫院或部門/科室收入、私設“小金庫”、擅自收費或私自收取現金等。（九）未經醫院批準，未辦理有關手續，擅自開展對外合作、擅自簽訂合同/協議等文書。（十）未按醫院規定流程辦理，違規接受各類捐贈或試用；或擅自接受社會資助舉辦學術會議、參加國內外學術活動等。（十一）違反醫院規定擅自將醫院數據、成果分享或售賣給外單位。（十二）違反人事管理相關規定，私自聘任工作人員導致非法用工事實成立，擅自進行跨科室、跨部門調動。（十三）各類人員無故曠工1天。（十四）未按照檔案管理制度要求按時將資料文件歸檔，造成嚴重不良影響或后果。（十五）其他造成嚴重不良影響、不良后果的綜合管理類缺陷。第二條發生下列情況的部門、科室或個人屬于二級綜合管理缺陷：（一）不按規定執行醫院有關決議、決定，落實相關精神和工作部署等。（二）對缺陷事件瞞報、謊報、遲報。（三）原則上各部門各科室每兩周應召開一次科務會議，并做好會議記錄。不按規定召開科務會等相關會議，干部或員工無故不參加相關工作會議，造成不良影響或較嚴重后果。（四）未按相關規定關心生活困難、生病住院、去世的在職和離退休職工，未及時處理負面事件而造成不良影響或較嚴重后果。（五）違反人事管理相關規定，造成不良影響或較嚴重后果。（六）各類人員無故曠工半天，或無故遲到、早退累計三次以上。（七）對醫院要求上報或下傳的有關信息或文書檔案，瞞報、謊報、漏報或延報，造成不良影響或較嚴重后果。（八）違反外事紀律或保密紀律，造成不良影響或較嚴重后果。（九）值班人員擅離職守，出現缺崗、脫崗等情況。（十）違反移動通信工具使用規定，致使通訊、信息不暢，造成不良影響或嚴重后果。檔案。（十一）職工違反相關治安管理規定，在院內發生吵架、打架斗毆等事件，造成不良影響或嚴重后果。（十二）工作人員服務態度差或辦事過程中故意阻撓、推諉、拖延等，被投訴,調查核實，造成嚴重不良影響的。（十三）未按照檔案管理制度要求按時將資料文件歸檔；雖按時歸檔，但存在瞞報或明顯遺漏報送歸檔資料的情形。（十四）其他造成較嚴重的不良影響、不良后果的綜合管理類缺陷。第三條發生下列情況的部門、科室或個人屬于三級缺陷（一）未按規定時間上報缺陷事件，未按要求及時上報或下傳相關信息或文書檔案。（二）干部或