健康資料的類型與來源內容健康資料的類型健康資料的來源學習目標13知識目標：掌握健康資料的類型，了解健康資料的來源。情感目標：培養嚴謹的職業素養2能力目標：能對健康資料進行分類案例情景

李女士，26歲。頭痛、胸痛1天。患者于1天前淋雨受涼后，出現頭痛、右側胸痛，呼吸時加重，伴頭暈，四肢無力。檢查結果示：T39.8℃,P120次/分,R22次/分，BP100/60mmHg，神志清，口唇發紺。血常規WBC14×109/L,X線示右肺片狀均勻模糊陰影。情景分析：以上健康資料中哪些是主觀資料？哪些是客觀資料？概述

健康資料是指反映被評估者軀體健康狀況、心理狀況、社會狀況的各種資料。健康資料不僅是護理評估和形成護理診斷的基礎，而且還為制訂和實施護理計劃及評價提供依據。健康資料不僅包括病人的身體健康狀況，還包括心理、社會健康狀況。既有主觀資料，也有客觀資料。一、健康資料的類型

健康評估所采集的健康資料可以是病人或相關人員的主觀描述，也可以是身體評估、診斷性檢查的結果等。一、健康資料的類型

健康資料涉及各個方面，內容龐雜，健康資料可按健康資料獲得的方法與來源，或按健康資料涉及的時間進行分類。一、健康資料的類型按資料獲得的方法與來源分類主觀資料客觀資料（一）主觀資料與客觀資料1.主觀資料是評估者通過詢問被評估者或知情者獲得的被評估者身心兩方面的主觀感覺或自身體驗、對社會關系的感受等。其中被評估者患病后對機體生理功能異常的主觀感受或自身體驗，如腹痛、頭暈、皮膚瘙癢等，稱為癥狀。（一）主觀資料與客觀資料

被評估者的癥狀是主觀資料的重要組成部分，也是形成護理診斷的重要依據。主觀資料還可為收集客觀資料提供重要的線索。（一）主觀資料與客觀資料2.客觀資料是評估者通過對被評估者體格檢查（身體評估）、查閱診斷性檢查結果等獲得的被評估者的健康資料。（一）主觀資料與客觀資料

通過體格檢查獲得的患者患病后機體的體表形態或內部結構的改變，如高血壓、心臟雜音、黃疸、肝大等，稱為體征。客觀資料可證實或補充所獲得的主觀資料，也是形成護理診斷的重要依據。黃疸（一）主觀資料與客觀資料健康評估過程中，主觀資料與客觀資料相互支持，主觀資料可以指導客觀資料的采集，而客觀資料則可進一步證實或補充所獲得的主觀資料。

對于完整、全面的健康評估來說，主觀資料和客觀資料同等重要，因為兩者都是產生護理診斷依據的重要來源。一、健康資料的類型按資料涉及的時間分類目前資料既往資料（二）目前資料與既往資料被評估者此次患病之前發生的有關健康問題的資料，包括既往史、過敏史等。2.既往資料被評估者目前健康狀況的資料，包括病人的主訴、現病史等。1.目前資料二、健康資料的來源主要來源來自被評估者，除嬰幼兒、意識障礙或精神異常者外，以被評估者提供給的資料最可靠。次要來源包括知情人、事件目擊者、其他衛生保健人員、目前或以往的健康記錄。資料的來源情景分析

主觀資料頭痛、胸痛1天。1天前淋雨受涼后，出現頭痛、右側胸痛，呼吸時加重，伴頭暈，四肢無力。

客觀資料T39.8℃,P120次/分,R22次/分，BP100/60mmHg，神志清，口唇發紺。血常規WBC14×109/L,X線示右肺片狀均勻模糊陰影。

課堂小結2024/10/8健康資料的內容內容健康史身體評估結果診斷性檢查結果學習目標13掌握身體評估的概念了解診斷性檢查的內容2熟悉健康資料的內容案例情景

李女士，26歲。頭痛、胸痛1天。患者于1天前淋雨受涼后，出現頭痛、右側胸痛，呼吸時加重，伴頭暈，四肢無力。檢查結果示：T39.8℃,P120次/分,R22次/分，BP100/60mmHg，神志清，口唇發紺。血常規WBC14×109/L,X線示右肺片狀均勻模糊陰影。情景分析：以上健康資料包括哪些內容？概述

健康資料是指反映被評估者軀體健康狀況、心理狀況、社會狀況的各種資料。健康資料不僅是護理評估和形成護理診斷的基礎，而且還為制訂和實施護理計劃及評價提供依據。健康資料內容包括健康史、身體評估結果、診斷性檢查結果。一、健康史

健康史是關于病人目前及既往的健康狀況、影響健康狀況的相關因素，以及對自身健康狀況的認識與反應等主觀和客觀資料。與醫療病史不同的是，護士更關注病人對其健康狀況以及因病所致生活方式改變等的反應。二、身體評估結果

身體評估是指護士通過自己的感官或借助聽診器、血壓計等簡單檢查工具，對病人進行細致觀察和系統評估，尋找機體正常或異常征象的評估方法。身體評估具有很強的技能型，包括一般狀態評估、頭頸部評估、胸部評估、腹部評估等內容。三、診斷性檢查結果

診斷性檢查包括實驗室檢查、心電圖檢查、影像學檢查、肺功能檢查等。三、診斷性檢查結果診斷性檢查結果對健康評估提供很大的幫助，為建立準確的護理診斷提供重要的依據，有時還能對器官的功能做出判斷。有些診斷性檢查也可以成為有效的治療手段。三、診斷性檢查結果

要詳細記錄所做各項診斷性檢查，尤其是與疾病密切相關的檢查。如為外院檢查，應注明檢查時間及“院外”字樣。如系入院前所做的檢查，應注明檢查地點及日期。如果未做門診檢查，可記錄為“缺如”。情景分析健康史李女士，26歲。頭痛、胸痛1天。患者1天前淋雨受涼后，出現頭痛、右側胸痛，呼吸時加重，伴頭